患者跌倒不良事件
跌倒护理不良事件的实例分析
跌倒护理不良事件的实例分析简介本文将通过一个实例分析跌倒护理不良事件，探讨事件的原因和可能的解决办法。
跌倒护理不良事件是医疗领域中常见的安全问题之一，对患者的身体和心理健康造成潜在的危害。
事件描述在某医院的病房中，一位年迈的患者在夜间独自行走时发生了跌倒。
患者在未得到及时的帮助下，摔倒并受伤。
事件后，患者需要接受进一步的治疗并延长住院时间。
事件原因经过调查和分析，我们可以得出以下可能导致该跌倒护理不良事件发生的原因：1. 护理计划不完善：患者的跌倒风险没有得到足够的评估和计划，未采取相应的预防措施。
2. 人员不足：病房的护理人员数量不足，无法及时监测和照顾每位患者。
3. 缺乏有效的沟通和协作机制：医护人员之间的沟通不畅，导致信息传递不及时，无法快速响应患者的需求。
4. 环境因素：病房的布局和设施不符合安全标准，容易造成患者跌倒的危险。
解决办法为了避免类似事件再次发生，我们可以采取以下措施：1. 建立全面的跌倒风险评估和护理计划：对每位患者进行跌倒风险评估，根据评估结果制定相应的护理计划，包括提供辅助器具、安排监护人员等。
2. 提供足够的人员支持：增加病房护理人员的数量，确保每位患者都能得到及时的监测和照顾。
3. 建立有效的沟通和协作机制：改进医护人员之间的沟通流程，确保信息的及时传递和响应，例如使用电子病历系统、会诊制度等。
4. 完善病房环境：对病房的布局和设施进行改进，增加安全设施，如扶手、防滑地板等，减少跌倒风险。
通过以上措施的实施，可以提高跌倒护理的质量，降低跌倒不良事件的发生率，保障患者的安全和健康。
跌倒不良事件原因分析及改进措施护理课件
护理人员培训及管理
加强护理人员培训
01
定期开展护理人员培训，提高其对跌倒预防和处理的认识和技
能。
提高护理人员责任心
02
强调护理人员在预防患者跌倒中的责任，提高其责任心和警惕
性。
建立多学科协作机制
03
与医生、药师、康复师等多学科合作，共同制定跌倒预防和处
理方案，确保患者安全。
04 案例分享
案例一：某医院跌倒不良事件案例分析
效果评价
经过改进后，该医院跌倒不良事 件发生率明显降低，患者及家属 的安全意识得到提高。
案例三
预防措施
制定详细的防跌倒流程和制度，对医 护人员进行培训和考核，加强患者及 家属的宣教力度。
推广经验
将该医院的防跌倒经验和措施在其他 科室进行推广，以提高全院的安全管 理水平。
THANKS
跌倒不良事件的重要性
跌倒不良事件是医院内常见的安全问 题，对患者和医护人员都存在潜在风 险。
预防和减少跌倒不良事件的发生是医 院安全管理的重要任务之一，需要引 起医护人员的高度重视。
跌倒不良事件的背景
随着人口老龄化和医疗技术的进步，越来越多的患者需要住院治疗，而跌倒不良 事件的发生率也随之增加。
倒。
护理技能不足
护理人员缺乏必要的护理技能，如 协助患者移动、保持平衡等。
沟通不畅
护理人员与患者之间沟通不畅，可 能导致患者误解护理人员的指示， 从而发生跌倒。
03 改进措施
环境改进
评估环境安全
增设防护设施
对病房、走廊、卫生间等场所进行安 全评估，查找潜在的安全隐患，如地 面湿滑、障碍物等。
在卫生间增设扶手，便于患者起身和 稳定；在易跌倒区域设置防滑地毯和 警示标识。
跌倒不良事件处置分析与改进措施
跌倒不良事件处置分析与改进措施一、案例回顾1 发生经过患者，女，78岁，于4月15日16:48以“腹痛”收住急诊科，平车推入病室，神志清，精神差，自诉：腹痛伴停止排气2日；医嘱予急诊外科一级护理，报病重，禁食水，心电监测，血氧饱和度监测，鼻导管吸氧3升/分，首测T:37.5℃，P:97次/分，R:21次/分，BP:154/61mmHg，SpO2:95%，予入院健康宣教；Barthel指数评定量表评分：30分，等级：重度依赖；住院患者放跌倒/坠床风险评估：90分，风险评估等级：跌倒高风险；特别交代患者家属24h 陪护，交代跌倒风险并家属签字。
