医院感染目标性监测操作规程
医院感染管理规范
第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。
第二条本规范合用于中华人民共和国境内的各级各类医院。
其它医疗机构，参照执行。
第三条各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部份，纳入医院管理工作。
第四条县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。
第五条卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。
医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第六条卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。
三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
四、进行医院感染控制的技术指导与研究。
五、完成卫生部交办的其它相大任务。
第七条省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省〔含自治区、直辖市，下同)医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第八条省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究；提供咨询意见。
二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。
三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。
四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。
六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。
第九条计划单列市、地(市)、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。
第三章医院感染知识培训第二十条省卫生行政部门应建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。
医院感染标准操作规程1
医院感染暴发处置标准操作规程制定科室：制定日期：持有部门：执行日期：医院感染管理部门接到发生医院感染聚集性事件的报告时，应积极进行流行病学调查,分析可能的传播环节，并采取预防控制措施。
基本步骤如下：1。
初步定义和确定病例:确定定义感染病例,便于后期行流行病学调查。
首先应明确感染部门、人群和病原体，所有的病例均要确诊,与最初制定的感染病例相核对。
2。
制定控制措施：在流行病学调查的同期制定和组织落实有效地控制措施，并通知相关部门予以落实.包括为患者做适当治疗，进行正确的消毒处理,必要时隔离患者甚至接受新患者或关闭手术室；并随时调查监测新发病例。
3。
标本收集：对感染患者、接触者、可疑感染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查，如环境中检测到病原体，必要时行脉冲凝胶电泳以检测其同源性。
4. 流行病学调查：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查,包括患者的基础情况、症状、体征、医院感染相关危险因素.5。
绘制流行曲线:分析调查资料,对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；绘制出以时间为横坐标（时间界限视疾病潜伏期而定）、发病人数为纵坐标的流程图;绘出医院感染暴发病例在病区内的分布图。
6。
完成初步的调查：找到合适的流行病学方法，常规以病例对照研究为宜。
分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，选择合适的对照组并同样调查其相关因素,进行统计分析，查找可能的危险因素。
7。
控制措施的执行和效果评估:采取措施后，应监测感染发生情况，观察有无感染新发病例出现。
如果还有新发病例出现，应该检查采取的措施是否得到及时严格执行，或者重新评估调查结果是否正确.8. 书写调查报告，总结经验,制定防范措施，报告内容如下：（1) 流行或暴发感染病例的概括及现场工作情况描述；(2）主要假设；（3）临床、流行病学及实验室资料分析的结论;(4）流行或暴发的起源与范围;（5）感染控制和预防措施及其效果；（6）经验教训.医院感染暴发报告标准操作规程制定科室：制定日期：持有部门：执行日期：1.医院应将感染监测信息报告质量纳入医疗质量管理考核体系,确保医院感染监测信息报告及时、有效。
2024年医院感染监测计划(三篇)
2024年医院感染监测计划摘要：近年来，医院感染日益严重，给患者的康复乃至生命带来了巨大的威胁。
为了提高医院感染控制水平，保障患者的安全和健康，本文提出了2024年医院感染监测计划。
该计划主要包括四个方面的内容：综合管理、感染监测、感染控制和培训教育。
