医学影像科质量考核标准
三级医院评审放射影像科医学影像质量评价细则
医学影像质量评价细则第一部分医学影像科管理规范（100分）扣分理项目评价要点分值检查内容与评分标准结果由查看《放射诊疗许可证》，《医1.贯彻落实各项法律法规，（一）疗机构执业许可证》，抽查医务依法取得相关许可，严格按人员了解相关法律、法规的情况照放射诊疗科目执业，各项依10 和落实情况等，不了解或不落实，服务项目符合国家法律法规扣2分。
根据执业范围核对开展及规章。
法影像学检查项目情况。
一项不符者扣2分。
执检查科室制定的各项管理制度，业每缺一项扣2分；抽查3项制度，2.根据国家有关规定和本院检查科室人员对相关制度的了解相关规章制度，建立健全各10 （20分）与执行情况。
不了解或执行有缺项各项规章制度。
陷，扣1分 1.人员准入符合相应的条抽查从事医学影像工作的相关人件，各级人员职责明确。
应员资格证件，每发现1名资格条 10 在本人所具有的资质范围内件不达标者，扣2分。
每发现1（二）执业，不得超范围。
名超范围执业，扣2分岗位 2.根据不同岗位的职责，专检查岗位职责，缺一项岗位职责业人员必须具备相应的执业职 10 扣2分。
检查上岗人员恪守情况，资质和上岗位。
每台设备至岗位职责不到位扣2分。
少有两名医师、技师。
责（25分） 3. 有质量管理组织、制度及现场检查有关人员、质控设备，基本的质控设备，至少有一 5 查阅相关质控材料等。
每发现1 名专职或兼职质量管理人处不符合要求扣2分。
员。
1扣分理项目评价要点分值检查内容与评分标准结果由 1. 提供24小时急诊影像检查服务，包括急诊床边摄影，现场查看急诊X线摄影及CT检查急诊X线摄影及CT检查30（三）10 记录，无记录的扣4分；不能提分钟出诊断报告。
供24小时急诊检查服务不得分。
诊疗管理 2. 建立科室危重病抢救应（20分）急预案；配备必要的紧急意外抢救药品和器材，相关人现场检查相关物品、资料；考核员能够熟练使用；具有对比10 医师护士各1名。
每发现1处不剂过敏反应的处理能力及对附和要求扣2分意外危重病基本应急抢救的能力；使用对比剂前要签署知情同意书现场抽查20份诊断报告，阳性率3.大型设备检查阳性率：CT、 10 每小于规定的5个百分点，扣2 MRI、大型X线机≥70% 分（四）有设备保养、检修合格记录。
医学影像科质量考核标准
6.临床满意度≥90%（5分）
下降1个百分点扣1分
7.纠纷投诉
核实有缺陷的质量投诉一件扣2分，核实有缺陷的非质量投诉一件扣1分,医疗过失造成病人人身损害1件扣15分，未造成人身损害1件扣5分本款实行倒扣
科室管理（40分）
1.仪器设备专人管理，有使用、保养、维修及当前性能评价的记录（4分）
工作质量
（30分）
1.报告书写规范化，项目齐全，描述准确，有报告人签字，疑难病例有审核人签字（5分）
1份报告单一处不符合扣0.5分
2.DR的甲片率≥90%（5分）
每下降1个百分点扣1分（查质控记录，无质控记录扣5分）
3.放射诊断与手术符合率≥92%（5分）
4.CT检查阳性率≥60%（5分）
5.病人满意度≥90%（5分）
工作效率
（20分）
1.急诊的报告时间≤30分钟
1例急诊检查不能按时完成扣0.5分
2.一般平诊普放报告时间≤24小时，CT、MRI报告时间≤48小时（以照片记录时间为准）（10分）
1例普放检查不能按时完成扣0.2分，1例CT、MRI检查不能按时完成0.5分
3.完成指令性任务（5分）
拒不完成医院指令性任务1次扣5分，执行不到位酌情扣分，本款实行倒扣
未开展不得分，无专人管理扣2分，随访登记不到位扣2分，无会议记录扣2分，不完善酌情扣分
12. 每月召开医疗安全会议，分析医疗安全 隐患，落实改进措施（4 分）
未召开不得分，不到位酌情扣分
检查人：检查时间：
1台大型设备无记录扣2分，不规范酌情扣分
2.危急值报告登记（4分）
未报告登记扣4分，漏报、漏登1例扣1分
3.抢救预案落实（4分）
抢救设备、人员和药品应处于待命状态，一样不合格扣1分，医务人员抢救技能不到
影像科考核标准
根据消毒隔离、院内感染、医疗费物处理制度
跟据防止交叉污染、坚持一次性用品制度、发现传染病人（或可疑）及时更换器具并及时消毒；工作环境定期消毒、医疗费物处理等执行情况酌情扣分。
读片制度
根据读片制度
根据是否定期开展集体读片，对于疑难病例进行读片讨论；进行一定量的教育读片；对于已发报告的读片质量、摄片质量、造影质量、报告质量进行评判等酌情扣。
无标准分