4月19日拟行肠镜检查，18日晚班医嘱给予口服恒康正清1盒，告知家属患者如厕时需全程陪同，预防跌倒，家属表示理解病再次签字。
4月19日2点夜班护士（工作一年的低年资护士）接班，晚班护士未告知该患者已使用肠道准备药物，夜班护士按一级护理要求落实巡视，07:30家属外出打水，患者自行如厕，返床途中感恶心并呕吐，被呕吐物滑倒。
2 处理过程立即通知值班医生，监测生命体征，安抚患者情绪，并与家属及医生一同将患者安置在病床上，查体：皮肤完整。
在医护人员陪同下行X片放射相关检查。
X片检查结果示：股骨颈骨折，肱骨外科颈骨折。
再次向家属交代预防跌倒坠床的重要性，老年人必须24小时无缝隙陪护制度。
09:30患者感左侧肩部疼痛，请创伤外科、关节外科、脊柱外科会诊，完善肩关节CT+三维重建、双髋关节CT+三维重建，遵医嘱于17:25转入关节外科继续治疗。
二、案例点评1.护士未严格执行交接班制度，特殊用药和特殊治疗需重点交接。
2.护士缺乏专科知识储备、跌倒坠床风险的预判能力。
3.患者的自我认知能力不足，过于自信，患者及家属的依从性较差。
4.不良事件分级分类：II类事件F级损害程度II类事件(有后果事件)：发生不良事件，且造成患者伤害。
F级损害程度：不良事件造成患者暂时性伤害并需住院或延长住院时间。
跌倒不良事件的原因分析与整改措施
跌倒不良事件的原因分析与整改措施跌倒不良事件是指病人或者住院就诊者因为身体不稳定或外界环境因素而导致身体失去平衡，摔倒或跌落的状况。
跌倒不良事件对患者的健康和康复造成严重影响，且会增加医疗机构的责任和风险。
因此，医疗机构需要进行原因分析并采取相应的整改措施，以确保患者的安全和医疗质量。
原因分析：1.病人个体因素：跌倒不良事件的一个主要原因是病人的个体因素，如年龄、性别、患有多种疾病或慢性病、行动能力受限等。
老年人由于身体机能的退化，平衡能力降低，更容易发生跌倒。
2.医护人员个体因素：医护人员在照顾病人过程中可能存在疏忽、忽略或者误判的情况，例如忽略了病人转移或活动的频率、过于依赖或信任病人的自身判断能力导致未采取相应的预防措施等。
3.环境因素：包括医院内部和医院外部的环境因素。
内部因素包括楼道的狭窄、地板的湿滑、设备的故障等。
外部因素包括室外天气状况（如雨水积聚）、地面的崎岖不平等。
4.患者药物治疗因素：一些药物的使用可能会导致病人晕眩、头晕或诱发低血压等副作用，从而增加跌倒的风险。
整改措施：1.病人个体因素：针对老年人等高风险患者，应提前检测出病人的基础状态，评估其跌倒风险，并制定相应的个性化预防计划。
例如，提供适当的辅助工具（如助行器、手杖）、进行肌力锻炼和平衡训练等。
2.医护人员个体因素：医护人员需要接受相关的培训和教育，提升其对跌倒风险的认识，充分了解和掌握跌倒预防的知识和技巧。
此外，完善工作流程和标准操作规范，落实病人的观察、评估和协助转移措施。
3.环境因素：医院应设计和改造具有符合人体工程学和防滑性能的楼道和地板，维护设备使其正常运转和安稳。
在公共区域和病房内，摆放标识警示牌，提醒病人注意可能存在的安全隐患。
4.患者药物治疗因素：医生在开具药物处方时，要仔细评估患者的整体状况，包括年龄、身体状况、使用其他药物等，并根据个体情况权衡潜在的副作用和效益，减少风险。
跌倒不良事件的防范和整改需要全员参与，包括医护人员、病人及其家属。
跌倒不良事件分析PPT课件
开展跌倒预防的科普 讲座、宣传栏等多种 形式的活动，普及相 关知识。
对患者和家属进行跌 倒预防知识的宣传教 育，提高其自我防范 意识。
监管检查与持续改进计划
建立完善的监管检查制度，定期 对跌倒不良事件进行督查和评估
。
针对检查中发现的问题，制定改 进措施并督促落实。
建立持续改进计划，不断完善跌 倒预防和控制工作，降低跌倒不
加强患者起床时的安全防护，如使用 扶手、呼叫器等；对患者进行跌倒风 险评估，并采取相应的预防措施。
案例二：老年人居家跌倒事件
老年人情况
事件发生经过
一位80岁女性，独居在家，患有轻度认知 障碍。