通过该计划的实施，可以有效地降低医院感染的发生率，提高医疗质量和安全水平。
一、综合管理1.成立医院感染管理委员会，由院内相关部门负责人组成，定期召开会议，制定感染控制的政策和制度；2.建立医院感染管理信息系统，实现感染监测和数据分析的自动化；3.制定医院感染控制手册，明确医护人员的职责和操作规范；4.加强患者感染风险评估，根据不同风险等级采取相应的感染控制措施。
二、感染监测1.建立标准化的感染监测体系，包括新生儿感染、呼吸道感染、血流感染等常见感染的监测；2.加强感染监测的科研力量，开展感染病原微生物的分离和鉴定，深入研究感染发生的原因和机制；3.提高医护人员的感染监测意识，加强对感染监测指标的培训和学习。
三、感染控制1.开展感染控制监督巡查，对医院各临床科室的感染控制措施进行检查和评估；2.严格执行手卫生、环境消毒等感染控制措施，提高医务人员的操作能力和规范性；3.加强抗生素的合理使用，制定抗生素管理方案，减少抗生素滥用和耐药菌的传播；4.加强设备消毒和消毒管理，确保医疗器械和设备的无菌程度。
四、培训教育1.加强医护人员的感染控制知识培训，提高他们的操作技能和监测意识；2.建立感染控制技术培训中心，推广和培训医护人员的感染控制技术；3.加强对患者和家属的健康教育，普及感染控制的知识和方法，提高他们的自我保护意识。
通过以上四个方面的工作，我们可以有效地降低医院感染的发生率，提高医疗质量和安全水平。
但是，想要实现这一目标，需要各级领导的高度重视和支持，需要医护人员的积极参与和配合，需要社会各界的共同努力。
相信通过我们的不懈努力，可以建立起一个安全、和谐、健康的医院环境，让患者放心就医，提高医疗服务的质量和水平。
院感监测SOP
为了预防和控制医院感染， 提高医疗质量， 确保医疗安全， 需定期对院内感染相关的各项 目进行监测，并及时发现院内感染薄弱环节及存在问题，为采取控制感染措施提供依据。
二、：根据本院实际情况，需做院感监测的项目包括空气培养，手卫生，一次性物品细菌培养， 无菌物品培养，高压锅灭菌效果生物监测，物体表面细菌培养，紫外线灭菌效果监测。
1、层流手术室定义不同级别的层流手术室，其空气洁净度标准不同1) . 百级层流手术室的标准： 每立方尺空气中≥0.5um 的尘粒数≤100 颗 (或者每升空气中≤3.5 颗) 。
可做关节置换、器官移植、脑外科、心脏外科、眼科等手术。
(本院无)2) . 千级层流手术室的标准： 每立方尺空气中≥0.5um 的尘粒数≤1000 颗(或者每升空气中≤35 颗)。
本院有 1 间手术室，作为Ⅰ类切口无菌手术，如整形外科、胸外科肝胆胰外科等手术。
3) . 万级层流手术室的标准： 每立方尺空气中≥0.5um 的尘粒数≤10000 颗(或者每升空气中≤350 颗)。
本院有 7 间手术室，作为Ⅱ类切口，如单睑、鞍鼻等手术。
4) . 十万级层流手术室的标准： 每立方尺空气中≥0.5um 的尘粒数≤100000 颗 (或者每升空气中 ≤3500 颗)。
本院有 5 间手术室，作为Ⅲ类切口手术。
5) . 洁净辅助用房：本院为万级和 10 万级。
2、洁净手术室、洁净辅助用房要求表 1. 洁净手术室的等级标准注：本院手术室等级为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。
沉 降 法 手 术 区0.2 个/30min · Φ 90 皿(5 个/m 3) 0.75 个/30min · Φ 90 皿(25 个/m 3 ) 2 个/30min · Φ 90 皿(75 个/m 3 )细菌最大平均浓度 周 边 区 0.4 个/30min ·Φ 90 皿(10 个/m 3 ) 1.5 个/30min ·Φ 90 皿(50 个/m 3 ) 4 个/30min · Φ 90 皿(150 个/m 3 )5 个/ 30min · Φ 90 皿(175 个/m 3 ) 空气洁净度级别手术区100 级1000 级10000 级周边区1000 级10000 级 100000 级300000 级物体表面最大染菌密度(个/cm 2 )5555 手术室名称特 别 洁 净 手 术 室标 准 洁 净 手 术 室一 般 洁 净 手 术 室 准 洁 净 手 术 室等级ⅠⅡⅢⅣ表 2. 洁净辅助用房的等级标准1)设备材料： 90mm 培养皿，普通培养基， 37℃温箱. 2)采样时间：洁净手术室房间清洁并搽拭消毒后状态，然后进行测试，室内应无工作人员。
医院感染病例监测处理操作规范
医院感染病例监测处理操作规范一、目的和原则：1.监测感染病例的发生和流行趋势，及时掌握感染病例的情况，采取措施防止疾病传播。
2.依法保护患者个人隐私和医院的商业机密。
3.通过监测研究和处理，改进医院的感染控制工作。
二、监测病例的范围和标准：1.监测感染病例的范围包括院内感染和院外感染。
2.感染病例应按照国家相关规定和医院的具体监测要求进行分类和标准化。
3.监测病例的数据应包括基本信息、诊断信息、感染发生时间、感染部位、细菌检测结果等。
三、监测方法和流程：1.医护人员应熟悉医院感染病例监测的标准和流程，确保监测的准确性和及时性。
2.定期组织医护人员进行感染病例监测的培训和考核，提高其监测的技能和意识。
