冠脉造影血管穿刺技术

股动脉穿刺技术
• 股三角解剖
– 组成：腹股沟韧带、缝匠肌、内侧股长肌。 – 内容：由外到内为股神经、股动脉、股静脉。
穿刺步骤
• • • • ⒈选择穿刺点。 ⒉局麻。 ⒊穿刺置入鞘管。 ⒋注意点：
– 避免点过高过低，切皮方法，避免穿透动脉， 导丝送入避免阻力，X线透视，鞘管置入及必 要时的交换。
股三角解剖图
术前注意事项
• 股动脉穿刺术：注意双侧股动脉及双足背 动脉的搏动情况，双侧股动脉有无杂音， 必要时超声检查。 • 桡动脉穿刺术：检查双侧桡动脉搏动情况， Allen试验， Allen试验的必要性。
股动脉途径
• • • • • 最常用，历史最长，容易培训 技术相对容易掌握 血管管径粗大 术后卧床时间较长，容易发生血管并发症 辐射量最少
常用血管穿刺技术
冠状动脉介入治疗途径：
• • • • 股动脉 桡动脉 肱动脉 尺动脉
选择径路的原则
• • • • 术者的习惯 患者的临床状况 患者的意愿 不要一味强调途径，医生更应强调介入治 疗的效果、减少MACE和患者的长期预后。
首选股动脉途径
• 急性心肌梗塞和病情危重者：临时起搏器， IABP • 高难复杂病变、多支病变 • 桥血管病变 • 肾功能不全
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股动脉穿刺点选择
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股动脉和股静脉穿刺标记
• 股骨头中内1/3处 • 皮肤进针处在股骨头 下界 • 太低，易进入股浅动 脉 • 股静脉穿刺点在向内， 向下1cm • P3图
穿刺示意图
Seldinger技术
穿刺
小技巧： 短导丝受阻： 无回血，回撤或推送； 有回血，调整斜面，压低针尾； 误入股浅动脉，撤针同时转动导丝 造影：前提是有回血，开始不要用力 长导丝百度文库阻： 是否外周血管狭窄，造影 选用超滑导丝
桡动脉穿刺的难点及对策
• 反复穿刺桡动脉不成功: ⑴注射麻药过多:局部皮肤涨起→桡动脉搏动↓ →穿刺成功率↓ ⑵没有刺中桡动脉 ⑶桡动脉痉挛 对策：1.皮丘小于1cm 2.向桡动脉后方(下面)注射麻药 3.穿刺成功后补充注射麻药
桡动脉穿刺中的难点及对策
• 同一部位反复穿刺不成功
1.没有刺中桡动脉 2.桡动脉痉挛——无回血或回血缓慢 3.局部血肿——可有缓慢回血
• 桡动脉：
– 术后可立即拔管，纱布条加绷带加压包扎， ４ｈ后撤除。
主要并发症防治
– 正规穿刺、正规压迫、适量肝素应用。
• 出血、血肿：7%，穿刺不当，压迫不当，过早活动，抗凝不当。 • 假性动脉瘤：穿刺不当，压迫不当，鞘管过大。
– 正规穿刺、正规压迫、及时发现及时处理、缝合器的应用。
• 动静脉瘘：穿刺不当。
– 正规准确穿刺、及时发现及时处理。
• 夹层动脉瘤：穿刺、操作粗暴。
– 正确规范穿刺、无阻力送入器械、术中及早发现及早处理。
• 鞘管打折、折断：操作粗暴，穿刺两条路径，过度肥胖，鞘管
反复应用。 – 操作规范轻柔、肥胖者点稍靠下、避免应用尖端损坏的鞘管。
• 血管迷走反射：3%-5%，紧张、疼痛。
– 保留通道、严密监测、充分准备、及时正确处理。
• 血管闭塞：多发生于桡动脉达6%-10%，半数左右后期可再通。
两种方法比较
• 股动脉穿刺更容易成功，桡动脉穿刺稍难、容易 痉挛。 • 10%患者存在桡动脉解剖变异。 • 桡动脉路径走行区血管异常的可能性高。 • 股动脉途径不容易导致颅内栓塞。 • 股动脉途径可避免桡动脉闭塞。 • 桡动脉途径术后患者可立即下床，避免１２ｈ卧 床，出血、血肿、假性动脉瘤等并发症明显降低。 • 股动脉途径更容易出现穿刺并发症。
桡动脉途径
• 特有的解剖特点 • 大部分人的经验少，培训有一定难度，学习过程 相对较长 • 插管相对困难，痉挛最常见 • 特有器械应用：强调导引导管的支撑力和技巧 • 辐射量相对较大 • 不需要卧床 • 血管并发症较少，但有一定的血管闭塞
• 适应症：
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桡动脉穿刺技术
搏动良好，Allen试验阳性。 腹主动脉以下血管病变。 术前长期应用华法令等抗凝药者。 不能平卧或不能配合者。 无搏动。 Allen试验阴性。 肾透淅动静脉短路。 桡动脉搏动差或细小、有大血管异常病史。 6F/7F鞘不能完成的手术。 右侧不能行右位心冠造，不能行对侧内乳动脉造影。
• 禁忌症：
解剖图
首选桡动脉途径
• • • • 患者的意愿 患者有腰背部疾患 有间歇性跛行和外周血管病变者 需要积极的抗凝或/和抗血小板治疗
哪些患者不适合股动脉途径
• 过度肥胖 • 穿刺部位有广泛疤痕 • 严重的下肢动脉粥样硬化和腹部血管的极 度迂曲 • 术后需要积极抗凝者
哪些患者不适合桡动脉途径：
• • • • • • 没有桡动脉搏动或搏动很弱 有肾透析的动静脉短路 Allen试验阴性 存在大血管病变和异常者 急诊和病情危重者 肾功能不全者
对策：1.依次上移穿刺点——1-2cm
2.应尽量避开血肿波及范围 3.新穿刺点不先注射麻药→穿刺成
功→补充少量麻药
桡动脉穿刺的难点及对策
• 穿刺针刺入桡动脉,尾部涌出血流不畅
1.穿刺针尖斜面没有全部进入血管腔
——轻缓进、退针，微调针尖角度方向
2.桡动脉痉挛
——导丝可顺畅进入桡动脉
3.穿刺针进入桡动脉分支
Allen试验
• 双手同时按压桡动脉和尺动脉， • 患者反复用力握拳和张开5-7次至手掌发 白， • 松开尺动脉的压迫，10sec内恢复或变红 为阳性， • 若10sec内仍发白为阴性。
穿刺要点
• 手臂肢势：自然外伸、外展置于臂托上，腕部 必需垫起，利于穿刺。 • 穿刺点：掌横纹近心端3cm，失败后再近12cm。 • 麻醉：1%-2%利多卡因1ml于穿刺路径处。 • 进针角度：30°-60°，可穿透桡动脉。 • 穿刺用具：21号穿刺针、0.019inch直导丝、 11cm6F鞘管。 • 抗痉挛用药：硝甘200ug、（2.5-5mg异搏 定）。
——重新穿刺，进针方向与桡动脉走行一致
术后止血方法
• 股动脉：
– 冠造影术后立即、PTCA及支架置入术后46h拔管。 – a.穿刺点局部按压１５－２０分至完全松开 无出血后包扎，b.按住穿刺点内外口１分钟 观察点是否准确，再用纱布条替代并观察１ 分钟，如满意再加压包扎。沙袋６ｈ，１２ ｈ后解出绷带，下床活动。