老人在家中行走时，不慎被地毯绊倒，导 致额头撞击到桌角，出现血肿。
原因分析
改进措施
家中环境存在安全隐患，如地毯未固定、 家具摆放不合理等；老人认知障碍导致反 应迟钝，自我保护能力下降。
对居家环境进行适老化改造，如去除地毯、 调整家具摆放等；对老人进行安全教育，提 高其自我保护意识。
案例三：儿童在公共场所跌倒
儿童情况
一位5岁男孩，活泼好动，喜欢在公共场所奔跑玩耍。
事件发生经过
男孩在商场的自动扶梯上奔跑，不慎摔倒，导致手臂擦伤 和惊吓。
原因分析
公共场所的地面和设施存在安全隐患，如自动扶梯速度过 快、地面湿滑等；家长对孩子的看护不够严密，未能及时 制止危险行为。
03 影响因素探讨
探讨了影响跌倒不良事件发生的各种因素，包括 患者自身因素、医护人员因素、医院管理因素等 ，并进行了深入分析。
存在问题和挑战剖析
01 患者安全意识不足
部分患者对跌倒风险认识不足，缺乏自我防范意 识，导致跌倒事件时有发生。
02 医护人员培训不足
患者跌倒不良事件
对患者跌倒事件进行深入分析 ，包括原因、影响因素、责任 归属等。
改进措施
提出针对患者跌倒事件的改进 措施，如加强患者评估、完善 护理计划、提高医护人员防范 意识等。
效果评价
对改进措施的实施效果进行评 价，包括跌倒事件发生率的变
化、患者满意度的提升等。
02
患者跌倒事件概述
事件发生时间与地点
疾病类型对跌倒影响研究
神经系统疾病
如帕金森病、脑卒中、脊髓损伤 等，可能导致患者肌肉力量减弱 、平衡能力下降，从而增加跌倒
风险。
心血管疾病
如高血压、冠心病等，可能导致患 者头晕、心悸等症状，进而增加跌 倒的可能性。
眼部疾病
如白内障、青光眼等，可能导致患 者视力下降，视物模糊，从而增加 跌倒的风险。
加强团队协作和沟通
强化医护人员之间的团队协作和沟通，确保在发生跌倒事件时能够 迅速协调资源，共同应对。
THANKS
感谢观看
药物使用导致平衡能力下降
镇静催眠药
如苯二氮卓类药物，可能导致患 者嗜睡、头晕、乏力等症状，从
而影响平衡能力。
抗精神病药
如抗抑郁药、抗焦虑药等，可能 导致患者出现眩晕、震颤等不良
反应，增加跌倒风险。
降压药
如利尿剂、β受体阻滞剂等，可 能导致患者出现低血压、心动过 缓等症状，从而增加跌倒的可能
性。
05
时间
2023年4月15日，下午3点
地点
医院住院部，神经内科病房
涉及人员及角色
01
02
03
患者
李先生，68岁，男性，因 中风入院治疗
护士
张护士，负责李先生的日 常护理工作
医生
王医生，神经内科主治医 师，负责李先生的治疗方 案
患者跌倒不良事件
患者跌倒不良事件（一）一、跌倒时间：11月5日 14：30二、地点：内三科9号病房三、事件发生经过：患者：符莲花，性别：女，年龄：39岁，诊断：低钾血症。
患者因全身乏力3天，于10:00轮椅入科，入科时患者意识呈清醒状态，聋哑病人，入院时生命体征在正常范围内，Bp110/62mmHg p92次/分R 20次/分T36.0℃跌倒评分18分，压疮评分14分，ADL评分55分，予上左边床栏，宣教入院知识和防跌倒，并于床头放防跌倒警示牌，并嘱咐患者家属陪护。
11月5日14:30 时，我（万智伦）在29床病人（林玉磷）床边换针水，听到9号病房传来呼叫声“护士有人跌倒了”，当我和学生媛颖同学跑到病房时，看见患者已经跌掉躺在地板上，同时罗秋红主管护师也来到病房帮忙，我们一起把患者扶到病床上，并叫罗秋红主管护师告知值班的李珍医生查体并电话告知护士长，我便给患者测生命体征，Bp128/62mmHg p 80次/分 R 20次/分 T36.3℃，全身查体无异常，无外伤。
从新给患者评估跌倒评分为28分，压疮评分14分，ADL评分55分，又再次给患者右边上床栏，当时患者家属不在病房，予通过电话联系患者家属回病房后，再次给病号家属宣教，家属表示理解和配合，当时患者血钾浓度1.3mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片1000mg口服，氯化钾20mL 加温开水一日三次口服，并密切观察病情。