根据院部领导、职能科室、医院总值班发现的问题酌情扣分。包括：院部指挥科室，科室的反应能力；科室之间相互协调能力；科内指挥调度能力；完成指令性任务情况；重大突发事件的应急情况、“后道环节控制前道环节制度”；重要会议出席情况等。
医务科制
科教
人员培训上岗
根据对于各个模块和功能设置岗位，对于从业人员进行上岗培训和资质认定等是否到位酌情扣分。
学术活动
根据科室是否定期开展学术活动，内容和记录；医院、医学会组织的学术活动到会率酌情扣分。
继续教育
学分教育、进修
新技术、科研
鼓励开展新技术；根据临床需要改进或增加项目；科研年内立项、出成果
其他评价
技术操作规范
根据《临床技术操作规范》、《影像科建设管理规范》
根据设备操作流程及特殊需求、手法进行操作（要求科室提供书面操作流程和项目技术参数套餐）。包括：操作人员是否熟悉设备性能、参数；根据各个检查部位技术参数套餐操作；根据特殊情况在允许范围内调整技术参数操作等酌情扣分。
报告质量
根据《影像科建设管理规范》
摄片质量
根据《影像科建设管理规范》
根据是否定期对一定数量的摄片进行评判并记录在案（查台帐）；主要涉及位置、投照量、PACS系统处理质量；DR甲片率控制在90%以上、费片率控制在1%以下；根据临床需求制定和修改摄片质量等酌情扣分。
医学影像质量管理考核标准
2.是否按时参加医院及科室会议。
3.是否及时传达会议内容。
4.科务会、院级会议等是否记录齐全。
20分
考核要点一项不达标扣2分。
二、
依法执业
1.严格执行《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《卫生部关于加强放射卫生防护监督管理工作的通知》等法律、法规和规章。
2.医学影像（普通放射、CT、MRI、超声）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》。
2、检查放射防护培训、定期健康检查等相关资料。
10分
考核要点一项不达标扣2分。
八、
医疗安全管理
1、有危急值管理及流程。
2、有差错事故登记整改记录。积极开展非处罚性不良事件报告工作。
3、放射安全有专人管理，有记录。
1、检查医疗安全工作记录。
2、实地检查科室安全管理工作。
15分
考核要点一项不达标扣2分。
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
一、
科室质量
管理工作
1.科室有质量与安全管理小组。质量与安全管理小组有质控计划。
2.质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。
3.质控工作能体现质量持续改进。
4.按时参加医院、科室会议并及时传达内容。
5.科室质控资料记录齐全。
1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。
4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据。
1.检查科室开展的项目。
2.检查影像资料质量记录。
3.检查阳性率统计。
4.检查影像资料储存情况。
10分
考核要点一项不达标扣2分。
六、
医学影像诊断报告及时、准确、规范，有审核制度。
影像科室医疗质量考核标准(CT2012)
医学影像（CT）科室医疗质量考核标准（100分）科室年月得分项目检查要求扣分标准扣分及理由得分医疗质量管理记录（20分）1、每月至少1-2次医疗质量检查记录，内容包括医疗核心制度执行情况、医疗安全工作、报告单质量等内容。
无记录扣30分2、对医疗过程中的不安全隐患进行分析、整改，如有纠纷或医疗差错出现医疗损害结果有详细记录及讨论记录。
缺1项扣1分3、每月有医疗质量及医疗安全工作小结缺1次扣2分疑难病例讨论会（10分）每周召开2次疑难病例讨论会无会议记录扣10分，缺1次扣5分集体阅片（10分）每天坚持集体读片，并有记录差一次-0.1分。
报告及时、准确、规范（30分）1、坚持集体阅片制度并有记录；出具影像诊断学报告的人员必须有执业医师资格；1、查看相关落实情况，缺集体阅片记录扣5分；报告者无相关资质每份扣2分2、常规放射检查的急诊的报告时间≤30分钟，一般平诊报告时间≤24小时，大型检查项目报告时间≤48小时2、抽查放射报告单及报告发放登记本；报告时间不符合要求每份扣1分3、诊断报告书写符合规范，准确，重要放射诊断报告（肿瘤、疑难病例、少见病）有审核签字3、抽查放射诊断报告，1份报告书写不规范扣1分；重要放射诊断报告（肿瘤、疑难病例、少见病）无审核签字每份扣1分。
