医院安全生产

关于开展“医疗安全百日专项活动”工作的汇报

为加强医院医疗安全管理，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，确保医疗质量和安全，根据卫生部关于《2008-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》的通知精神以及省卫生厅相关部署和要求，我院自2月11日以来在全院范围内开展了2009年“以病人为中心，医疗安全百日专项活动”，总体工作可以概括为“一个目标，二个结合，三个措施，四个阶段，五个特殊区域，六个重点科室，七是存在问题”。具体情况汇报如下：

一、“一个目标”

即开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的“医疗安全百日专项活动”，促进全院各科深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量，努力实现为患者提供安全、有效、方便、优质的医疗卫生服务的目标。

二、“二个结合”

一是将开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的“医疗安全百日专项活动”与医院管理年活动的重点相结合。

二是将开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的“医疗安全百日专项活动”与我院创建三级医院工作相结合。

三、“三个措施”

一是全面推行CHA《患者安全目标》。翻印《2008患者安全目标》人手一册，制定十条四十一款主要措施、800分评分标准、90道应知应会试题以保证CHA《患者安全目标》实施。二是建立健全组织，加强检查督导。医院成立了以院长为首的“医疗安全百日专项活动”领导小组，明确院长是质量安全管理第一责任人；调整了院科两级质量安全管理组织，定期研究质量安全工作；一名业务院长具体组织、协调“医疗安全百日专项活动”，分管院长、各职能科按《活动方案》组织督导检查整改。三是完善相关制度，确保奖惩落实。医院在原有《制度与职责》、《医院工作质量管理方案及考评细则》基础上完善了医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度及实施流程；将医疗质量与医疗安全指标分解到科，专人负责，定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析、评价和改进工作；开展全员医疗安全教育；制定非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施和重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，妥善处理医疗纠纷；按照规定，报告重大医疗过失行为和医疗事故；领导班子每月一次专题会议，研究医疗质量与医疗安全工作。

四，“四个阶段”

1、组织动员阶段（2月10-15日）（1）2月10日：成立“医疗安全百日专项活动”领导小组。（2）2月11日：召开全院职工“医疗安全百日专项活动”动员大会，推行CHA《患者安全目标》管理。（3）2月12-15日: 调整相关医疗质量与医疗安全管理组织；完善非医疗因素意外伤害防范措施、病情评估、并发症报告、抢救流程、重大医疗过失行为和医疗事故上报等医疗安全制度；编印《患者安全目标》手册；大内科、大外科、医技药剂、护理分别召开医疗质量报告会，部署医疗安全百日专项活动相关工作。

2、自查阶段（2月16日-20日）各职能科组织各科室根据湖北省卫生厅2008-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案及卫生部2008版《医院管理评价指南》的具体要求组织自查，查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现的问题，制定整改措施，并将书面材料交质控办。

3、整改检查阶段（2月21日-4月20日）（目前正在进行）

4、验收总结阶段（4月20日-5月22日:医院组织验收，表彰“医疗安全百日专项活动”的先进科室与个人，形成医疗质量与医疗安全持续改进的长效机制。

五，“五个特殊区域”

1．重症监护病房。维修后的重症监护病房布局合理，目前开放床位仅5张，流程符合医院感染管理要求；设备、设施完备；医务人员实行岗位准入管理，医护人员经过ICU专业理论和技术培训考核；严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源；严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离，已开始对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控；落实《患者安全目标》管理措施，确保危重患者抢救成功率。

2．新生儿病房。新生儿病房独立设置，重症监护区、隔离病房、配奶室、沐浴室、治疗室等布局合理；严格清洁、消毒隔离制度和无菌操作规范；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

3．血液净化室。严格区分清洁区、相对污染区和污染区；定期开展透析用水、透析液的相关监测与细菌培养；开展初次透析病人乙肝、丙肝、艾滋病相关病毒标志物检测，传染病人固定透析机；普通病人透析器按规范复用并实施告之。

4．手术室与中心供应室。手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；相关的工作制度、程序、操作常规完善。

5，输血科，一是改造后的输血科独立设置，更方便手术急诊用血，布局流程符合医院感染管理要求；二是严格执行标本采集、送检、血液发放核对管理的有关规定；四是严格执行血清学检测规范，参加省室间质评成绩优秀；五是严格执行血液入库、核对、储存管理规定，六是严格执行输血操作规程与不良反应管理有关规定。

六，“六个重点科室”

1．急诊科。急诊科独立设置，急诊药房、急诊检验、放射、超声均在急诊单元内设置；人员相对固定，设备设施完备，能满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；急诊医务人员经过专业培训，独立值班人员均为本院执业注册医师和注册护士；急诊“绿色通道”畅通，急会诊5分钟到达，一般会诊15分钟到达；急诊留观时间平均不超过72小时。

2．手术科室和麻醉科。一是实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；二是实行手术资格准入与分级授权管理制度，重大手术报告、审批制度；三是加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前身份核对、术中操作规范、术后观察及并发症的预防与处理。四是加强医患沟通，签署手术、麻醉、输血等各类知情同意书，术式改变及时告知家属或委托人。五是认真落实麻醉前评估，术前麻醉准备充分，规范麻醉工作程序，制定及时处理麻醉意外的预案和措施，规范麻醉复苏全程观察与术后访视行为，规范三级医师分级授权管理制度，严格执行并发症和医院感染事件报告制度。

3．药剂科。一是建立突发事件药品供应与药事管理机制；二是建立临床药师制，临床药师查房，开展临床药学工作；三是开展药物不良反应与药害事件的监测和报告，四是做好细菌耐药监测，指导临床抗菌药物合理应用，病原学检测率达60﹪以上；五是加强毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品的购置、使用与安全管理；加强高浓度电解质、细胞毒性药物管理，确保用药安全。

4．护理部。

（1）护理管理组织。严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，建立了完善的护理管理组织体系，实行目标管