四、根本原因：针对以上事件分析：1、对患者家属的安全宣教不到位，未能引起患者和家属对预防跌倒的重视，为患者提供预防跌倒措施，未得到落实，巡视病房不够，不能及时协助患者。
2、患者低钾血症，是跌倒高危病人，主要与其疾病有关，患者是聋哑病人，沟通困难，对疾病的缺乏，不愿麻烦护士和家属，本组情况案例为患者独自一人活动时发生。
五、预防措施：1、护理人员提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的评估，对跌倒高风险患者采取针对性的干预措施，向患者和家属详细交代注意事项和预防措施，悬挂“防跌倒”警示牌，做好用药指导，特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时[2]，为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或助行器等辅助工具；对安全宣教和预防措施落实效果进行评价和反馈；落实基础护理，加强巡视。
患者入院跌倒不良事件案例分析及主要因素分析和整改措施
案例分析
患者刘某，男，62岁，因为腰部外伤后1小时，门诊以“腰部外伤”于19:20收入骨科病房。
患者神志清，呼吸规则，测血压86/58mmHg，腰部疼痛，活动受限，左足跟部皮擦伤有渗血，双下肢感觉及运动功能正常，步行入院医嘱，遂打印条码瓶签及变更医嘱单。
经检查，护士在处理医嘱配药时，医生开具头颅、全腹及肺部CT检查并自行将检查单交由病人及家属，患者离床准备去做检查时，突然意识丧失跌倒。
20：00患者生命体征平稳，血压升至106/65mmHg，家属用担架床推患者在医生陪同下再次去做CT检查，并于20:20返回病房。CT显示肾挫伤，遵医嘱导尿，引出血性尿液，请泌尿外科会诊，再次复查CT后，未返回病区，直接转入泌尿外科继续治疗。
事件发生主要原因总结
护士因素
1、病人谈笑步行入院，护士经验不足，对病情发展没有预见性，风险意识不够。
2、测得异常生命体征后，未就地、及时宣教指导，重要的安全措施没有落实。
医生因素
1、没有重视护士汇报的异常生命体征，未及时处理患者低血压的情况。
2、将检查单交由患者及家属时，交流简单，未告知外出方式或陪同患者检查。
4、外伤入院患者，强调可能的并发症，引起自身重视；督促家属关注病人。
摆药配药中，突然听到家属呼叫，至病房发现患者意识丧失倒地，呼之不应，口唇紫绀，颈动脉搏动减弱。立即通知医生，给予胸外心脏按压，建立静脉通路补液，约半分钟后患者心跳意识恢复，自诉无不适，指导患者平卧，持续吸氧3L/分，持续心电监护示心率82次/分，血氧饱和度98%，查血糖8.3mmol/L，查心电图未见异常。
患者因素
1、对疾病创伤认识不足。
2、高估自己行为能力。
跌倒的不良事件分析及上报
4. 上报时间
发生跌倒不良事件后，科室负责人应当在24小时内将《医 疗安全（不良）事件报告表》报送至本单位质管部门。
5. 审核与反馈
质管部门应对报告的跌倒不良事件进行审核，并提出反馈 意见。
6. 公示与处理
对于发生的跌倒不良事件，经审核后应当在适当范围内公 示，并按照有关规定对相关责任人进行处理。
报告内容
2. 初步调查
科室负责人接到报告后，应及时组织有关人员对发生跌倒 不良事件的科室进行现场调查，了解事件发生的过程、原 因等，并填写《医疗安全（不良）事件报告表》。
3. 分析原因
科室负责人应组织有关人员对跌倒不良事件进行讨论和分 析，找出跌倒的原因，制定改进措施，并填写《医疗安全 （不良）事件改进计划》。
6. 其他相关信息：如与跌倒相关的医疗设备、 环境等信息。
报告要求
1. 及时性
跌倒不良事件发生后应当及时报告，并尽快采取相应措施，避 免事态扩大。
2. 准确性
报告内容应当真实、准确，避免夸大或缩小事实。
3. 完整性
报告内容应当全面、完整，包括事件的各个方面和相关人员信 息等。
06
跌倒不良事件案例分析