1项目检查要求扣分标准扣分及理由得分设备管理（10分）有对大型设备的定期保养、检修记录无记录扣10分，缺1次扣2分5万元以上仪器设备有详细使用登记记录，50万元以上有效益分析、保养与维修记录无使用记录、效益分析、保养与维修记录各-1分，记录不全-0.5分/项固定资产均有入册登记，帐物相符无登记-3分，账物不符-1分建立检查项目目录一览表无目录-0.5分，不能提供24h急诊服务-0.5分危急值报告（10分）危急医疗信息及时报告相关科室每漏报或迟报1次-1分与临床科室的联系（10分）有收集意见的渠道，有记录，有整改措施差一次月联系-1分2。
医学影像科规章制度考核
医学影像科规章制度考核一、考核概述医学影像科作为医院的重要科室之一，承担着医学影像学的临床诊断和治疗工作。
为加强医学影像科规章制度的执行和落实，提高医学影像科工作质量和效率，对医学影像科规章制度进行考核是必不可少的。
本考核旨在全面了解医学影像科规章制度的执行情况，发现问题并及时改进，确保医学影像科工作的顺利开展。
二、考核内容1. 医学影像科规章制度的建立和完善情况：医学影像科应建立完善的规章制度体系，包括科室管理制度、技术操作规范、质量控制规定等。
2. 医学影像设备的维护和管理情况：医学影像科的设备是工作的重要保障，应定期进行维护和管理，确保设备正常运转和长期使用。
3. 医学影像科人员的培训和考核情况：医学影像科人员应具备必要的专业知识和技能，保持学习进步的态度，定期参加培训和考核。
4. 医学影像科质量控制和安全管理情况：医学影像科应建立质量控制机制，确保影像质量符合标准要求，同时加强安全管理，预防意外事件的发生。
5. 医学影像科的服务质量和病人满意度情况：医学影像科是医院对外服务的窗口之一，应保持良好的服务态度和专业水平，提高病人满意度。
三、考核方式1. 文件查阅：对医学影像科规章制度文件进行查阅，了解规章制度的建立和完善情况。
2. 现场检查：对医学影像设备的维护和管理情况进行现场检查，了解设备的使用情况和管理制度。
3. 面谈考核：与医学影像科人员进行面谈，了解其培训和考核情况，同时考核其工作情况和态度。
4. 案例分析：通过对医学影像科质量控制和安全管理情况的案例分析，评估医学影像科的工作效果和管理水平。
5. 满意度调查：对病人进行满意度调查，了解他们对医学影像科服务质量的评价和意见建议。
四、考核标准1. 医学影像科规章制度的建立和完善情况得分不低于80分。
2. 医学影像设备的维护和管理情况得分不低于75分。
3. 医学影像科人员的培训和考核情况得分不低于70分。
4. 医学影像科质量控制和安全管理情况得分不低于85分。
3.医学影像质量评价制度及标准量
3.医学影像质量评价制度及标准量简阳玛莉亚妇产医院医学影像质量评价制度及标准量影像科诊断组和技术组应在每个月底进行医学图像质量评估，总结经验，纠正缺陷，并由专人负责详细记录结果。
1、常规X射线图像质量标准医学影像质量控制标准制定目的，是以最低辐射剂量、最高影像质量，为临床提供可信赖的医学影像信息，他由医学影像检查的正当化和成像过程最优化来体现。
医学影像质量综合评价应以成像过程最优话的三条主线，给出影像综合评价标准：1.基于诊断要求2．以能满足诊断学要求的技术条件为保证3．同时充分考虑减少影像检查的辐射计量二、常规x线影像质量控制1．诊断学要求2．影像显示标准图像显示标准是指能够在摄影图像上显示特别重要的解剖结构和细节，并用可视度表达其性质的能力。
可见度的表示可以分为三个层次：模糊可见：解剖结构可以被检测到，但细节不显示，只有特征可见；可见：解剖结构的细节可以看到，但无法清楚区分认，即细节显示；清晰可见：解剖学结构的细节能清晰辨认，即细节清晰。
以上规定的解剖学结构和细节能在照片上看到。
从而有助于作出准确的诊断。
这取决于正确的体位设计、病人的配合以及成像系统的技术技能。
3．重要的影像细节：这些标准提供了应显示在摄影图像上的重要解剖细节的最小尺寸的定量信息。
这些细节可能是病理性的，也可能是不存在的。
4．体位显示标准：体位显示标准以相应摄影位置的体位显示标准为依据。
5.成像技术标准：满足诊断要求所需的成像技术的合理组合。
成像技术条件的参数有：摄影设备、标称焦距、管电压、总滤光片、滤光片栅比、屏幕/胶片系统灵敏度、摄影距离、自动曝光控制检测场、曝光时间和防护屏蔽，共10项。
6受试者测量标准：图像综合评价标准给出了各种摄影类型标准体形下患者体表入射剂量的参考值。
7.照片图像特定解剖点的密度标准范围：密度是成像的基础，对比度是成像的本质。
