危重患者人工气道的管理

生理盐水例行滴入相关并发症

减小功能残气量 肺不张 缺氧、低氧血症 气管和或支气管粘膜损伤 气道狭窄/气管痉挛 增加下气道细菌定植 改变颅内血流灌注和增加颅内压 高/低血压 心律失常

过度咳嗽 氧合状况恶化 支气管痉挛 气管内导管内壁细菌生物膜下 移至下气道 疼痛、焦虑、呼吸困难 心动过速 增加颅内压
3.5 4.5 5.0 6.0 6.5
1 2 2.5 3 4
人工气道建立

喉罩置入方法
食指盲插法
将喉罩顶 向硬颚方 向
将喉罩向下 滑入同时伸 展食指
食指向另一只 手方向用力形 成对抗压力
注气（< 60cmH2O）
人工气道建立

喉罩正确的位置
套囊前端紧贴食管上段扩约 肌前壁
套囊两侧位于梨状窝内

防止分泌物结痂和避免黏膜损伤的最低湿度要求
气道湿化
二、气道湿化方法

加热湿化器 人工鼻 超声雾化器 补充液体 提高室内空气温湿度
气道湿化

加热湿化器（heated humidifier，HH）
以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，是在容器 中放置加热板或加热丝加热产生水蒸气，调节加热温度使水蒸气的绝对 湿度改变，适用于机械通气时。 类型： 单伺服加热：只有一个加热元件在容器中 双伺服型加湿器：湿化器不但在容器中加热，而且在病人吸入管道中放 置加热丝加热，利用容器和管道的温差来控制加热温度。 双伺服型加湿器改进了单伺服加热容易在管道中凝水的缺点，通常加热 湿化器的温度应设置在32℃~36 ℃之间，以便使吸入气体接近体温，相 对湿度保持在95%以上，绝对湿度≥30mg/L，即患者吸入每升气体应含 有超过30mg的水蒸气。
×
√ ×
人工气道建立

口咽道通气插入方法
人工气道建立
二、鼻咽通气道


由鼻孔置入咽部的人工气道 主要作用： 预防舌根后坠 减少吸痰对鼻粘膜的损伤 可用于清醒患者 方法： 长度的选择：鼻尖到耳垂的距离 导管头应在会厌水平之上
人工气道建立

鼻咽通气道的放置
长度的选择：鼻尖到耳垂,导管尖端应在会厌水平之上
弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道
温、湿化非常重要。
气道湿化

气道加湿功能
气道湿化

气道湿化不足
气道湿化


湿化不足相关因素
人工气道的建立 呼吸气体流量大 疾病原因 管道漏气（无创）
吸入气体的绝对湿度低于30 mg/ L 时 –出现纤毛运动障碍; –导致分泌物排出减慢,分泌物淤滞将增加 细菌在气道内繁殖的机会,感染又会造成大 量黏蛋白、黏多糖分泌,增加痰液黏稠度,进 一步加重痰液排出障碍

气管切开湿化
T管湿化
气切面罩湿化

热湿交换器（heat and moisture ex，HME）
将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体
又称“人工鼻”，仿生骆驼鼻制作，内部有化学吸附剂。原理是
主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸
时可应ห้องสมุดไป่ตู้HME
特点：能保持体温，较小的内部顺应性，一次性使用减少细菌的

确定性人工气道
气管插管、气管切开
概述
• 人工气道的管理目标
预防可能引起 维持人工气道 保持呼吸道的 持续通畅 的功能 的并发症
概述
• 气道管理的适应症
• • • • • • • • • • • 窒息 急性创伤昏迷 严重颈部创伤 心肺功能不稳定 严重气管痉挛 严重过敏性反应 肺水肿 镇静、麻醉药物的作用 气道异物 误吸、存在误吸危险 非计划性拔管
×
√
×
人工气道建立
三、喉罩
喉罩是一种不侵入气管的气道装置，经口腔插入咽喉部，罩子在 喉周围形成密闭圈 适应症： 择期短小全麻手术 心肺复苏时急救 困难插管 头颈部活动受限
人工气道建立

