完善城乡医疗救助体系实施方案(最新)

完善城乡医疗救助体系实施方案为解决城乡困难群众的医疗保障问题，根据省政府办公厅《转发省医改办等部门关于完善城乡居民医疗救助体系实施意见的通知》（X 政办〔X〕10号），省财政厅、省医保办《关于印发〈X省城乡医疗救助基金管理暂行办法〉的通知》（X财社〔X〕20号），省医保办、省民政厅《关于进一步做好医疗救助有关工作的通知》（X医保办〔X〕96号）等文件精神，现就完善我市城乡医疗救助体系、全面开展重特大疾病医疗救助工作提出以下实施办法：一、总体要求（一）指导思想以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，进一步完善多层次的城乡医疗救助体系，建立管理科学、标准合理、程序简便、操作规范的城乡医疗救助制度，加强医疗救助政策与基本医保政策的衔接，统筹集中各类医疗救助资金，加大医疗救助力度，切实解决城乡困难群众因病致贫、因病返贫问题。

（二）基本原则收支平衡、托住底线、保障基本。

救助水平与经济社会发展水平相适应，按照救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保其获得必需的基本医疗卫生服务。

统筹衔接、形成合力。

加强城乡医疗救助与城乡居民基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。

二、救助对象我市医疗救助对象为具有当地户籍、符合救助条件的城乡居民，分为四类：第一类：特困供养人员（农村五保供养对象、城市“三无”人员）、孤儿。

第二类：低保对象、建档立卡贫困人口、重点优抚对象（含革命“五老”人员）、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人。

计划生育特殊家庭成员指独生子女死亡或伤、病残（依法鉴定为三级以上伤病残）后未再生育或收养子女家庭的夫妻。

重度残疾人指持有第二代中华人民共和国残疾人证，参与社会生活和自理困难的肢体、智力、精神、视力、语言、听力残疾，残疾等级为二级以上（含二级）的人员。

第三类：低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者。

低收入家庭是指家庭月人均收入在当地城乡最低生活保障标准两倍以内（含两倍）、未享受城乡低保待遇的家庭。

重病患者的认定按照当地城乡居民基本医疗保险确定的重大疾病医疗保障范围执行。

第四类：因病致贫家庭重病患者。

指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭。

三、救助方式和标准医疗救助以资助救助对象参保、特殊门诊救助、住院救助为主。

根据医疗救助基金筹集和使用情况同时兼顾一次性定额救助、重特大疾病救助，努力构建多层次的救助模式。

（一）资助参保对第一、二类救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费给予全额资助，保障其获得基本医疗保障服务。

（二）医疗救助1．特殊门诊救助。

对第一、二类救助对象因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗、导致自负费用较高的给予医疗救助，救助比例为基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用的60%。

特殊病种及治疗项目范围按照城乡基本医疗保险的有关规定确定。

2．住院救助。

第一、二类救助对象在城乡基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，经基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后个人负担的合规医疗费用，在年度救助限额内，第一类救助对象按100%、第二类救助对象按70%的比例给予救助。

特殊门诊救助和住院救助个人年度救助合计限额15000元。

（三）一次性定额救助第三类救助对象年度内因病住院发生的医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后，未享受医疗救助人员，个人自付15000元以上，仍有困难的，可向当地医保管理部申请一年一次性X元以内的定额救助。

（四）重特大疾病救助对患重特大疾病的医疗救助对象，在年度内享受城乡居民基本医疗保险、大病保险报销和上述医疗救助及其他社会救助后，剩余个人负担的医疗费用先由其个人支付，对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的，可向当地医保管理部申请3000元/年以内的重特大疾病医疗救助。

四、医疗救助服务各级有关部门要加强医疗救助与城乡居民基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、商业保险等的衔接，进一步提升城乡居民医疗救助管理和服务水平，规范资金管理，提高资金效益，确保资金安全。

医保、民政、卫计、残联、扶贫办、保监等部门要加强协作配合，建立统一的医药、医疗、医保“三医联动”医疗保障信息服务平台，实现统一参保权益记录、统一目录编码、统一就医和结算接口标准、统一疾病编码和定点服务机构编码管理，实现医疗救助“一站式”即时结算服务。

（一）住院和特殊门诊救助程序第一、二类救助对象持社保卡到定点医疗机构就诊，实行“一站式”即时结算服务，救助对象只需支付自付部分。

对未得到“一站式”即时结算服务（含异地就医）的第一、二类救助对象，在城乡基本医疗保险定点医疗机构就医并结算后，应持社保卡、身份证、本人（或监护人）银行账号、低保证（或五保证、优抚证、二代残疾证）及医疗费用收据（即发票）、医疗费用清单、医保结算单等材料到救助身份认定所在地医保管理部按规定给予救助，办理时限截止到下一年度的3月31日，逾期不再受理。

（二）申请一次性定额救助、重特大疾病救助程序特困供养人员、孤儿、建档立卡贫困人口、低保对象申请重特大疾病救助，应如实填写《X市城乡居民医疗救助申请表》（以下简称《申请表》），由当在地医保管理部直接予以审核并发放救助金。

一次性定额救助申请对象、重特大疾病救助其他申请对象（含因病致贫家庭重病患者），应持当年度患病住院治疗的医疗费用发票、医疗费用清单、医保结算单等及社保卡、身份证、本人（或监护人）银行账号等，向所在地医保管理部提出申请，如实填写《申请表》，并签署《救助申请家庭经济状况查询授权书》（简称《授权书》）。