文中设定的不同部位特定解剖点的密度范围，作为定量评价照片图像质量标准的参考值。
医技科室质量评估细则—医学影像(放射科)
医技科室质量评估细则—医学影像（放射科）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.放射科各部门设置应与医院功能与规模相适应，独立设置为一级科室。
原则上要求放射科统一管理：普放、CT及MRI统一管理，人员提倡进行轮换。
51.实地查看科室设置；查看医院主任及副主任任职文件，查看排班表。
1.不是独立设置扣3分；各部门完全分开管理扣2分。
2.放射科人员资质要求：放射诊断医师必须为本专业或者临床专业大中专毕业，要求有医师资格证书及执业注册证书方可从事放射诊断医师工作；技术投照人员原则上要求为本专业毕业人员，且必须持有放射技师（士）相关资格证书。
52.现场检查，抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。
2.抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。
3.大型设备上岗证要求：CT诊断医生和技术员必须有相应的CT上岗证；MRI诊断医生和技术员必须有相应的MRI上岗证（MRI上岗证兼容操作CT）。
53.现场检查，抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。
3.抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。
4.科室人员结构：科室要注重学科梯队建设，正高、副高、中、低级职称比例是否合理（推荐1：3：5：7）；专科学历层次结构能适应专科发展的需要（高学历人才比例）；年龄结构（老、中、青专业技术人才的比例，合理比例推荐为老：中：轻=1：3：5）3 4.查人事科档案。
4.3项指标各占1分，一项不达标扣1分。
5.仪器设备及开展检查项目要求：仪器设备：三级医院：①全125.现场检查仪器设备情况；现场检查开展的医学影像服务项目5.设备一项不达要求缺一台扣1分。
不能提供床旁照片扣1分；普身各部位透视、摄影应备有多台普通拍片机，CT断层设备、1.0T以上超导MRI设备、移动式床旁拍片机；②乳腺摄影：应备有专用钼靶软线X线机；③胃肠道造影：应备有多功能胃肠机；④心脏、大血管造影技术及介入性放射技术：应备有大型心血管检查专用X光机及其他辅助设备，如高压注射器等。
影像科医疗质量管理与持续改进方案与质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70％。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
二、医院感染管理
三、患者安全目标管理。
最新医学影像科质量考核标准
四、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价
（20分）
1.有质量控制标准，定期进行质量评价。
2.医务人员应按技术操作规程工作。
3.各种检查项目，有操作规程及诊疗常规。
4.有病例讨论、集体阅片及审核制度。
5.开展临床随访，放射、CT、超声诊断报告随访有记录。
秘诀：好市口＋个性经营5.检查有关记录与资料。
1、你一个月的零用钱大约是多少？考核要点一项不达标扣2分。
（四）DIY手工艺品的“个性化”
调研结论：综上分析，我们认为在学院内开发“DIY手工艺品”商店这一创业项目是完全可行的。五、医学影像资料的质量符合临床要求情况
附件（一）：
（10分）
（三）上海的文化对饰品市场的影响1.开展的检查、治疗项目能满足临床需求。
3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度。
4.对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度。
5.医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间≤90分钟。CT等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时。超声检查报告时间≤30分钟。急诊CT、急诊心电图、急诊平片检查报告时间≤30分钟。
1.检查报告单书写情况。
2.检查相关制度。
3.检查出具报告的时限。
考核要点一项不达标扣2分。
