医院临床急需药品请购申请单(优.选)

医院药品临时采购申请单

□医保可报销的同类药品
□通过一致性评价的高性价比药品
□临床研究等科研用药（附相关材料、经科研科审批同意）
用药信息
患者姓名：住院号/门诊病历号：
临床诊断：
药品用法用量：用药疗程：
申请科室
审核意见
科主任签名:日期：
药学部
审核意见
□基药□医保科主任签名:日期：
医务科
审核意见
科主任签名 : 日期：
分管院长
审核意见
签名:日期：
说明：
1、临时采购药品的使用需要告知患者知情同意。
2、临时采购药品仅限于申请科室指定患者使用，不得作为全院通用药品使用。
3、申请科室有责任保证药品用完，不能造成医院和患者的损失，如发生医疗纠纷由科主任负责。
4、申请科室主任要对资料的真实性负责，并保证所申请药品与本科人员没有任何经济利益关系。
5、需要长期使用的药品必须要经过药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后才可以采购。
xxxx医院
药事管理与药物治疗学委员会
XXXX医院
药品临时采购申请单
申请日期：年月日
申请科室
申请医生
药品通用名
商品名
药品剂型
药品规格
生产厂家
申请数量
（单位）
（申请数量为一个疗程治疗量）
申请理由
□突发公共卫生事件急需药品
□临床治疗必需，医院目录无同类或作用类似品种（附相应循证医学材料）
□患者既往治疗必需的自用药品（附相关用药证明材料）

临床急需药物申请表

临床急需药物申请表第一篇：临床急需药物申请表临床急需药物申请表（药库联）申请日期：2013年月日患者姓名：性别：年龄：住院号：临床诊断：申请药品名称：剂型：药品规格：申请数量：申请理由：□抢救急需□突发性疾病急需□外院专家会诊急需详情说明：申请科室:申请人签字：科主任签字:药事会主任签字：注：1、药库联与药房联必须全部填写完全，药房按患者姓名发药。

2、申请药品不得标注生产厂家，采购人员只根据药品通用名、剂型、规格采购药品。

3、申请人及申请科室对申请药品使用负责。

临床急需药物申请表（药房联）申请日期：2013年月日患者姓名：住院号：药品名称：剂型：药品规格：申请数量：申请科室:申请人签字：第二篇：临床常用药物全面总结临床常用药物总结循环、血液系统：1.心率快――(1).中心静脉压(通过锁骨下静脉信道)+尿量。

如为2cm，可用2000ml（！需要防止输注过快，听肺罗音），如中心静脉压过高――喘定 1 支入壶+速尿 1/2-1 支入壶，半小时后测中心静脉压。

2.升血压――(1).多巴胺，20mg/支（2ml），多巴胺6 支+38ml NS 2（3）ml/ 小时 or 9 支＋32ml NS（9-18!）ml/小时/多巴酚丁胺配成 50ml 液体泵入。

标准用法：开始时每分钟按体重 1～5μg/㎏，10 分钟内以每分钟 1～4μg/㎏速度递增，以达到最大疗效。

静注 5 分钟内起效可再加NS 49ml+去甲肾上腺1ml 2ml/h!(2).多巴胺体重*3mg(1ug/min*kg)+NS(共50ml)极量:*公斤体重/小时，2-20ml/小时多巴酚丁胺体重*3mg+NS(共 50ml)2-20ml/小时去甲肾上腺素体重*+NS(共 50ml)2-8ml/小时 3.快速降血压――(1).开搏通（卡托普利）舌下含服/心痛定（硝苯地平）10mg 舌下含服（2－3min 起效，20 分钟达到最高值，服用间隔大于4 小时）(2).压宁定25mg/5ml(1 支)×10, 维持速度为每小时9mg。

