第八版人卫教材变更内容(部分)

第八版人卫教材变更部分一、肺癌1、肺腺癌：已超越鳞癌成为最常见的肺癌（第七版为鳞癌）。

旧称的细支管肺泡癌是腺癌的一种特殊类型，起源于肺泡上皮，影像学呈特征性的摩擦玻璃样病灶（GGO），显微镜下见癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，不侵犯间质。

2、临床表现：（1）早期特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在行胸片或胸部CT检查时发现。

（2）局部晚期肺癌压迫或侵犯临近器官时可产生下列症状和体征：@侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑；@压迫上腔静脉，引起上腔静脉阻塞综合症；@肺上沟癌；@副癌综合征：骨关节病综合征、Cushing综合征、Lambert-Eaton综合征（肌无力样综合症）。

3、治疗：（1）手术治疗：手术治疗的适应症I、II、IIIA期（如T3N1M0）的非小细胞肺癌。

已明确纵隔淋巴结转移（N2）的病人，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行。

IIIB、IV期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。

肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫。

（2）靶向治疗：对于中国非小细胞肺癌病人，最重要的靶向治疗药物是EGFR的小分子抑制剂（如吉非替尼、厄洛替尼）。

对于携带EGFR基因突变的肿瘤，EGFR抑制剂治疗的有效率和疾病控制时间远高于传统化疗。

东亚肺腺癌病人中，特别是女性和非吸烟者，EGFR基因突变比例超过50%，高于其他人种。

二、尿石症（黄健教授主编，P577）：上尿路结石治疗：（1）药物治疗：结石<0.6cm（2）体外碎石治疗：直径《2cm的肾结石及输尿管上段结石。

输尿管中下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。

（3）经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：≥2cm的肾结石，以及部分L4以上较大的输尿管上段结石。

术中术后出血是最常见及最危险的并发症，术中如出血明显应终止手术置入肾造瘘管压迫止血。

术后出血常发生在拔出肾造瘘管后，如出血凶猛应立即行经血管介入止血。

确实无法止血时应切除肾以保存病人生命。

下尿路结石治疗：1、经尿道膀胱镜取石：结石<2-3cm2、耻骨上膀胱切开取石：为传统的开放手术方式。

膀胱感染严重者，应先做耻骨上膀胱造瘘引流尿液，待感染控制后耻骨上膀胱切开取石。

三、上尿路肿瘤（P584）膀胱肿瘤【病理】原位癌属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化不良，向肌层浸润性进展，属于高度恶性的肿瘤。

【临床表现】血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。

少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状，预后不良。

鳞癌和腺癌为浸润性癌，恶性度高，病程短，预后不良。

【治疗】1、非肌层浸润性膀胱癌：TUR-BT+术后灌注化疗。

2、肌层浸润性膀胱癌、浸润性鳞癌和腺癌、原位癌细胞分化不良，癌旁原位癌或已有浸润并出现明显膀胱刺激症状时：膀胱全切除术，同时行尿流改道（非可控回肠膀胱术，对年轻人可选择可控性尿流改道术，可提高术后病人生活质量。

年老体弱者可作输尿管皮肤造口术，手术简单，但输尿管口易发生狭窄）四、先天性髋关节脱位治疗（P616）1、6m以内：Pavlik吊带2、6m-18m：“人类位”石膏裤固定3、18m-6y：骨盆截骨术式的选择@ 改变髋臼方向：6岁以下，髋臼指数<45，以前缘缺损为主：Salter 骨盆截骨术@ 改变髋臼形态：髋臼大而股骨头小、髋臼陡直、真假髋臼延续者：Pemberton截骨术4、>6y：放弃复位的姑息手术：Chiari骨盆内移截骨术五、肝脏疾病（P425）临床上则常用以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法，将肝分为8段。

六、前列腺癌【治疗】前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性癌（T1a期），一般病灶小，细胞分化好可以不做处理，严密观察随访。