七、环境保护与个人防护
（10分）
1.环境防护要达到标准，射线有害标识明显，科室导医标识清楚；患者和医务人员个人防护达标。
2.对员工要进行放射防护培训、定期健康检查，有上岗合格证。
1.检查环境、患者、医务人员防护达标情况。
3.检查科室开展新技术准入及质控记录。
考核要点一项不达标扣1分。
医技科室质量考核标准CT核磁 放射 检验 病理 血库 B超 心脑电图 体检科
医技科室质量与安全管理考核标准
科别：年月日
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
医技科室医疗技术管理考核标准
医技科室患者服务质量考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
息县人民医院月份医技科室一级质控考核评价表
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
CT、核磁共振室质量与安全质控考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
病理科质量与安全评审质控考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
健康体检科质量与安全考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
血库质量与安全质控考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
超声科质量与安全质控考核标准
心电诊断室质量与安全评审质控考核标准
脑电、多普勒质量与安全质控考核标准。
医学影像质量考核标准2015.1.1
十、信息资料管理工作（2分扣完为止）
1.能为临床提供及时合理的信息服务，各种检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管（存）完好，便于查询。
2.计算机PACS系统运行正常，病人资料3年在线查询，3年以上离线功能存储。
1.不能为临床提供及时合理的信息服务视情况扣1分。
2.PACS系统运行异常，不方便查询扣1分；重要数据丢失扣1分。
3.按时参加科主任例会。
4.科主任要有与职能部门对应的医疗质量管理与改进的工作记录本。
5.积极完成各项指令性任务。
6.认真书写各种统计记录。
7.科研成果、论文撰写。
8．பைடு நூலகம்师宣誓管理。
9.轮转生、实习生专人带教、规范管理、完成带教任务。
10.传染病规范管理。
1.科室管理混乱、与院领导管理措施不相符，视情况扣分。
1.有科室培训计划。
2.培训内容包括：“三基三严”培训；医院制度汇编培训、卫生法律法规培训、操作规范培训；医院感染知识培训；放射防护知识培训、医疗风险防范/预警知识培训，急救知识培训等内容。“三基三严”考试合格率100％。
3.培训及考核记录包括：培训时间、地点、参加人员（签到）、授课人、授课内容、考核试卷、得分情况等。
3.医师、技术人员一人无资格单独值班扣2分。
4.X线摄影、超声检查、CT、MR脱岗一次扣2分。
5.发现一次扣5分。
二、科室质量与安全管理组织（5分扣完为止）
1.有科室质量与安全管理小组。
2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。
3.有明确的岗位职责与制度。
4.有科室内部全面质量管理与持续改进方案。
1.无科室质量考核小组，扣1分。
3.发生医疗差错扣2分，不良事件报告一例加1分，未按要求上报不良事件扣2分，发生一次投诉扣5分（无理取闹者除外）发生医疗纠纷扣10-20分，经鉴定为医疗事故每例扣20-30分。
医学影像科(放射科、CT室、核磁室)质量控制考核标准
现场检查。
现场询问。
查相关记录。
未落实，一项扣3分。
落实、记录不规范，一项扣1分。
提问回答不规范一人扣
1分。
建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职
责，开展质量控制
10
1.建立各项规章制度和技术操作规范。
2.有各级各类人员岗位职责。
医院医学影像科质量考核标准
受检科室：放射科、
考核项目
分值
考核标准
考核方法
扣分标准
得分
疗标分医指10
医学影像资料质量
5
CR摄片甲级率≥70%°
CT、MRl检查阳性率≥60%.
大型X光机检查阳性率N50%。
医学影像诊断与手术后符合率≥90%.