肿瘤治疗药品紧急采购申请

肿瘤治疗药品紧急采购申请尊敬的采购部门负责人姓名：您好！我是科室名称的您的姓名，在此郑重地向您提交一份肿瘤治疗药品的紧急采购申请。

肿瘤疾病的治疗刻不容缓，药品的及时供应对于患者的生命健康至关重要。

目前，我们科室接诊的肿瘤患者数量不断增加，现有的肿瘤治疗药品库存已经无法满足临床治疗的需求。

特别是以下几种药品，急需尽快采购补充：一、药品需求情况1、药品名称 1该药品是治疗肿瘤类型 1的关键药物，能够有效地抑制肿瘤细胞的生长和扩散。

近期，我们科室有多位患者的治疗方案中都需要使用该药品，但库存仅剩X盒，预计在未来X天内将会用完。

这些患者的病情较为严重，且处于治疗的关键阶段，如果药品供应中断，将会严重影响治疗效果，甚至可能导致病情恶化。

2、药品名称 2药品名称 2是一种新型的肿瘤靶向治疗药物，对于肿瘤类型 2具有显著的疗效。

由于该药品在临床应用中的良好表现，越来越多的患者选择使用。

然而，目前库存仅为X支，按照当前的使用速度，最多只能维持X天。

有具体患者姓名 1等几位患者已经预约了使用该药品进行下一阶段的治疗，如果不能及时采购到货，将不得不推迟治疗时间，这对患者的康复极为不利。

3、药品名称 3作为一种辅助治疗肿瘤的药物，药品名称 3能够减轻患者在放化疗过程中的副作用，提高患者的生活质量和治疗耐受性。

但库存仅余X 瓶，预计在X天后就会耗尽。

许多正在接受放化疗的患者对该药品的依赖较大，如果断货，他们将承受更多的痛苦，治疗的顺利进行也将受到极大的影响。

二、药品的重要性和紧急性肿瘤治疗是一个复杂而漫长的过程，需要综合运用多种治疗手段和药物。

上述提到的药品在肿瘤治疗中都发挥着不可或缺的作用：1、提高治疗效果这些药品经过临床实践验证，能够有效地控制肿瘤的发展，延长患者的生存期，提高患者的治愈率。

及时使用这些药品，可以为患者争取更多的治疗机会，增加康复的希望。

2、保障治疗连续性肿瘤治疗通常需要按照一定的疗程和方案进行，如果在治疗过程中因为药品短缺而中断，不仅会影响当前的治疗效果，还可能导致肿瘤细胞产生耐药性，使后续的治疗更加困难。

XXX医院药品购买申请表格模板

申请科室：
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
XX规格：
包装规格：
申请目的
药品作用机理：
药品适应症：
其它：
本院是否现有同类药物：是□否□
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。

医院药品临时采购申请单

医院药品临时采购申请单尊敬的XXX医院药品采购部门：我是XXX科室的医务人员XXX，现向贵部门提出我所在科室的临时药品采购申请。

根据科室的临床需求和患者的用药情况，我认为有必要临时采购以下药品：1.药品名称：XXX用途：XXX数量：XXX说明：XXX2.药品名称：XXX用途：XXX数量：XXX说明：XXX3.药品名称：XXX用途：XXX数量：XXX说明：XXX详细说明如下：1.药品名称：XXX用途：该药品用于XXX，对于我所在科室的该类疾病患者有重要的临床意义。

数量：据我们科室统计，目前库存剩余数量已不足满足临床需求，故申请采购XXX数量以保证患者的正常用药。

说明：该药品价格较高，但是目前市场上其他同类型药品的替代品的用药效果不如该药品，因此我们更倾向于继续使用该药品。

2.药品名称：XXX用途：该药品用于XXX，该病在我所在科室中较为常见，且患者数量逐年增加。

数量：由于该药品的使用率逐渐上升，目前库存数量已处于临界状态，无法保证所有患者的用药需求。

因此，我们提出申请，希望采购XXX数量以满足临床需求。

说明：经过多年的临床实践，该药品被证明对该疾病有较好的治疗效果，无明显不良反应。

3.药品名称：XXX用途：该药品用于XXX，是我所在科室日常临床工作的必备药品之一数量：由于该药品是我所在科室的常用药品，库存数量逐渐减少，为了保证患者的用药需求，特此申请采购XXX数量。

说明：该药品价格适中，使用方便，且效果稳定。

以上是我们科室的临时药品采购申请，希望贵部门能审慎考虑我们的需求，并尽快予以审批通过。

为了保证患者的诊疗质量和安全，也请贵部门能尽快采购足够的药品，以供我们科室正常使用。

衷心感谢贵部门的支持与配合！。

医院药品临时采购申请表

汶上县人民医院药品临时采购申请表
申请科室：申请时间：年月日
病人姓名
住院号
（或特殊疾病证号）
药品通用名剂型规格数量
药品通用名剂型规格数量
药品通用名剂型规格数量
药品通用名剂型规格数量
临床诊断：
（申请使用抗菌药物者，必须注明患者微生物送检结果）
主诊医师签名：科主任签名：年月日农合、医保办公室意见：
主任签名：年月日药剂科意见：
主任签名：年月日业务院长意见：
业务院长签名：年月日院长意见：
院长签名：年月日说明：临时采购药品必须办理一次性申请手续。