1. 事件基本信息：包括发生时间、地点、涉及 人员、年龄、性别、诊断等信息。
2. 事件包括跌倒过程、原因、后果等详细描述 。
3. 相关人员信息：包括涉及医务人员、患者及家属 等相关人员的信息。
4. 初步分析：包括对跌倒原因的初步分析和判 断，以及可能存在的安全隐患。
5. 处理措施：包括已经采取的措施和改进计划 等。
案例三：医护人员操作不当导致跌倒事件
操作失误引发事故
一名护士在协助病人起身时，未站稳而导致病人跌倒。经调 查发现，该护士在操作过程中未严格按照医院规定进行操作 。
病人摔跤不良事件报告书写
病人摔跤不良事件报告书写一、事件经过:2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤,患者意识清醒，可配合治疗，主诉:左脸颊部有轻度疼痛;查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm对光反射灵敏.口语清楚，对答切题，测血压:125/67mmHg脉搏:72次/分呼吸20次/分,体温:℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。
二、科室对事件分析:(一)、护长调查经过:事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。
(二)、跌倒主要原因:1、管理因素:(1)针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。
(2)护长督促不到位。
2、护士因素:(1)对患者病情掌握不够,予松解护理管理。
(2)宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者政家属的重视。
（3）护士责任心不强,对患者跌倒高危因来未重视。
(4)工作繁忙,未能及时巡视,发现患者外出。
（5）护士的安全意识不够强,缺乏安全意识教育;3、患者贾素:(1)患者性格面执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宜教，依从性差。
(2)患者年龄较大,体质虚弱，眼脚活动不方便。
(3)外出散步时未告知医务人员告知其内心需求，怕打扰护士工作。
4.家属因素:（1）家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。
(2)家庭对跌制风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。
5、环境素:(1)医院一楼缺之扶手等措施。
存在环境安全隐患。
6、环节因素:(1)患者假，护理能有不周水印(2)未按规定巡视病房。
(3)交接班不认直，接班后宣教不落实。
精确分析：一例跌倒护理不良事件
精确分析：一例跌倒护理不良事件日期：2022年10月15日地点：XXX医院康复科事件概述：2022年10月15日，XXX医院康复科发生一起跌倒护理不良事件。
患者李某某，男，72岁，因“摔倒致右股骨颈骨折”入院治疗。
患者在康复过程中，由护士王某某负责照顾。
在进行康复锻炼时，患者突然失去平衡，摔倒在地，导致右侧髋关节再次受伤。
事件发生后，医院立即组织相关部门进行调查和处理。
调查与分析：1. 调查过程（1）查看监控录像：事发时，护士王某某正在另一患者房间进行护理，未能及时发现患者李某某跌倒。
（2）访谈护士王某某：护士王某某表示，在进行康复锻炼前，已对患者李某某进行了风险评估，认为其具备康复锻炼的条件。
在进行锻炼时，因工作需要，暂时离开了患者身边。
（3）访谈患者李某某：患者表示，在跌倒前，感觉身体不适，但未能及时告知护士。
2. 原因分析（1）护理人员配置不足：事发时，护士王某某需要照顾多名患者，无法时刻关注患者李某某的情况。
（2）风险评估不全面：虽然护士王某某进行了风险评估，但未能充分考虑到患者在锻炼过程中可能出现的不适感。