随机查阅CT、MRI、X光片等。
并查看统计与分析评价记录。
甲级片率、阳性率、医学影像诊断与手术后符合率不达标各扣1分，无统计与分析各扣1分。
5.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。
现场检查。
查相关记录。
未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。
未体现持续改进扣2分。
有受检者和工作人护用品，保障医患防护需要。
现场检查。
现场询问。
10
1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。
2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。
3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标。
4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。
5.有医疗安全（不良）事件报告。
医技科室医疗质量检查标准
有一项不符合要求扣1分
2、人员资质
员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求.医师有执业（助理）医师证，技师有上岗证
1
一人不符合要求扣0.5分
3、业务学习
科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员签到、考卷等资料
6
业务学习记录，理论考核人员1-2次(三基+制度),未开展学习不得分，学习资料保存不全扣0。5分,回答不全扣0。5分
考核指标200
10、质量指标
报告书写合格率100％,
100
一例不合格扣10分
11 效率指标
常规心电图子检查开始到出具报告时间≤30分钟, 病房常规心电图每天下午4：00前送报告 动态心电图、运动试验检查完2小时出结果.
50
一例超时扣10分
12满意指标
临床评价＞95%
患者满意度100％（参考党办、门诊部考核结果)
100
6、查维修保养记录;不符合或每张扣5分
7、抽查归档病历中,一张不符合要求扣5分
8、不按时报告每例次扣10分
服务质量200
8服务质量
态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉
100
投诉每例次扣5分，参考《门诊服务质量检查标准》
9医疗安全
工作过程无差错，发现差错要及时整改.
100
查差错登记本,有关部门记录,差错无登记造成严重后果的扣10分
考核指标200
10质量指标
报告单书写合格率≥99％
100
每项低1个百分点扣10分
11 效率指标
自检查开始到出具报告结果时间《30分钟
50
一例超时扣10分
12满意指标
临床评价＞95%
患者满意度100％（参考党办、门诊部考核结果)
医学影像(放射、CT、核磁)医疗质量管理考核标准
1、无《放射、CT、MRI影像资料质量统计记录本》扣2分；
2、无《放射、CT、MRI影像资料阳性率统计记录本》扣2分；
3、考核指标率不达标，每降低或升高1个百分点扣0.5分。
4、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。
11、医学影像报告与审核制度管理
1、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度；
2、报告由具备资格的人员审核签发；
3、医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间≤90分钟。CT、MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时。急诊CT、急诊平片检查报告时间≤30分钟。
8
1、检查报告单书写情况不达标每张扣1分；
2、无资格的人员审核签发报告每张扣1分；
3、检查出具报告的时限不达标每例扣0.5分。
10
1、未按规定每月召开质控分析会议扣10分；
2、会议记录项目不全（上月问题整改成效、本月问题通报、讨论及原因分析、整改意见），每项扣2分；
3、缺记录人/主持人签字，每项扣1分；
4、质量与安全小组成员未全体参加，扣1分；
5、质控分析涉及的质控检查记录不全每项扣2分。
注：每月根据质控检查计划，组织人员对选取的本表部分项目进行考评，每个项目分值扣完为止。将所有考核项目得分之和再按考核分值比例换算成百分制确定最终得分。
13、资料管理
各种检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片）保管完好，便于查询。
4
1、无相应检查登记本一项扣2分，登记不全扣0.5分，资料丢失每份扣1分。
14、质控督查记录
每月对上月质控中发现的问题项目进行再次质控检查，了解整改情况及效果并记录。
3
无质控、评价及整改并记录。质控分析以本月开展的各项质控检查记录发现的问题为依据。
医学影像科技术质量控制指标检测制度
医学影像科技术质量控制指标检测制度
一.质量控制指标：
1.照片质量：优良率≥95％、优级率≥55％、良级率≥40％、废片率≤2％；
2.设备完好率≥95％；
二.检测计划：
1.照片质量监测：医疗质量管理小组按《技术读片、评片制度》进行读片，及时统计照片质量，查找影响照片质量的原因并整改。
2.设备因素监测：
(1).电源条件：每台X线机的配电柜均加装电压指示表，开机检查前应认真检查电压指示是否符合设备运行要求。
定期检测接地电阻，阻值控制在≤2欧姆。
(2).X线机：每半年进行一次光野－照射野一致性的监测，保持误差小于0.5cm。
每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。
(3).机房条件：机房内安装温湿度检测仪、空调机、除湿机，根据各台机器的使用要求调整温湿度，消除影响机器性能的环境因素。
3.激光相机监测：