药品临购申请书范文模板

药品临时采购申请书
尊敬的药品采购部门：
您好！我代表我院向您提交一份药品临时采购申请书，希望能得到您的支持和帮助。

我院是一所综合性医院，每天接诊的患者数量较大，药品需求量也相应较大。

然而，由于近期我国部分地区出现了疫情，导致部分药品的供应链受到了影响，我院的一些必备药品出现了短缺情况。

为了确保患者的正常治疗和医院的正常运营，我们需要临时采购一批必备药品。

此次临时采购的药品包括：XXX注射液、XXX片剂、XXX胶囊等，共计XX盒。

这些
药品均为我院日常临床使用量较大的药品，且在本次疫情中需求量有明显增加。

根据我院的用药需求和市场供应情况，我们预计这批药品能满足我院至少一个月的用药需求。

我们选择此次临时采购的药品供应商为XXX公司，该公司具有多年的合作关系，信誉良好，药品质量有保障。

同时，我们也将对此次采购的药品进行严格的质量把控，确保患者用药安全。

我们深知此次临时采购可能给药品采购部门带来的麻烦和压力，对此我们表示深深的歉意。

我们也希望能得到您的理解和支持，协助我们解决此次药品短缺问题。

我们将尽快整理相关采购手续，并配合药品采购部门完成此次采购工作。

最后，我们再次强调，此次临时采购是出于我院临床用药的需求，我们对此次采购的药品质量和供应商信誉有足够的信心。

我们也将密切关注市场供应情况，及时与药品采购部门沟通，确保我院的药品供应不受影响。

再次感谢您对我院的支持和帮助，期待您的回复。

此致
敬礼！
申请人：（签名）
申请单位：（单位名称）
申请时间：（年月日）
注：以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

药品临时采购申请表1

供货单位：药品采购资料是否齐备：□是□否
中标价（元）：零售价（元）：
分管院长意见：
日期：年月日
注：、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。
2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨
记录备查。
3、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字ห้องสมุดไป่ตู้由科室递交药学部门。
药品临时采购申请表
申请科室：申购日期：年月日
【药品名称】通用名商品名：
剂型：规格：单位：申购量：
申请人签名：科室负责人签名：计划使用日期：
申请理由：
申请科室管理小组成员签名：
会议日期：年月日
药学部门意见：
药剂科主任签名：年月日
医院药事管理与药物治疗学委员会意见：
负责人签名：年月日
生产厂家：挂网入围情况：□低价药□补充药□基药□新药
、申请理由：包括但不限于：、医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药对治疗的价值；或其他理由；、患者姓名、住院号、诊断，药物用法用量、用药天数；、是否签署知情同意书。

医院临时购药申请表

德庆医院临时购药申请表药品通用名称商品名剂型规格用法用量
医保品种是否
基本
药物
是否
自费
品种
是否
网采
品种
是否
主要成分
生产厂家
主要适应症
患者信息
住院科室：床号：
病历号：同意用药签名：
申领科室及
理由申请使用药品理由：
申请使用药品数量：
申请使用医师：
临床科室主任同意并签名：
日期：年月日
医务科审核
意见
医务科主任签字：日期：年月日药剂科审核
意见
药剂科主任签字：日期：年月日药事管理委
员会审核意
见
备注：
购入数量：
药库负责人：日期：年月日。