3.制定感染病例监测的表格和报告模板，方便医护人员记录和上报各类感染病例。
四、感染病例处理的原则和方法：1.对感染病例要及早隔离、诊治，避免交叉感染。
2.根据感染病例的种类和程度，采取相应的措施和药物进行治疗和预防。
3.对于聚集性感染病例，要及时报告给卫生部门，并配合开展调查和处理工作。
4.加强感染病例的后续管理，及时评估疗效和预防复发。
五、感染病例数据的管理和保密：1.感染病例的数据要按照法律和相关规定进行管理和保密，严禁泄露个人隐私。
2.感染病例的数据应及时归档和备份，以备需要时进行查询和使用。
3.感染病例数据的统计分析要以匿名方式进行，确保个人信息的保密和安全。
六、感染病例监测的效果评估和持续改进：1.对医院感染病例监测的效果进行评估，及时发现和解决存在的问题。
2.根据评估结果，提出改进意见和措施，并按照计划进行改进。
七、感染病例处理工作的组织和协调：1.设立感染管理小组，负责统筹和指导医院感染病例的监测和处理工作。
2.加强医护人员之间的沟通和协作，建立有效的信息交流机制。
总结：医院感染病例的监测和处理操作规范，对于提高医院感染控制工作的效果和水平有着重要意义。
医院应制定详细的操作规范，明确监测的范围和标准，规定监测方法和流程，加强病例的处理和管理，保护患者隐私和医院的商业机密，定期评估和改进工作。
病区医院感染管理规范WST510-2016
一、医院感染监测与报告1、医院感染病例监测。
病区医务人员应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等，监测方法应遵循WS/T312 的要求。
病区医务人员应按照医院要求报告医院感染病例，对监测发现的感染危（wei）险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。
病区医务人员应根据本病区医院感染防控主要特点开展针对性风险因素监测。
怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理部门，并配合调查，认真落实感染控制措施。
如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院或者卫生计生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。
2、消毒相关监测。
应根据病区采用的消毒方法，按照WS/T367 要求开展相应监测。
使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。
采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应按照WS/T367 的要求，监测紫外线灯辐照强度。
怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。
1 范围。
本标准规定了病区医院感染的管理要求、布局与设施、医院感染监测与报告、医院感染预防与控制、职业防护。
本标准合用于医院病区的医院感染管理。
医院其他部门可参照执行。
2 规范性引用文件。
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本合用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)合用于本文件。
GBZ/T213 血源性病原体职业接触防护导则GB19193 疫源地消毒总则；WS 310.1 医院消毒供应中心第1 部份：管理规范；WS310.2 医院消毒供应中心第2 部份：清洗消毒及灭菌技术操作规范；WS310.3 医院消毒供应中心第3 部份：清洗消毒及灭菌效果监测标准；WS/T311医院隔离技术规范；WS/T312 医院感染监测规范；WS/T313 医务人员手卫生规范；WS/T 367 医疗机构消毒技术规范；WS/T368 医院空气净化管理规范。
院内感染监测管理制度
院内感染监测管理制度第一章总则第一条为加强医疗卫生机构的院内感染监测管理，保障医疗卫生服务质量和患者安全，制定本制度。
第二条本制度适用于所有医疗卫生机构的院内感染监测管理工作。
第三条医疗卫生机构应遵守国家相关法律法规、规范性文件和标准要求，按照本制度要求开展院内感染监测管理工作。
第四条医疗卫生机构应当建立健全院内感染监测管理制度，配备专职院内感染监测管理人员，并定期开展培训，提高监测管理人员的业务水平。
第五条医疗卫生机构应当建立健全院内感染监测管理信息系统，确保信息的准确性、及时性和完整性。
第六条医疗卫生机构应当制定院内感染防治方案，并定期进行评估和修订，确保科学有效。
第二章院内感染监测管理的组织与职责第七条医疗卫生机构应当设立院内感染监测管理机构，负责院内感染监测管理工作。
第八条院内感染监测管理机构的主要职责包括：（一）负责制定院内感染监测管理制度和工作规范；（二）负责指导医疗卫生机构开展院内感染监测工作；（三）负责监督院内感染监测结果的统计、分析和报告；（四）负责开展院内感染相关培训工作；（五）负责协调院内感染防控与相关科室的协作。
第九条医疗卫生机构应当配备专职院内感染监测管理人员，具有相关专业背景和经验，负责具体监测工作。
