养老院社会工作探访记录表

探访记录表

探访日期：年月日（星期）探访社工：

老人基本信息

姓名性别□男□女年龄民族

养护楼房间护理级别入住时间

文化程度婚姻状况老人类型□社会老人□政府购买曾经职业经济来源□农村/城镇职工养老金□家庭供养□其他家庭住址省市县（区）乡（镇/街道）村（社区）

社会关系（配偶、子女、其他亲属）

姓名关系年龄文化

程度

职业单位/现住地联系电话备注

老人的表达性需求

1、日常照顾类

□定期探访□出院陪诊、协助到医院拿药□陪同出院/代办购置其他物品

□其他生活照护

2、资源连接类

□社保自助认证（老来网/地区社保系统）□租借（轮椅/助行器）

申办事项：

□协助申请长期护理险□协助申请残疾证/康复训练□协助申请低保/临时救助□协助申请五保托养□法律咨询服务

□义诊（免费体检、中医按摩、其他）

3、闲暇发展/社交类

□兴趣小组（书法、手工、唱歌、保健操、电脑、绿植、其他）□健康讲座类/健康管理

□团康活动（生日会、茶话会、出游活动）□其他兴趣爱好

4、处理家庭压力/情绪疏导类

□情绪疏导（焦虑、轻度抑郁）□协调与丈夫/妻子的沟通

□协调与子女的沟通矛盾□协调与儿媳妇/女婿的沟通

□协调与隔代子女的沟通□协调与室友/其他入住老人的沟通

□协调与护理服务人员的沟通

5、其他

6、对现在生活的满意程度？

（1）满意：

（2）不满意：

7、生活的最大问题：