定点医疗机构医疗服务协议学习培训PPT课件

定点医疗机构医疗 服务协议学习培训
珠海源春林中西医结合医院
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我院应履行的义务
（一）规范内部管理，建立健全医保管理服务部门，由一名机构领导分 管医保工作，配备专(兼)职管理人员，有条件的应设立医保办公室，配 合甲方做好医保管理工作。
（二）规范财务管理，对参保人的医疗费用要单独建帐，并按要求向甲 方及时、准确提供审核医疗费用所需的诊疗资料及帐目清单，合规收费。
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• 第二十三条 乙方应加强对市外转诊的管理，按《珠海市基本医疗保险就医 管理办法》为参保人办理转诊转院手续。
• 第二十四条 乙方应按国家、省和我市医保政策规定，为异地就医参保人提 供必要、合理的医疗服务，做好异地就医参保人持卡就医身份核验和异地联 网结算工作。确实不能实施联网结算的，应说明原因，并按规范要求提供异 地就医报销所需的有关资料。甲方可实施监督检查，乙方应予以配合，乙方 的违约行为按本协议相关条款处理。
4Leabharlann 诊疗服务• 第十三条 乙方应严格遵循医保和卫生计生行政部门有关规定，按照医疗服 务质量管理与控制指标的要求，为参保人提供合理检查、合理治疗、合理用 药服务。
• 第十四条 参保人凭社会保障卡就医及结算时（包括挂号、收费、出入院、 转诊转院等），乙方应当对其身份进行核验；收治参保人住院治疗的，须按 甲方要求及时准确填写《珠海市住院患者参保身份核实表》、《珠海市职工 生育保险待遇申请表》。发现证件无效、人证不符的，不得进行医保费用结 算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。如非甲方授权，乙方不得以任何理 由收集、滞留参保人社会保障卡(或其他就医凭证)。
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• 第十六条 乙方收治意外伤害参保人，首诊医生应如实记录病人外伤的时间、 地点、原因、诊疗经过。收治住院的，需根据以下情况进行申报：
• （一）属于基本医疗保险支付的，应按规定填写《珠海市基本医疗保险外伤 住院待遇申请表》，按甲方审核结果进行结算。
• （二）不属于医保支付范围的，乙方应告知参保人。
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我院应履行的义务
甲乙双方应当为参保人提供相关的咨询服务，采取多种 方式向社会开展医保政策宣传。乙方应当在本机构的显 要位置悬挂符合甲方规定样式的定点医疗机构标牌，公 布咨询举报投诉电话12345，公开就医结算流程及医疗 服务内容等。 乙方不得进行或授意、允许他人以宣传的形式发布有关 医疗、生育保险广告，不得以医保定点名义从事商业广 告、免费促销等活动，诱导医疗消费。
（三）规范信息管理，向甲方提供与医保有关的资料，即时传输医疗服 务和参保人就医购药等相关信息，保证资料和信息的真实、准确、完整、 可溯。
（四）规范医保医师管理，加强医务人员医疗服务行为的监管，确保医 务人员及时、全面、准确掌握医保政策，依规提供医疗服务。
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我院应履行的义务
• （五）规范参保人就医购药行为管理，做好参保人持卡就医的权利、义务及其责任 的告知，与甲方共同做好医保反欺诈工作。
• 非精神类疾病住院参保人连续住院时间超过5 个月的，乙方应及时书面向甲方备案。
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• 第十八条 乙方应制定住院病人管理制度，规范住院病区管理。乙方不得为 参保人办理挂床住院，有以下情形之一的视为挂床住院。
• （一）现场核查（时间重点为每天上午8至12时）参保人不在乙方病区的； • （二）参保人在住院期间上班或住院期间累计请假3次以上或累计超过3天的； • （三）参保人入院病情与病历记录不符的； • （四）未及时完成病历主要诊治记录（如首次病程记录、手术记录等）的； • （五）无固定床位收治参保人住院的； • （六）根据相关规定可视为挂床住院的其他情形。
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• 第十九条 乙方应当建立健全转科制度，参保人在住院期间需院内转科治疗 的，乙方不得中途办理出院结算手续。
• 参保人15日内因同一疾病再次住院的，按一次住院结算费用，但因急诊、疾 病发生重大变化需在15天内重新住院的，或恶性肿瘤化疗再次住院的除外。
• 第二十条 参保人住院期间，因乙方条件限制需到其他定点医药机构进行检 查治疗（含购药）时，应填写《珠海市基本医疗保险院外检查治疗（购药） 申请表》并为参保人办理外检外治手续，否则其医疗费用医保基金不予支付。
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• 第十五条 乙方应当按照卫生计生行政部门的要求为参保人就医建立病历。 门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结 果分析。门诊处方应至少保存2年，住院病历至少保存15年。
• 乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用 清单等相吻合，按规定向参保人提供医疗费用查询服务和费用清单，并承担 解释责任。
• （六）及时将受到其他行政部门处罚的情况告知甲方。 • （七）协议履行期间，乙方变更名称、执业地址、法人代表的，应在变更后一个月
内提供相关证明材料报甲方办理相关手续。变更所有制形式、医疗机构类别、诊疗 科目、科室、病区、床位数、银行结算账户、联系方式、分管领导、医保管理部门 负责人、信息管理部门负责人及相关工作人员等信息的，应及时报甲方备案。
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• 乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人要求到定点零售药店购药的，乙方 不得拒绝。外配处方应当书写规范、字迹工整，并加盖乙方专用章。
• 第二十一条 乙方应当充分利用参保人在其他医疗机构所做的辅助检查结果， 避免不必要的重复检查。
• 第二十二条 乙方应当保证参保人知情同意权。参保人住院期间发生的药品、 诊疗项目、医用材料、特需服务等医疗费用，须由参保人个人全部负担的， 乙方应事先征得参保人或其家属同意，并签字确认(无民事行为能力人、限 制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认)。
• 第十七条 乙方应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，按《广东省 基本医疗保险诊疗常规》及《珠海市医疗保险部分疾病轻病住院判断条件》 等执行。不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人住院治疗;不得将不符合入 院标准的参保人收入住院治疗。
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• 乙方应当为符合出院条件的参保人及时办理出 院手续，参保人拒绝出院的，乙方应当及时组 织院内会诊（需具备副主任医师及以上资格） 进行评估，经评估可以出院的，乙方应及时将 评估结果告知甲方和参保人或其家属。从评估 结果出具的次日起发生的费用，甲方不予支付。