(1).影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标（D0≤0.25）。
在每次相机大保养时均要求工程师进行检测。
及时调整X线机曝光条件表，确保各项指标均在达标范围。
(2).相机性能的控制：根据胶片的性能差异，及时调整激光相机的参数并打印测试片。
4.自动洗片机：参照使用说明书内容要求。
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70％。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
（三）影像科质量考核标准项目 质量考核内容及标准 评分方法服务能力医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR 或CR 、数字胃肠X 线机、CT 、MRI 等）能满足医院临床日常诊疗需求； 普通放射和CT 有医师值班，能提供24小时急诊服务；对急、重症患者，可行床边放射检查； 放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
1.实地检查普通放射和CT 是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣20分；2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分；3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT 、MRI 出具报告时间。
4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分。
医学影像科-山东省临床重点专科评分标准(试行)
山东省临床重点专科医学影像科评分标准(试行)一、本标准分5个部分，实行量化千分制，其中“基础条件”占100分，“医疗技术队伍”占140分，“医疗服务能力与水平”占360分，“医疗质量状况”占300分，“科研与教学”占100分。
二、申报山东省临床重点专科的科室所在医院应当具备以下基本条件：1.医院应当为三级综合医院、三级专科医院及纳入参照三级医院管理试点规划的县级综合医院；2.医院专科整体实力强，辐射范围广，医疗技术水平高；3.专科医疗质量和工作绩效好，专科人才形成梯队，年龄结构、知识结构、职称结构及学历结构合理，具备素质较高的后备人才队伍；4.能够积极落实医药卫生体制改革任务，推动公立医院改革，并认真完成政府交办的任务。
三、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指2013年的数据。
四、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。
五、学科带头人是指具有高级职称、临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动学科持续发展和梯队建设的专科负责人。
六、学科骨干是指在专科内某一专业发展方向具有较高学术和技术水平、作为学科带头人后备力量的高级职称人员。
七、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。
其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责1年以上、年工作时间8个月以上。
山东省临床重点专科建设项目检验科评分标准（试行）一、本标准分六个部分，实行量化千分制，其中“基础条件”占150分，“医疗技术队伍”占150分，“医疗服务能力与水平”占170分，“医疗质量状况”占250分，“科研与教学”占180分，“生物安全”占100分。
二、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。
5年时间从2006年1月1日算起。
三、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。
四、本标准中包括的人员是指执业地点所在医院的人员。
五、此标准用于答辩评比。
标注*项需提供相关原始资料的复印件，并经所在医院盖章确认(如所提供的原始材料不明确，视为无效)。
影像科医疗质量与安全考核细则
影像科医疗质量与安全考核细则该考核细则旨在确保影像科医疗质量和安全标准的达到并维持一定水平。
以下是考核指标及相关要求的详细说明：1. 影像设备与设施考核1.1 设备运行状况- 要求设备保持正常运行状态，关键参数（如分辨率、辐射剂量等）符合标准要求。
- 设备的日常维护和定期检修应得到落实，维护记录的完整性和准确性亦需保证。
1.2 设备安全性- 设备操作人员必须遵守相关安全操作规程，包括但不限于使用防护设备、标识警示标志等。
- 设备的安全检测和校准工作需按规定周期进行，并保留相关记录。
1.3 设备故障及事件处理- 任何设备故障或事件发生时，应立即报备，并按照设备管理流程进行处理。
- 设备故障或事件的分析与处理应及时进行，制定相应的改进措施，确保防控类似事件再次发生。
2. 影像质量考核2.1 影像质量评价- 影像科医师应对影像质量进行评价，并按相关标准进行录像例行审核。
- 影像质量评价结果应详细记录，不合格情况及时纠正，并进行追踪检查。
2.2 影像质量控制- 影像科医师应严格执行图像质量控制措施，保证影像的清晰度、对比度等质量指标符合要求。
- 影像科医师应参与和配合相关培训，提高影像质量控制的技能和认知。
3. 医疗安全考核3.1 工作流程安全- 影像科医师应遵守工作流程要求，确保医疗过程中的安全，包括电子病历保存、工作站登录、患者人身安全等方面。
- 工作流程安全方面的违规行为应得到及时处理和整改。
3.2 患者信息保护- 在患者身份信息采集和使用过程中，应严格遵守相关法律法规，确保患者信息的保密性和安全性。
- 患者信息的收集、传输和存储应符合信息安全要求，防止信息泄露和滥用行为。
3.3 医疗事故处理- 如遇医疗事故，应按照医疗事故处理程序及时报告和处置，并与相关部门进行沟通和协作。