局限在前列腺包膜以内（T1b、T2）的癌可以行根治性前列腺切除术。

T3、4期前列腺癌以内分泌治疗为主：去势：手术或者药物（LHRH-A-醋酸戈舍瑞林、醋酸亮丙瑞林）抗雄：比卡鲁胺粒子植入：T2期以内的前列腺癌，内放疗疗效肯定，并发症少，微创安全。

外放疗适用于局部有扩散的前列腺癌，尤其适用于内分泌治疗无效的病人。

对内分泌治疗无效的病人也可采用化疗，常用药物紫杉醇。

七、食管癌（P293）手术治疗：手术原则是肿瘤完全性切除（切除的长度应距癌上、下缘5-8cm以上）和淋巴结清扫。

经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。

食管下段癌的吻合口部位通常在主动脉弓上，而食管中段或上段癌则应吻合在颈部。

胃是最常用的食管替代物。

八、乳腺癌化疗及内分泌治疗（P259）乳腺癌化疗：1、指征：浸润性乳腺癌伴有腋窝淋巴结转移；淋巴结阴性，但有高危复发因素：- HER2 +/ ER/PR –- 低分化肿瘤- 脉管浸润- T>2cm。

常用的有CAF方案（环磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶）。

有资料表明蒽环类联合紫杉类药物效果更佳，所以对肿瘤分化差、分期晚的病例可应用TAC（多西他赛、多柔比星、环磷酰胺）。

注：表柔比星的心脏毒性和骨髓抑制较多柔比星低，因而其应用更较广泛。

乳腺癌内分泌治疗：内分泌治疗的一个重要进展就是他莫昔芬的应用。

新近发展的芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等，有资料证明对绝经后病人其效果优于他莫昔芬九、骨折概论1、切开复位指征：①关节内骨折②骨折端之间有软组织嵌入③并发血管神经损伤④多处骨折⑤未达到功能复位--错误（未达到解剖复位）⑥不稳定性骨折：四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓损伤。

-八版教材新增（关节内、嵌入、血管神经，多处，不达标，不稳定）2、优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。

十、胆管癌（P471）【治疗】1、胆管癌根治性切除手术：（1）上段胆管癌：各型手术切除的范围可以不同，但都必须同时清除肝十二指肠韧带内所有淋巴结及结蹄组织（肝十二指肠韧带“脉络化”）。

I型、II肝门部胆管癌切除胆囊和肝外胆管即可，胆管空肠Roux-en-Y 吻合重建胆道；IIIa或IIIb，除了行胆囊和肝外胆管切除外，需做同侧半肝切除，胆管空肠Roux-en-Y吻合重建胆道；IV型不能手术切除。

（2）中段胆管癌：切除肿瘤及距肿瘤边缘1cm以上的胆管，肝十二指肠韧带“脉络化”，肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术。

（3）下段胆管癌：胰十二指肠切除术。

十一、前列腺增生（P570）【诊断】50岁以上男性出现排尿不畅的临床表现，需考虑有前列腺增生的可能。

通常需做下列检查：I-PSS评分（见图一）是量化BPH下尿路症状的方法，是目前国际公认的判断BPH病人症状严重程度的最佳手段总分：0-3～5分，0-7轻度，8-19中度，20-35重度。

1、直肠指检：是重要的检查方法，前列腺增生病人均需做此项检查。

指检时应注意肛门括约肌张力是否正常（鉴别神经源性膀胱），前列腺有无硬结（鉴别前列腺癌）。

2、超声：经腹部彩超：测大小、测残余尿、了解膀胱有无结石及上尿路有无积水。

3、尿流率：<10ml/s表明梗阻严重，手术指征。

4、PSA：排除前列腺癌。

【治疗】1、等待观察：未引起明显梗阻者。

2、药物治疗：较轻梗阻者。

A1受体阻滞剂（特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗辛）、5A还原酶抑制剂（非那雄胺、度他雄胺）3、手术治疗：当排尿梗阻症状严重、残余尿量>50ml，或出现BPH导致的并发症，药物治疗无效者。