第十条院内感染监测管理人员的主要职责包括：（一）负责医疗卫生机构院内感染监测工作的组织和实施；（二）负责定期收集、整理和分析监测数据；（三）制定监测报告，向院内感染监测管理机构提供数据支持；（四）协助院内感染监测管理机构进行院内感染相关培训；（五）协助院内感染监测管理机构开展院内感染防控工作。
第十一条医疗卫生机构应当将院内感染监测管理的组织结构及人员职责明确化，并向全体员工进行宣传教育，提高员工对院内感染监测管理工作的重视程度。
第三章院内感染监测管理工作流程第十二条医疗卫生机构应当建立健全院内感染监测管理工作的工作流程，包括监测指标、监测方法、数据收集、分析和报告等环节。
医院感染监测计划
医院感染监测计划标题：医院感染监测计划引言概述：医院感染是指在医疗机构内治疗过程中发生的各种感染。
为了有效预防和控制医院感染，医院感染监测计划是至关重要的一环。
通过监测感染情况，可以及时发现问题，采取相应措施，保障患者和医护人员的健康安全。
一、监测对象1.1 医院感染类型：监测计划应包括各类医院感染，如手术部位感染、呼吸道感染、尿路感染等。
1.2 感染人群：监测计划应覆盖所有患者、医护人员和访客，特别是重症患者、免疫功能低下者等高危人群。
1.3 感染源头：监测计划应关注感染源头，包括医疗器械、环境、人员等可能导致感染的因素。
二、监测方法2.1 定期检查：定期对医院各科室、病房进行感染监测，包括环境卫生、手卫生、医疗器械消毒等。
2.2 数据统计：建立感染监测数据库，记录感染发生情况、感染类型、感染部位等数据，进行统计分析。
2.3 专业评估：邀请感染控制专家对医院感染监测计划进行评估，及时调整和改进监测方法。
三、监测标准3.1 制定监测标准：根据国家相关标准和指引，制定医院感染监测计划的标准，明确监测指标和评价标准。
3.2 持续改进：定期评估监测标准的有效性和实施情况，及时调整标准内容，确保监测计划的准确性和有效性。
3.3 信息共享：与其他医疗机构和卫生部门进行信息共享，借鉴其他单位的经验和做法，提升医院感染监测水平。
四、应急预案4.1 突发事件处理：建立医院感染监测计划的应急预案，针对突发感染事件，迅速采取措施，控制感染扩散。
4.2 人员培训：定期组织医护人员进行感染控制培训，提高应对突发感染事件的能力。
4.3 资源准备：保障医院感染监测计划所需的各类资源和设备充足，确保应急预案的顺利实施。
五、效果评估5.1 数据分析：定期对医院感染监测计划的监测数据进行分析，评估感染情况的趋势和变化。
5.2 效果评价：根据监测数据和实际情况，评估医院感染监测计划的效果和成效，及时调整和改进监测措施。
5.3 持续改进：不断总结经验，改进医院感染监测计划，提高感染控制水平，确保医院环境的安全和卫生。
医院感染与监测sop
加强医疗废物处理工作的监督和管理，确保医疗废物处理符合规 范，有效防止医疗废物的传播和污染。
医疗废物运输
对医疗废物进行安全运输，防止在运输过程中发生泄漏和污染。
患者及家属宣教工作
患者宣教
对患者及家属进行医院感染预防和控制知识的宣传和教育，提高他们的自我防 护意识和能力。
家属宣教
对患者的家属进行医院感染预防和控制知识的宣传和教育，让他们了解医院感 染的危害和预防措施，共同维护医院环境的清洁和安全。
06
医院感染监测sop效果评估与持 续改进
效果评估方法选择
对比分析法
将实施sop前后的医院 感染发生率、感染部位 、易感因素等数据进行 对比，评估sop实施效 果。
趋势分析法
对实施sop后的医院感 染数据进行趋势分析， 了解感染控制的持续性 和波动情况。
风险评估法
通过对医院感染危险因 素进行评估，确定sop 实施过程中的薄弱环节 和需要改进的方面。
要求医疗机构应当建立消毒管理组织 ，制定消毒管理制度，对医疗器械、 器具、环境等进行消毒。
行业标准与指南
《医院消毒卫生标准》
规定了医院消毒卫生标准和要求，包括空气、物体表面、医护人员手等部分的消 毒方法和效果评价。
《医院感染预防与控制标准操作规程》
提供了医院感染预防与控制的具体操作规程和指南，包括手卫生、环境清洁、消 毒灭菌等方面的内容。
增加并发症风险
感染可能导致患者出现多 种并发症，如肺炎、脓毒 症等。
威胁生命安全
一些严重的感染病原体， 如耐药菌、病毒等，可能 威胁患者的生命安全。
03
医院感染监测sop制定依据
国家相关法规政策
《医院感染管理办法》
医院感染管理制度(完整版 )-医院感染规定
医院感染管理制度(完整版 )-医院感染规定1.医院感染管理科是医院感染管理工作的主管部门, 负责医院感染管理工作的组织、协调、监督和评估。
2.医院感染管理科要制定医院感染管理工作计划和年度工作计划, 并组织实施。
要加强对医院感染病例的监测和分析, 及时发现和处理感染疫情。
3.医院感染管理科要加强医院感染防控知识的宣传和教育, 提高员工的防控意识和能力。
同时, 要规范医院感染防控操作流程, 加强消毒、隔离和医疗废物管理工作。
4.医院感染管理科要协调各科室开展医院感染防控工作, 制定并实施医院感染防控措施, 及时处理医院感染事件和突发事件。
5、医院感染管理科要建立医院感染管理档案, 记录医院感染管理工作的各项数据和信息, 定期进行评估和总结, 提出改进意见和建议。
在院长及医院感染管理委员会的领导下, 开展医院感染管理的各项工作。
负责制定医院感染管理工作计划并提交医院感染管理委员会审定后, 组织实施。