（3）沟通不畅：患者在感觉身体不适时，未能及时告知护士，导致未能及时采取措施。
（4）应急预案不完善：医院针对跌倒事件的应急预案不够完善，未能在关键时刻发挥指导作用。
改进措施：1. 加强护理人员配置：增加康复科护理人员，确保每位患者都能得到充分关注。
2. 完善风险评估体系：对康复锻炼患者进行更为全面的风险评估，关注患者在锻炼过程中的不适感。
3. 提高沟通能力：加强护士与患者的沟通培训，鼓励患者在感觉不适时及时告知护士。
4. 完善应急预案：制定针对跌倒事件的应急预案，提高医院应对此类事件的能力。
5. 加强监控设备投入：在康复科重要区域安装监控设备，以便及时发现并处理类似事件。
总结：此次跌倒护理不良事件暴露出我院在康复护理方面存在的问题，医院将深刻吸取教训，全面加强康复科护理工作，确保患者安全。
跌倒护理不良事件的实例分析
跌倒护理不良事件的实例分析
跌倒是我国医疗机构中常见的护理不良事件之一，它不仅影响患者的康复，还可能引发医疗纠纷。
本文将通过一个实例来分析跌倒护理不良事件的原因、影响及应对措施。
案例简介
患者张先生，65岁，因“突发心悸、乏力”入住心血管内科。
患者有高血压、糖尿病病史，长期服用相关药物。
入院时，患者一般情况尚可，但在入院第二天下午，患者在病房内如厕时突发跌倒，导致右股骨骨折。
原因分析
1. 患者自身因素：患者年龄较大，且有高血压、糖尿病等基础疾病，这些因素都增加了患者跌倒的风险。
2. 环境因素：病房内卫生间地面湿滑，且没有安装扶手，增加了患者跌倒的可能性。
3. 护理因素：护理人员对患者的跌倒风险评估不够充分，没有
及时采取有效的预防措施，如使用防滑垫、扶手等。
影响
1. 患者方面：患者跌倒后出现股骨骨折，导致康复周期延长，
增加了患者的痛苦。
2. 医疗方面：跌倒事件可能导致医院声誉受损，引发医疗纠纷。
3. 经济方面：跌倒事件增加了医院的运营成本，包括治疗费用、赔偿费用等。
应对措施
1. 加强患者评估：对年龄较大、有基础疾病的患者，应进行全
面的风险评估，并制定个性化的预防措施。
2. 改善环境：确保病房及公共区域设施齐全、安全，如安装扶手、防滑垫等。
3. 加强护理培训：对护理人员进行跌倒预防培训，提高其对跌倒风险的识别和处理能力。
4. 完善制度：建立健全跌倒事件报告和处理制度，对跌倒事件进行及时记录和分析，不断改进护理工作。
通过以上措施，可以有效降低跌倒护理不良事件的发生率，提高患者的安全保障。
跌倒护理不良事件一例深度剖析
跌倒护理不良事件一例深度剖析1. 事件背景在某三级甲等医院康复科病房，一名65岁男性患者在病房内跌倒，导致右股骨颈骨折。
患者在康复过程中，由于护理不良事件导致康复进度受阻，引发了一系列医疗纠纷。
本报告将对该跌倒护理不良事件进行深度剖析，以期为临床护理工作提供借鉴。
2. 事件经过2.1 跌倒发生患者在病房内独自如厕时突然跌倒，导致右股骨颈骨折。
跌倒原因可能与病房地面湿滑、无障碍设施不完善等因素有关。
2.2 护理措施1. 跌倒发生后，值班护士立即赶到现场，对患者进行现场评估。
2. 护士发现患者右股骨颈骨折后，立即报告医生并启动应急预案。
3. 医生到达现场后，对患者进行初步诊断，并安排相关检查。
4. 患者被诊断为右股骨颈骨折，需接受手术治疗。
2.3 康复过程1. 患者术后入住康复科，接受专业康复治疗。
2. 康复过程中，护理人员未对病房环境进行充分评估，未采取有效预防跌倒措施。
3. 患者在康复科期间，再次发生跌倒，导致康复进度受阻。
3. 事件原因分析3.1 环境因素1. 病房地面湿滑，未设置防滑标志。
2. 病房内无障碍设施不完善，如厕所门宽度不足、扶手缺失等。
3.2 护理因素1. 护理人员对病房环境评估不足，未及时发现潜在危险因素。
2. 护理人员未对患者进行充分的健康教育，患者对跌倒预防知识掌握不足。
3. 护理人员未能严格执行跌倒预防措施，如定时查看患者、提醒患者注意安全等。
3.3 管理因素1. 医院管理层对病房环境改造投入不足，导致无障碍设施不完善。