医院临购试剂申请表模板

试剂报价（出具三家在用单位发票供参考）：预算采购单价：
试剂生产厂家资料审核
1、生产企业营业执照：
有（）无（
2、医疗器械生产企业许可证：有（）无（
3、医疗器械产品注册证：有（）无（
4、药品
生产企业
许可证：
有（）
无（）
5、药品注册证： 6、其他：
有（）无（
药学部对
生产厂家和经营企Fra bibliotek业资质审
申请科室：
编号：（）-□□□□□
临购试剂申请表
联系人:
联系电话:
试剂名称（中文名和英文名）：
产品规格型号：
临购数量：
检测项目名称: 临购理由（特别是现有试剂不能满足需要的原因）：
项目收费标准:
科室主任签名：
使用设备生产厂家、型号: 生产厂家、经销商、联系电话（请提供三家以上）
年月日
试剂经营企业资料审核
1、经营企业营业执照：有（）无（） 2、医疗器械经营企业许可证：有（）无（） 3、药品经营企业许可证：有（）无（）
4、其他：
签名：
年月日
试剂管理小组审议意见：
主管院领导审批意见：
试剂管理小组组长签名：
主管院领导签名：
年月日年月日

医院临床急需药品请购申请单(优.选)

xxxx医院临床急需药品请购申请单
说明
一、申请医生要对资料的真实性负责，并保证所申请药品与自己没有任何经济利益关系。

二、药剂科一定要按照（（处方管理办法》的相关规定进行审核报批。

三、申请人有责任保证药品用完，不能造成医院和患者的损失。

四、凡是临时请购药品药剂科概不负责退换。

五、需要长期使用的药品必须要经过药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后才可以采购。

六、请将此表填写完成后及明交药剂科办公室。

xxxxxxx医院药事管理与药物治疗学委员会备注：此表可复制
最新文件---------------- 仅供参考--------------------已改成word文本--------------------- 方便更改。

医院药品采购申请书范本

医院药品采购申请书范本尊敬的医院领导：您好！为了更好地满足临床诊疗需求，确保患者用药安全，现向您提交我院药品采购申请书。

请您审批并给予支持。

一、申请药品名称及理由1. 药品名称：XXX（药品通用名）剂型：XXX（如片剂、注射剂等）规格：XXX（如0.5g、100ml等）生产企业：XXX（生产企业名称）2. 申请理由：（1）该药品为我院临床必需药品，用于治疗XXX疾病，目前库存已不足以满足日常诊疗需求。

（2）该药品在国内外市场具有良好口碑，疗效确切，安全性高。

（3）根据我国药品采购政策，该药品属于优先采购范围，具有较高的采购优先级。

二、采购数量及预算1. 采购数量：根据临床需求及库存情况，拟采购XXX（数量）盒/瓶。

2. 预算金额：拟采购药品总金额为XXX元，符合我院药品采购预算。

三、采购途径及时间1. 采购途径：本次采购将通过公开招标或直接采购的方式进行。

2. 采购时间：预计采购时间为XXX（年月日），确保药品及时到位，满足临床需求。

四、申请科室及负责人1. 申请科室：XXX（科室名称）2. 负责人：XXX（负责人姓名）五、药品质量保障措施1. 采购过程中，我们将严格遵循我国药品采购政策及规定，确保药品质量。

2. 验收药品时，我们将严格按照我国药品验收标准进行，确保药品合格。

3. 使用过程中，我们将密切关注药品疗效及不良反应，确保患者用药安全。

六、风险评估及应对措施1. 风险评估：考虑到药品市场价格波动、运输途中损耗等因素，可能导致采购成本上升。

2. 应对措施：我们将密切关注药品市场动态，合理预测采购成本，确保药品采购不影响医院财务状况。

综上所述，为满足临床需求，确保患者用药安全，我们特向医院领导提交药品采购申请书，恳请审批并给予支持。

我们承诺在采购过程中严格遵循相关规定，确保药品质量。

感谢您的关注与支持！此致敬礼！申请科室：XXX（科室名称）申请人：XXX（申请人姓名）申请日期：XXX（年月日）。

医院药品采购申请书模板(3篇)

第1篇一、封面【医院名称】药品采购申请书二、目录一、申请单位基本信息二、采购药品基本信息三、采购药品质量要求四、采购药品数量及规格五、采购药品价格及预算六、采购药品用途及临床需求七、采购药品供应单位信息八、采购药品验收标准及流程九、采购药品合同条款及付款方式十、采购药品风险评估及应对措施十一、申请单位承诺十二、附件三、正文一、申请单位基本信息1.1 单位名称：_________________________ 1.2 单位性质：_________________________ 1.3 单位地址：_________________________ 1.4 联系人：_________________________1.5 联系电话：_________________________1.6 传真号码：_________________________二、采购药品基本信息2.1 药品名称：_________________________2.2 药品剂型：_________________________2.3 药品规格：_________________________2.4 药品批准文号：_________________________2.5 药品生产厂家：_________________________三、采购药品质量要求3.1 药品质量应符合国家药品监督管理局颁布的质量标准。