所在地医保管理部受理申请后，将《申请表》转到申请人户籍（居住）所在地的乡镇（街道），由乡镇（街道）在15个工作日内完成入户调查、公示、签署审核意见后，报送所在地医保管理部；同时将申请对象名单及其《授权书》转到所在地民政局，委托核对申请对象家庭经济状况，所在地民政局在2个月内将核对结果提交回当地医保管理部。

所在地医保管理部收到乡镇（街道）签署审核意见的《申请表》和民政局的核对结果后，在7个工作日内按照有关规定予以审核，对符合救助条件的对象发放救助金，对不符合条件的申请对象及时告知。

（三）医疗救助定点医疗机构城乡基本医疗保险定点医疗机构作为城乡医疗救助定点医疗机构，参照当地城乡基本医疗保险规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录为城乡医疗救助对象提供医疗服务。

定点医疗机构要完善并落实各项诊疗规范和管理制度，提高服务质量，合理检查、合理用药、合理收费，对不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务所发生的医疗费，城乡医疗救助基金不予结算。

对确需到上级定点医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。

五、基金筹集和管理（一）基金筹集各县（市、区）应多渠道筹集城乡医疗救助基金，主要来源于各级财政预算资金、彩票公益金、社会捐赠资金、救助基金利息收入以及其他资金。

我市城乡医疗救助基金按照省定标准（X年为每人每年400元）筹集，并按现行财政分担比例列入各级财政预算。

各县（市、区）医保管理部根据当地城乡医疗救助对象人数和基金筹集标准、分担比例，编制年度城乡医疗救助资金预算报送市医管中心，由市医管中心报市财政局审核安排。

（二）基金管理和使用城乡医疗救助基金全部用于救助对象的医疗救助，严禁截留、挤占、挪用，不得从中提取管理费或列支其他任何费用。

年度医疗救助基金有结余的，应全部结转下年度使用。

对因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象，其个人负担的合规医疗费用，可直接给予救助。

城乡医疗救助基金实行市级统筹和财政专户管理。

市财政在现有的社保基金财政专户中分设“城乡医疗救助基金专账”，用于办理基金的筹集、核拨、支付等业务。

县级不再保留城乡医疗救助基金财政专户。

城乡医疗救助基金收入纳入市财政专户。

市医管中心和各县（市、区）医保管理部各设立一个支出户。

基金支付由市财政专户拨付到市医管中心支出户，由市医管中心或各县（市、区）医保管理部与定点医疗机构或医疗救助对象结算。

各县（市、区）应对纳入市级统筹管理前的基金收、支、结余及债权、债务等情况进行审计确认。

市级统筹前形成的债务和基金缺口，由各县（市、区）财政承担;基金结余统一上缴至市财政专户。

省级对县（市、区）的城乡医疗救助财政补助资金下达至市级，统一拨入市财政专户。

县级财政配套补助资金由市财政先行代垫，年终通过上下级结算方式上解市财政。

市财政应及时将本级和县级财政配套补助资金拨入市财政专户。

（三）监督检查加强医疗救助政策、资金、对象等信息公开，建立健全监督检查机制，市医保局、财政局要定期对城乡医疗救助基金使用情况进行监督检查，并自觉接受审计、监察等部门以及群众和社会的监督，做到政策公开、资金公开、保障对象公开。

发现虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的单位和个人，按照有关法律法规严肃处理。

对故意编造虚假信息，骗取医疗救助资金的，除责令立即纠正、追回、停拨上级补助资金外，还应按规定追究有关单位和人员的责任。

对骗取医疗救助资金的相关单位和个人，涉嫌犯罪的，依法移送有关机关处理。

条件成熟时，对骗取医疗救助资金的相关单位和个人，在社会信用体系中予以记录。

六、组织实施各级人民政府要加强组织领导，落实管理责任，加大资金投入，加强医疗救助经办机构和能力建设，强化督促检查；各有关部门要切实履行职能，强化协调配合，加强政策衔接，确保工作实效。

（一）医保部门负责做好参加城乡居民基本医疗保险救助对象的医疗救助费用“一站式”即时结算服务，编制做好年度医疗救助资金预决算和做好医疗救助的具体经办工作。

（二）各县（市、区）民政局负责特困供养人员、孤儿、低保对象、重点优抚对象（含革命“五老”人员）的认定，及时录入市医疗救助系统；协助做好一次性定额救助申请对象、重特大疾病救助申请对象家庭经济状况核对工作，将名单和家庭经济状况核对结果按时提供给当地医保管理部。

（三）市级和各县（市、区）财政局负责医疗救助资金的筹集，年度医疗救助资金预算审核、拨付，并提供工作经费保障。

（四）各县（市、区）卫计局加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为，督促落实医疗优惠政策，并将计划生育特殊家庭成员相关信息及时录入市医疗救助系统。

（五）各县（市、区）农业扶贫部门负责建档立卡贫困人口的认定，并将相关信息及时录入市医疗救助系统。

（六）各县（市、区）残疾人联合会负责重度残疾人的认定，并将相关信息及时录入市医疗救助系统。

（七）市审计局负责对医疗救助资金的筹集和使用情况进行监督。

（八）市监察委员会依纪、依法对参与城乡医疗救助的国家机关、事业单位及工作人员实施监察，并依纪依法调查处理违纪违法行为。