此外, 还负责拟定科室医院感染管理工作制度, 并督促执行。
定期开展现患率及前瞻性调查, 有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测, 发现问题及时分析评估, 总结经验教训, 对工作进行持续改进。
每季度对重点部门进行环境卫生学监测, 每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。
采用紫外线强度照射和照射指示卡监测法, 每两个月进行一次监测。
此外, 每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核, 其结果与科室绩效考核挂钩。
经常深入科室了解情况, 协调科室间医院感染各项工作, 发现问题及时解决。
在医院感染暴发流行时, 及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告。
并组织人员进行现场采样和流调, 分析原因, 迅速采取切实可行的控制措施。
对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关, 不合格产品严禁进入医院。
对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测,并将医院感染监测信息反馈到科室, 对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
医院感染监测制度全
医院感染监测制度全感染监测是医院管理中非常重要的一环，它能够及时发现和控制感染源，避免感染在医院内的传播。
为了确保医院的感染控制工作有效实施，医院应建立完善的感染监测制度。
下面从制度的目的、内容和实施步骤等方面进行详细介绍。
一、制度目的:二、制度内容1.监测对象：感染监测制度应涵盖医院内所有患者和医务人员，以及其他与感染相关的人员和设施。
2.监测指标：包括感染发生率、感染类型、感染部位、感染病原体等，应根据不同的科室和人群进行分类设定。
3.监测方法：可以包括实时监测和定期报表监测两种方式，实时监测可以通过电子病历系统或感染监测软件实现，定期报表监测则通过每月或每季度的报表进行汇总。
4.感染诊断标准：感染监测制度应明确感染的诊断标准和诊断依据，如何确定是否为感染以及感染的分级等。
5.机构设定：感染监测需要在医院内设立专门的机构或部门，负责感染监测与防控工作的组织与协调。
6.人员要求：感染监测机构或部门的人员应熟悉感染监测工作的操作流程和技术要求，具备相关的医学和统计学知识，能够进行结果分析和推断。
7.数据收集与分析：医院需要建立完善的数据收集和分析体系，收集感染监测数据，并进行统计分析，及时发现问题和提出改进措施。
三、实施步骤1.制定感染监测制度的原则和要求，明确监测周期、监测指标和监测方法等内容。
2.成立感染监测机构或部门，组织专门人员负责感染监测工作，明确各自的职责和操作流程。
3.培训医护人员，提高其对感染监测工作的认识和重要性，使其能够主动参与监测工作，并且掌握操作方法。
4.建立感染监测数据库，用于存储感染监测数据和相关信息，确保数据的安全和可靠性。
5.收集感染监测数据，并对数据进行统计分析，根据结果进行感染控制和管理，制定相应的预防措施。
6.定期开展感染监测数据报告和分析，将结果反馈给医疗机构内部各个相关部门和人员，推动医院感染控制工作的改进和提高。
7.监测过程中发现感染或相关问题时，及时采取控制措施，避免感染在医院内的传播，保护患者和医务人员的安全。
医院综合性监测标准操作规程(最全)
医院综合性监测标准操作规程一、监测要求1．新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。
监测时间应不少于2年。
2．已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。
3．医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。
4．医院应按每200～250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员接受监测知识培训并熟练掌握。
5．医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施，并确保设施运转正常。
二、监测对象住院患者(监测手术部位感染发病率时可包括出院后一定时期内的患者)和医务人员。
三、监测内容1．基本情况：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、人院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归(治愈、好转、未愈、死亡、其他)、切口类型(清洁切口、清洁一污染切口、污染切口)等。
2．医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系(无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡)、医院感染危险因素(中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂)及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。