喉罩结构
硅胶制成 可反复使用50次以上 隔栅状设计 充气套囊 30度夹角设 计

喉罩型号的选择
内径 长度 套囊容量 （mm） （cm） （ml）
枕使头后仰、简易呼吸器面罩加压给氧以提高氧储备 医务人员准备：签署知情同意

人工气道建立


气管插管步骤
检查准备情况 清除口鼻腔分泌物 喉镜直视下放置气管内导管 确定导管位置


妥善固定
再次确定气管插管合适位置
人工气道建立

气管插管人员配合
人工气道建立


气管插管位置确定
危重患者人工气道的管理
主要内容
概述 人工气道管理技术

-人工气道建立
-气道湿化 -气道内分泌物清除 -气囊管理
01
概述
概述

概念
人工气道是经口、鼻或直接经置入导管而形成的呼吸 通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。

种类 非确定性紧急人工气道
手法开放气道、口咽通气道、鼻咽通气道、面罩加 简易呼吸囊、喉罩
呼气末正压≥10cmH2O 平均气道压≥cmH2O 吸气时间≥15秒 吸氧浓度≥60% 患者吸痰≥6次/d 断开呼吸机将引起血液动力学不稳定 气道传染病患者（如肺结核等）
密闭式吸痰管更换： 无需每日更换，可见污染 时及时更换（B级） 每次使用后及时冲洗，最 长可7d更换（D级）
《2014成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）》
需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护
02
人工气道管理技术
-人工气道建立
-气道湿化 -气道内分泌物清除 -气囊管理
人工气道建立
人工气道建立
一、口咽道通气


适应症： 舌后坠引起的上呼吸道梗阻； 舌头过大引起的上气道梗阻； 困难气道无法插管 方法： 测量口角距耳垂距离决定型号 插入时先朝上，进去后旋转180度
气道内分泌物清除
气道吸引前准备
负压吸引装置、吸氧装置、
吸痰管型号 6F
外径×有效 长度 1.67×500mm
简易呼吸器
合适型号的吸痰管

8F
10F 12F 14F 16F 18F
2.70×500mm
3.30×500mm 4.00×500mm 4.60×500mm 5.30×500mm 6.00×500mm
湿化方式的选择
–如此便形成了恶性循环
大量分泌物积聚 –造成通气/ 血流比例失调,甚至堵塞气道
造成肺不张,引起或加重缺氧
气道湿化
一、气道湿化—合适的温度与湿度

提供温度为32～35 ℃,绝对湿度为33 mg/ L的吸入气即可 美国国家标准研究所(ANSI) 规定： 对气管插管或气管切开的病人,所有湿化器的输出功率 至少需达到 30mg/L湿度
人工气道建立
五、气管切开术

适用于：需长期维持气道通畅 需长期维持呼吸功 存在呼吸困难的高危因素

方法： 常规外科气管切开术 经皮扩张气管切开术 纤维支气管镜引导气管切开术
气道湿化
气道湿化

正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清
除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，
呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减


吸引压力
新生儿 婴儿 儿 童 年长儿 成人 60-80mmHg （0.008～0.012 MPa） 80-100mmHg (0.012 ～ 0.013MPa) 100～120mmHg (0.013 ～ 0.016MPa) 100～150mmHg (0.013 ～ 0.02MPa) 不超过150mmHg（ 0.02MPa）
气道内分泌物清除
气道内分泌物清除的作用


清理呼吸道过多的分泌物 刺激咳嗽反射,帮助排痰 采集痰标本
吸痰时机

常规性 vs 需要性 患者评估 2014成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）： 不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（B级）
气道内分泌物清除
人工气道吸引指征
患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音 出现人机对抗或气道内压力增高
成人：不超过ETT内径的50% 儿童和婴儿：ETT内径的5066%，不超过70%

气道内分泌物清除
气道吸引前准备


吸引前预充氧
成人：30-60s 100%FiO2 儿童：提高10%的原吸氧浓度
2014成人气道分泌物的吸 引专家共识（草案）推荐 成人吸痰负压 -80 ～-120mmHg（C级）
气道内分泌物清除
气道吸引注意事项

吸痰时间限制在15秒内
心率下降达20次/分或出现心律失常（缺氧、迷走神经刺激）
吸痰次数不宜超过4次，两次吸痰间应充分给氧 避免气道内充生理盐水，保持足够的体液


