骨与关节化脓性感染

第46章
骨与关节化脓性感染
③死骨：X线表现为小片或长条状高密度 致密影，此因死骨代谢停止不被吸收，而 周围正常骨质疏松，对比之下更为密实。 少数病例可大部骨干成为死骨，常并发病 理性骨折。 ④骨膜增生：骨膜下脓肿刺激骨膜，在 骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状 致密影。病变早期骨膜增生量较少，密度 较淡，随病变发展，逐渐变厚及增浓。骨 膜新生骨围绕骨干的全部或大部，即称包 壳。
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化脓性骨髓炎 suppurative osteomyelitis
化脓性骨髓炎(suppurative osteomyelitis) 是由化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜 、骨皮质、骨松质及骨髓组织炎症。
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急性血源性骨髓炎
急性血源性骨髓炎 多发生于儿童及青 少年，发生最多的 部位是胫骨近端和 股骨远端。以骨质 吸收、破坏为主。
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②骨质破坏：发病早期，长骨干骺端由于血 循环增加可出现局限性骨质疏松。约在发 病半个月后，形成多数分散不规则的骨质 破坏区，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘 模糊。以后骨质破坏向骨干发展，范围扩 大，可达骨干大部或全部。小的破坏区融 合成大的破坏区，骨皮质也遭受破坏。骨 破坏的同时，开始出现骨质增生，表现为 骨破坏周围密度增高，干骺区散在性虫蛀 样骨破坏。骨破坏很少跨过骺板累及骨骺 或穿过关节软骨侵入关节。
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• 7. CT检查 较X线片可以提前发现骨膜下脓肿， 但对小的骨脓肿仍难以显示。 • 8. 核素骨显像 病灶部位的血管扩张和增多， 使99m锝早期浓聚于干骺端的病变部位，一 般于发病后48小时即可有阳性结果。核素 骨显像只能显示出病变的部位，但不能作 出定性诊断，因此该项检查只具有早期间 接帮助诊断的价值。
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• 5.局部脓肿分层穿刺 选用有内芯的穿刺针， 在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深 入，不要一次穿入骨内，以免将单纯软组 织脓肿的细菌带入骨内，抽出混浊液体或 血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中 发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。任 何性质穿刺液都应作细菌培养与药物敏感 试验。
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胫骨近端干骺端钻孔术
开窗减压术
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骨腔内闭合冲洗吸 引法塑料管的放置Biblioteka Baidu
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•
3. 全身辅助治疗 高热时降温，补液，补充热量。 化脓性感染时往往会有贫血，可隔1～2天输给少 量新鲜血，以增加病人的抵抗力。也可用清热解 毒的中药。 • 4. 局部辅助治疗 肢体可作皮肤牵引或石膏托固 定，可以起到下列作用：①止痛；②防止关节挛 缩畸形；③防止病理性骨折。如果包壳不够坚固， 可上管型石膏2～3个月，并在窦道处石膏上开洞 换
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2. 风湿病与化脓性关节炎 特别是儿童类风湿关节 炎，也可以有高热。儿童类风湿关节炎发热常与 一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消退，且肝、 脾、淋巴结多肿大。 3. 骨肉瘤和尤文肉瘤 部分恶性骨肿瘤也可以有肿瘤 性发热。但起病不会急骤，部位以骨干居多数， 特别是尤文肉瘤，早期不会防碍邻近关节活动， 表面有曲张的血管并可摸到肿块。部分病例与不 典型的骨髓炎混淆不清，必要时需作活组织检查。
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治疗
1. 抗生素治疗 对疑有骨髓炎者应立即开始足量抗生 素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症，而 在5天后使用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响 疗效。
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2.手术治疗 手术的目的： • ①引流脓液，减少脓毒症症状； • ②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。 手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～ 72小时仍不能控制局部症状时进行手术， 也有主张提前为36小时的。延迟的手术只 能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎 向慢性阶段演变。
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• 9. MRI检查 根据MRI影像的异常信号，可以 早期发现局限于骨内的炎性病灶，并能观 察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度 和有无脓肿形成，具有早期诊断价值。
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诊断与鉴别诊断
1. 蜂窝织炎和深部脓肿 早期急性血源性骨髓炎与蜂 窝织炎和深部脓肿不易鉴别。可以从下列几方面 进行鉴别： • ①全身症状不同：急性骨髓炎脓毒症症状重； • ②部位不一致：急性骨髓炎好发于干骺端，而 蜂窝织炎与脓肿则不常见于此处； • ③体征不一样：急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛 部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离 现象。而软组织感染则局部炎性表现明显，如果 鉴别困难，可作MRI检查。
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• 6.X线检查 起病后14天内的X线检查往往无 异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现 的时间可以延迟至1个月左右。 ①软组织肿胀：骨髓炎发病7～10天内， 骨质改变常不明显，主要为软组织肿胀， 表现为肌肉间隙模糊、消失，皮下组织与 肌肉间的分界不清，皮下脂肪层内出现致 密的条纹状和网状阴影。
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临床检查
• 1.白细胞计数增高，一般都在10x109/L以上， 中性粒细胞可占90%以上。 • 2.血沉加快。 • 3.血中C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水 平在骨髓炎的诊断中比血沉更有价值、更 敏感。
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• 4.血培养可获致病菌，但并非每次培养均可 获阳性结果，特别是已经用过抗生素者血 培养阳性率更低，在寒战高热期抽血培养 或初诊时每隔2小时培养一次，共三次，可 以提高血培养阳性率，所获致病菌均应作 药物敏感试验，以便调整抗生素。
急性血源性骨髓炎病理变化过程:（1）正常 （2）局限性脓肿 （3）脓液穿入骨膜下 形成骨膜下脓肿 （4） 骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高穿破骨膜流入软组织，并有 死骨形成
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病因
溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致 病菌，乙型链球菌占第二位，其他的细菌 有大肠杆菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜杆 菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。