3.2 药品包装应完整、清洁、无破损。

3.3 药品标签应清晰、完整，包括药品名称、规格、批准文号、生产厂家等信息。

3.4 药品生产日期、有效期等信息应准确无误。

3.5 药品应具备良好的稳定性，符合储存条件。

四、采购药品数量及规格4.1 药品名称：_________________________4.2 数量：_________________________盒/瓶/袋4.3 规格：_________________________五、采购药品价格及预算5.1 药品名称：_________________________5.2 单价：_________________________元/盒/瓶/袋5.3 总价：_________________________元5.4 预算：_________________________元六、采购药品用途及临床需求6.1 药品用途：_________________________6.2 临床需求：_________________________6.3 采购药品在临床使用中的重要性：_________________________七、采购药品供应单位信息7.1 供应单位名称：_________________________7.2 供应单位地址：_________________________7.3 供应单位联系人：_________________________7.4 供应单位联系电话：_________________________7.5 供应单位资质证明：_________________________八、采购药品验收标准及流程8.1 验收标准：_________________________8.2 验收流程：_________________________8.3 验收人员：_________________________九、采购药品合同条款及付款方式9.1 合同条款：_________________________9.2 付款方式：_________________________十、采购药品风险评估及应对措施10.1 风险评估：_________________________10.2 应对措施：_________________________十一、申请单位承诺11.1 我单位承诺提供的所有信息真实、准确、完整。

购药申请书范本

购药申请书范本尊敬的药品管理部门：您好！我是XXX医院的医生，现在需要购买一些药品用于临床治疗。

特此向贵部门提出购药申请，请您予以审批。

一、购药原因随着天气逐渐转冷，最近我院接诊的感冒、咳嗽等呼吸道疾病患者数量明显增多。

为了满足临床治疗需求，确保患者得到及时救治，我希望能够购买一批用于治疗感冒、咳嗽等疾病的药品。

二、拟购买药品清单1. 感冒药：XXX胶囊、XXX片、XXX冲剂等。

2. 止咳药：XXX糖浆、XXX露、XXX丸等。

3. 抗病毒药：XXX注射液、XXX片等。

4. 消炎药：XXX胶囊、XXX分散片等。

5. 辅助用药：XXX维生素、XXX矿物质等。

三、购药数量及预算根据我院近期患者就诊情况及用药需求，拟购买药品数量如下：1. 感冒药：100盒2. 止咳药：150瓶3. 抗病毒药：50盒4. 消炎药：100盒5. 辅助用药：50瓶预计总预算为：XXXX元。

四、药品质量要求为确保患者用药安全，请贵部门协助联系具备合法资质的药品供应商，要求所供药品必须符合国家药品质量标准，具有国家药品生产批号和合格证明。

同时，请对所供药品进行抽检，确保药品质量。

五、购药时间及方式请贵部门尽快协助办理购药事宜，以便及时满足临床需求。

购药方式可以采取招标采购或直接采购的方式进行。

六、其他事项1. 请贵部门在审批购药申请时，予以优先办理。

2. 请贵部门在办理购药过程中，积极与药品供应商沟通，确保药品价格合理。

3. 请贵部门在购药完成后，及时将药品送至我院。

感谢贵部门对我院临床用药的大力支持，期待您的审批。

此致敬礼！申请人：XXX单位：XXX医院职务：医生联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

药品临时采购申请表

表10：xx医院药品临时采购申请表
申请科室：申购日期：
【药品名称】商品名：
剂型：规格：价格（元）申购购量：
科室联系人：计划使用日：
申请理由：
申请科室管理小组成员签名月日
医院药事管理与药物治疗学委员会意见：
主任委员签名：年月日
生产厂家：挂网入围情况：□是 □否 □新药
供货单位：挂网入围ID号：供货价（元）：零售价（元）：药品采购资料是否齐备：□是 □否
采购员签名：日期：
药剂科分管主任签名：日期：
注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。
2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。
3、本表经小组成员签字后由科室递交药学部门。