生长，但有一定的阻力。
气道湿化

AARC规定在下列情况时禁用热湿交换器HME：

病人气道分泌物浓稠、量大、血性时 病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70%（如巨大气管胸 病人体温低于32℃ 自主每分钟通气量>10L/min 在雾化治疗时，雾化器置于病人回路中，而热湿交换器 必须从病 人回路中取下
膜皮肤瘘或气管插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊）
患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难
氧饱和度下降 血压及心率的改变 流速-容量呼吸环有锯齿状改变 容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少
（指征分别来自病人、呼吸机、监护仪、听诊）

有插管指征者，应尽快插管，然后再吸痰。
气道内分泌物清除
人工气道吸引并发症

简易呼吸器行人工通气 听诊器置于剑突下，听气过水声 听诊双肺确认有无呼吸音，是否对称 连接呼吸机，观察流速曲线
ETCO2
纤维气管镜 X拍片
人工气道建立

气管插管的安全性评价

保持合适的插管深度
气管插管(ETT)深度
监测外露长度
经口: 门齿22土2cm
经鼻: 鼻孔27土2cm 儿童: 口唇12土(年龄/2)

COPD、呼吸肌无力患者慎用
气道湿化
气道湿化效果判定
湿化满意： 分泌物稀薄、吸引顺利、导管无结痂、患者安 静、呼吸道
通畅
湿化不足：分泌物黏稠、吸引困难、呼吸困难、发绀加重 湿化过度: 分泌物过分稀薄、咳嗽频繁、需不断吸引、痰鸣音多、患
者烦躁不安、发绀加重
气道内分泌物清除

气道湿化
加热湿化器选择
伺服控制
“伺服”—词源于希腊语“奴隶”的意思。 是使物体的位置、方位、状态等输出被控 量能够跟随输入目标（或给定值）的任意 变化的自动控制系统。
无伺服控制
气道湿化

伺服型加湿器的应用
气道湿化

加热湿化器用于脱机患者人工气道的湿化
气切面罩
T管
气道湿化

加热湿化器与氧气连接—文丘里装置
确定合适插管深度后的外露
统一测量点 呼吸机管路位置合适 临床的各种操作过程保持人工气道 在位 妥善固定
气管导管距隆突2-3cm
人工气道建立

气管插管常用的固定方法
胶布固定法、绳带固定法 弹力固定带固定 支架固定法

固定注意事项
固定寸带松紧适宜，动态调整 打死结，防止松脱。 每班评估并记录导管外露长度，当面测量交接。（一看、二量、 三记） （注意角度、深度、长度） 注意保护皮肤、黏膜，适当垫以棉球或纱布，防止皮肤、粘膜 损伤。 易发生损伤的部位：鼻孔周围、鼻翼、脸颊、耳廓上部、颈部。


气道内分泌物清除
吸痰管插入深度



浅度吸痰：吸痰管插入预先设定的深度，一般为人工气 道长度加上连接管的长度。 深度吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用负压 吸引。 AARC建议：为避免气道粘膜损伤，推荐浅度吸引
47
气道内分泌物清除
密闭式吸引
应用指征：

5.25 7.0 8.4 10 12 10 11.5 12.5 19 19 2–5 7 – 10 14 15 – 20 25 – 30
型号
体重 （kg）
< 6.5 6.5 – 20 20 – 30 30 – 70 > 70
FOB型号 （mm）
2.7 3.5 4.0 5.0 5.0
最大ETT （mm）
气道内分泌物清除
气道吸引前中后观察

观察吸引效果



生命体征 痰液量、性质（动态观 察）、气味 咳嗽特征 机械通气参数 患者氧合的耐受程度 患者的主观感受




机械通气波形和呼吸音改善 降低气道阻力或增加动态顺应性 压力控制模式时增加送气潮气量 改善血气分析指标或氧合状况 （脉搏血氧饱和度） 清除肺内分泌物 无并发症发生
套囊后上部紧贴舌根，并 抵 向 前方
会厌位于勺状凹陷内
即使位置不佳，多数情况也
可保持良好的通气效果
人工气道建立
四、气管插管

插管前的准备 物品准备：带气囊导管、喉镜、导管芯、其他 听诊器、吸引器、吸痰管、 简易呼吸器 药品准备： 肌松剂、麻醉剂、镇静剂 如牙垫、


病人体位准备：平卧、去掉床头栏、可以在肩 部置一小