- 医疗事故应及时进行回访和整改，以减少类似事故的再次发生。
以上为影像科医疗质量与安全考核细则的主要内容，相关部门和人员应确保遵守以上规定，确保医疗质量和安全的持续改进和保障。
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3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度。
4.对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度。
5.医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间≤90分钟。CT等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时。超声检查报告时间≤30分钟。急诊CT、急诊心电图、急诊平片检查报告时间≤30分钟。
2.检查放射防护培训、定期健康检查等相关资料。
考核要点一项不达标扣2分。
八、医疗安全管理
（15分）
1.有危急值管理制度、流程、登记本，及时报相关科室
2.有差错事故登记整改记录。
3.放射安全有专人管理，有记录。
4.积极开展非处罚性不良事件报告工作。
1.检查医疗安全工作记录。
2.实地检查科室安全管理工作。
1.1-7项考核要点一项不达标扣2分。
2.未开展三基工作的扣10分。
二、依法执业
（5分）
1.严格执行《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《卫生部关于加强放射卫生防护监督管理工作的通知》等法律、法规和规章。
2.医学影像（普通放射、CT、超声）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》。
1.检查报告单书写情况。
2.检查相关制度。
3.检查出具报告的时限。
考核要点一项不达标扣2分。
七、环境保护与个人防护
（10分）
1.环境防护要达到标准，射线有害标识明显，科室导医标识清楚；患者和医务人员个人防护达标。
2.对员工要进行放射防护培训、定期健康检查，有上岗合格证。
1.检查环境、患者、医务人员防护达标情况。
考核要点一项不达标扣2分。
总分100分
存在问题已向科主任反馈，请科室根据反馈意见进行整改
科主任签收：
医务部： 日期：
科室整改措施：
日期：
备注：1.标准依据：①《二级综合医院评审标准实施细则2012版》；②相关法律法规；③我院实际情况；
2.科室于医务部检查后一周内填写整改措施保留复印件，原件上交医务部；3.此考核与科室绩效挂钩。
3.依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等
4.严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证
5.严格执行技术准入制度。
1.检查法律法规的相关制度、措施及落实情况。
2.检查科室人员准入执行情况。
3.检查科室开展新技术准入及质控记录。
考核要点一项不达标扣1分。
三、专业设置、设备、设施情况
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5.按时参加医院、科室会议并及时传达内容。
6准。
8.认真开展“三基三严”培训及考核工作。
1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。
2.是否按时参加医院及科室会议。
3.是否及时传达会议内容。
4.科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。
5.三基三严培训考核是否开展，开展效果。
3.检查随访制度的落实情况。
4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料
5.检查有关记录与资料。
考核要点一项不达标扣2分。
五、医学影像资料的质量符合临床要求情况
（10分）
1.开展的检查、治疗项目能满足临床需求。
2.保证医学影像资料质量：
CR、DR甲级片率＞60%，废片率＜1%。
3.大型设备（X线、CT、磁共振）阳性率≥50%
宗仁卿纪念医院
医学影像（放射、CT、超声、心电图、胃肠镜参照）质量管理考核标准
考核项目
考核标准
考核方法
扣分标准
得分
一、科室质量
管理工作
（20分）
1.科室有质量与安全管理小组。
2.质量与安全管理小组有质控计划。
3.质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。
4.质控工作能体现质量持续改进。
4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据。
1.检查科室开展的项目。
2.检查影像资料质量记录。
3.检查阳性率统计。
4.检查影像资料储存情况。
考核要点一项不达标扣2分。
六、医学影像诊断报告及时、准确、规范，有审核制度
（15分）
1.要求书写规范，内容准确、表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供有效信息。
（5分）
1.医学影像（包括普通放射、CT、超声）的服务项目能否满足临床需要。
2.提供24小时急诊检查服务，有急诊绿色通道。
3.仪器使用正常，定期保养、维修。
1.检查专业设置、设施实际能提供服务情况。
2.查看仪器使用、维修、保养记录。
考核要点一项不达标扣1分。
四、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价
（20分）
1.有质量控制标准，定期进行质量评价。
2.医务人员应按技术操作规程工作。
3.各种检查项目，有操作规程及诊疗常规。
4.有病例讨论、集体阅片及审核制度。
5.开展临床随访，放射、CT、超声诊断报告随访有记录。
6.有规章制度和岗位职责。
1.检查质量管理的组织系统、质量控制与改进措施。
2.检查执行技术操作规程情况。