TURP是目前最常用的手术方式。

如有尿路感染，宜先膀胱造瘘引流尿液，并抗感染治疗，待上述症状改善后再择期手术。

开放手术仅在巨大前列腺或有合并膀胱结石者选用。

十二、胆囊癌（P471）【治疗】NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期：胆囊癌根治术：胆囊+肝IVb段（方叶）和V段切除+胆囊十三、甲状腺癌（P244）【治疗】1、手术治疗：分化型甲状腺癌（乳头状、滤泡状）：分化型甲状腺癌甲状腺切除范围目前虽然有分歧，但最小范围为腺叶切除已达成共识。

@有以下任何一条指征需要行甲状腺全切：（1）颈部有放射史（2）已有远处转移（3）双侧癌结节（4）甲状腺外侵犯（5）肿块直径大于4cm（6）不良病理类型（7）双侧颈部多发淋巴结转移。

@仅满足以下所有条件行腺叶切除：（1）无颈部有放射史（2）无远处转移（3）无甲状腺外侵犯（4）肿块直径小于1cm（5）无其他不良病理类型。

@因良性病变行腺叶切除术后病理证实为分化型甲状腺癌，若切缘阴性、对侧政正常、肿块直径小于1cm，可观察；否则，需再行手术。

2、髓样癌:全切。

3、内分泌治疗：术后服用甲状腺素片，预防甲状腺功能减退及抑制TSH。

4、外放疗：未分化癌。

引流区域的淋巴结清扫。

第8版《妇产科学》新的变动1、P35脐带异常、脐带长度30-100cm，平均为55cm，直径0.8—2.0cm。

没有了脐带过长的定义，脐带扭转把”少见“两个字去了。

生理性扭转6—11周，增加了脐血管数目的异常（单脐动脉）。

2、P49“习惯性流产”明确为“复发性流产”，并且在处理上删除肌注hCG3000u，隔日一次复发性流产：指同一性伴侣连续3次及3次以上的流产。

宫颈功能不全：非孕期：宫颈内口可顺利通过8号扩张器。

孕期：无明显腹痛而宫颈内口开大2cm以上，宫颈管缩短并软化，超声测量宫颈内口宽度＞15mm有助于诊断。

3、复发性流产、早产、胎膜早破行宫颈内口环扎术统一了手术时期：于妊娠14—18周。

复发性流产的处理：黄体功能不全者：肌内注射黄体酮20—40mg ∕d。

或口服黄体酮。

取消了肌注HCG 3000u，隔日一次。

4、P54异位妊娠的诊断加“孕酮测定”、治疗没有期待治疗。

异位妊娠诊断：孕酮：10—25ng∕ml之间→异位妊娠可能性大。

＞25ng∕ml→宫内孕可能性大，异位妊娠几率＜1.5%。

＜5 ng∕ml→宫内妊娠流产或异位妊娠 HCG＞2000IU∕L+宫内无妊娠囊→异位妊娠治疗：药物治疗：①无药物治疗禁忌症；②输卵管妊娠未发生破裂；③妊娠囊直径≤4cm；④血HCG＜2000IU∕L；⑤无明显内出血。

禁忌症：①生命体征不稳定；②异位妊娠破裂；③妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏动。

5、早产临产诊断标准有变化：出现规律性宫缩（20分钟≧4次60分钟≧8次）伴有宫颈进行性改变，宫颈扩张1cm以上，宫颈展平≧80% 早产：P59病因分类：自发性早产未足月胎膜早破早产（病因：宫内感染、细菌性阴道病）治疗性早产P61治疗：安宝硫酸镁地塞米松：促胎肺成熟＜34W，用法6mg 肌注，q12h ×4次6、P62过期妊娠：①根据胎儿情况选择分娩方式。

引产前应做宫颈评分，若＜7分须先促宫颈成熟。

②41周以后的孕妇常规引产。

促宫颈成熟：≥7分→直接引产＜7分→先促宫颈成熟。

方法：PGE2阴道制剂和宫颈扩张球囊。

引产术：胎头已衔接者→先人工破膜→1h后滴注催产素7、P65,妊娠期高血压疾病：⑴病因⑵分类及临床表现：重度子痫前期：○11早发型即妊娠34周以前发病。