3．监测月份患者出院情况：按科室记录出院人数，按疾病分类记录出院人数，按高危疾病记录出院人数，按科室和手术切口类型记录出院人数；或者同期住院患者住院日总数。
四、监测方法1．临床科室医师和医院感染管理监控小组人员应及时报告医院感染病例。
2．专职人员应以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。
3．专职人员应通过医院信息系统，以及以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息，及时发现医院感染信息。
五、资料统计医院感染发病率=同期新发医院感染病例（例次）数\观察期间危险人群人数×100%式中：观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。
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文档序号：XXYY-ZWK-001
文档编号：ZWK-20XX-001
XXX医院
医院感染目标性监测
操作规程
编制科室：知丁
日期：年月日
医院感染目标性监测操作规程1．目的
调查手术部位感染、ICU（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机）医院感染，以掌握医院感染发病率及高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防与控制提供科学依据。
2．范围
适用于手术科室、NICU、PICU、CICU、院感科。
3．定义
目标性监测：指针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、细菌耐药性监测等。
4．内容
4.1手术部位感染监测：
4.1.1监测对象：被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。
4.1.2监测内容：
4.1.2.1基本资料：监测月份、科室、ID号、姓名、年龄、调查日期、随访日期、疾病诊断、切口类型。
4.1.2.2手术资料（手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分（美国麻醉协会ASA评分表）、围手术
期抗菌药物使用情况、手术医师。
4.1.2.3手术部位感染资料：感染日期与诊断、病原体。
4.1.3监测方法：
4.1.3.1临床医生主动上报。
4.1.3.2专职人员监测与临床医务人员报告相结合。
4.1.3.3科室出院回访监测。
4.1.3.4每例监测对象及时向院感科上报。
4.1.4资料分析：
4.1.4.1手术部位感染发病率：
4.1.4.2不同危险指数手术部位感染发病率：
4.1.4.3外科医师感染发病专率：
4.1.4.3.1
4.1.4.3.2
4.1.4.3.3
%100⨯=者数指定时间内某种手术患者的手术部位感染数指定时间内某种手术患手术部位感染发病率%100⨯=者手术数指定手术某危险指数患者的手术部位感染数指定手术该危险指数患病率某危险指数手术感染发%100⨯=手术病例数某医师在某时期进行的部位感染病例数该医师在该时期的手术某外科医师感染发病率感染发病率级患者手术例数某医师不同危险指数等例数级患者蝗手术部位感染该医师不同危险指数等某医师不同危险指数%100⨯=
4.1.4.3.4
4.1.5总结和反馈：结合历史同期资料进行总结分析，
提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床
科室反馈监测结果和建议。
4.2监护室（PICU/CICU ）医院感染监测：
4.2.1诊断原则：指患者在ICU 发生的感染，即患者住
进ICU 时，该感染不存在也不处于潜伏期；患者转出ICU 到
其他病房后，48小时内发生的感染仍属ICU 感染。
4.2.2监测对象：ICU 住院患者。
4.2.3监测内容：
4.2.3.1基本资料：监测月份、科室、床号、ID 号、性
别、年龄、疾病诊断、疾病转归）。
4.2.3.2医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与
侵人性操作相关性（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸
机）。
4.2.3.3医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原
体名称、药物敏感结果；转科情况。
4.2.4 ICU 就诊者日志：每日记录新住进就诊者数、住
在就诊者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数、手术例数总和手术例数）（危险指数等级平均危险指数∑
⨯=等级某医师的平均危险指数某医师的感染专率
专率医师调整感染病例发病=
记录临床病情分类等级及分值。
4.2.5监测方法：
4.2.
5.1 ICU 主管医生主动监测，及时上报院感病例。
4.2.
5.2专职人员监测与临床医务人员报告相结合。
4.2.
5.3ICU 监测护士每天填写ICU 患者日志，ICU 监测
医生进行临床病情等级评定。
4.2.6资料分析：
4.2.6.1病例感染发病率和患者日感发病率：
4.2.6.2器械使用率及其相关感染发病率：
%100⨯=患者总住院日数使用呼吸机日数呼吸机使用率
%100⨯=患者总住院日数总器械使用日数总器械使用率
1000⨯=
患者尿道插管总日数感染人数尿道插管患者中泌尿道感染发病率泌尿道插管相关泌尿道‰
%100⨯=处在危险中的患者数感染患者（例次）数率病例（例次）感染发病0001000⨯=患者总住院日数感染患者（例次）数病率患者（例次）日感染发%100⨯=患者总住院日数尿道插管患者日数尿道插管使用率%100⨯=
患者总住院日数中心静脉插管日数中心静脉插管使用率
4.2.7总结和反馈：结合历史同期资料进行总结分析，
提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床
科室反馈监测结果和分析建议。
4.3新生儿重症监护室(NICU)医院感染监测：
4.3.1监测对象：新生儿重症监护室观察、诊断和治疗
的新生儿。
4.3.2监测内容：
4.3.2.1基本资料：ID 号、姓名、性别、天数、出生体
重（BW ，分≤1000g ,1001 -1500g 、1501-2500g 、>2500g 四
组。
以上体重均指出生体重）。
4.3.2.2医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与
侵人性操作相关性（脐或中心静脉插管、使用呼吸机）、医院
感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感
结果。
4.3.2.3新生儿日志：按新生儿体重每日记录新住进新
生儿数、住在新生儿数、脐或中心静脉插管及使用呼吸机新
生儿数。
4.3.3监测方法：
4.3.3.1主管医生主动监测上报。
4.3.3.2专职人员监测与临床医务人员报告相结合。
00000010001000⨯=⨯=患者使用呼吸机总日数人数使用呼吸机患者中肺炎呼吸机肺炎感染发病率数
患者中心静脉插管总日感染人数中心静脉插管患者血流发病率血管导管相关血流感染
4.3.3.3新生儿发生感染时，主管医生（或专职人员）
填写医院感染病例登记表，并及时上报。
4.3.3.4监测护士填写新生儿病房日志和月报表。
4.3.4资料分析：
4.3.4.1日感染发病率、器械使用率及相关感染发病率：
1000⨯=数不同出生体重总住院日生儿数不同出生体重组感染新染发病率不同体重组新生儿日感‰
%100⨯=院日数
不同体重组新生儿总住中心静脉导管使用日数不同体重组新生儿脐或导管使用率不同体重组新生儿血管%100⨯=院日数不同体重组新生儿总住呼吸机日数不同体重组新生儿使用机使用率不同体重组新生儿呼吸
⨯+=日数
不同体重组新生儿住院呼吸机）应用日数（血管导管不同体重组新生儿器械械使用率不同体重组新生儿总器
0001000管相关不同体重组同体重组新⨯=中心静脉插管日数
不同体重组新生儿脐或数脉插管血流感染新生儿不同体重组脐或中心静血流感染发病率导 0001000⨯=呼吸机日数不同体重组新生儿使用新生儿肺炎人数不同体重组使用呼吸机炎发病率不同体重呼吸机相关肺
4.3.5总结和反馈：结合历史同期资料进行总结分
析，提出监测中发现的问题，报告医院感染管理委员会，并
向临床科室反馈监测结果和建议。
4.4细菌耐药性监测：见《细菌耐药监测操作规程》。
知丁。