2. 医院管理层对护理人员培训不足，导致护理人员对跌倒预防措施掌握不足。
4. 防范措施4.1 环境改善1. 增加病房地面防滑处理，设置防滑标志。
2. 完善病房内无障碍设施，如扩大厕所门宽度、增加扶手等。
4.2 护理培训1. 加强护理人员对病房环境评估的培训，提高护理人员对潜在危险因素的敏感性。
2. 加强护理人员对跌倒预防知识的培训，提高护理人员对跌倒预防措施的掌握程度。
护理跌倒不良事件 (修改)
单位：某某某
汇报人：xxx
-
01 事件概述 02 事件经过 03 处理结果
04 原因分析
05 改进措施
06
结语
1
事件概述
事件概述
1
在某大型医院，一名老年患者在夜间 起床如厕时不慎跌倒，导致骨折
这一事件引起了医院管理层和患者家 属的高度关注
2
3
经过调查，发现该患者曾向护士反映 过自己有行动不便的情况，但并未引
加强与患者的沟通：鼓励患者及其家属主动 向医护人员反馈需求和问题，共同保障患者 的安全 强化质量监控体系：定期对全院护理服务质 量进行评估和抽查，确保各项改进措施得到 有效执行 加强团队建设与沟通：提高护理团队的凝聚 力和沟通效率，确保信息畅通，及时发现并 解决问题
完善入院评估流程：对新入院患者进行全面 的安全风险评估，并制定针对性的防范措施
6
结语
结语
通过这一不良事件，医院应 深刻反思并采取切实有效的
措施改进护理服务质量
同时，护理人员也应从中吸 取教训，增强安全意识，不 断提高专业素养和服务水平
只有这样，才能更好地保障 患者的安全和权益
15
-
谢谢欣赏
主讲：xxx
起足够重视
2
事件经过
事件经过
事发当晚，患者因为内急起床 如厕
01
由于患有骨质疏松和其他基础
疾病，患者的行动能力受到一
02
定限制
患者如厕后，在回病房的路上
04
不慎摔倒
03
他曾向当晚值班护士反映过这 一问题，但护士可能因为忙碌 或其他原因未给予足够关注
3
处结果
处理结果
A
事发后，医 院立即启动 应急预案， 对患者进行 了紧急救治
一例跌倒护理不良事件分析
人人都是执行者，营造预防患者跌倒的安全环境。
事件反馈
该患者已于xx月xx日行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，现病情好转，并于xx月xx 日出院。
事件经过
患者于20xx年xx月xx日下午xx时间自行在走廊散步，由于 保洁员刚拖完地，地面湿滑，不慎发生跌倒，左侧肢体着 地，责任护士立即报告值班医生，检查患者四肢活动情况 并进行评估，患者述左髋部疼痛难忍，遵医嘱立即行左股 骨正侧位片，结果示：左股骨粗隆间骨折。请骨创科医生 会诊，给予皮牵引术，择期手术治疗。使用气垫床预防压 疮，安抚患者及家属，嘱其安心卧床休息，再次告知家属 相关安全注意事项，护士加强巡视，进一步观察病情变化， 家属加强陪护，如发现其他症状及时通知医生积极处理。
THANKS
一例跌倒护理不良事件分析
事件回顾
病人基本情况介绍
患者，女，xx岁，于20xx年xx月 xx日因发现尿检异常5年余，近日 查血肌酐220umol/L，为求进一 步治疗，门诊以“慢性肾功能不 全”收入院，既往有高血压、冠 心病、心绞痛病史18年。
入院时护士评估：患者自理能力 评分100分，危险因素：评估跌倒 坠床为高危，告知留1陪人，已落 实相关入院告知并签字。
病区内做到跌倒高危100%评估，交接班时护士长或质控组长每日进行跌倒高危人群的 评估督查。重点问题及时反馈，集中问题每周进行总结。
同时证明预防患者跌倒是一项系统工程，需要各个部门的通力合作，例如护理人员、医 生、后勤部门、物业部门等。在今后的工作中还需要针对目前采取的措施进行质量监控。
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患者跌倒不良事件
一、跌倒时间：2014年11月5日14：30
二、地点：内三科9号病房
三、事件发生经过：患者：符莲花，性别：女，年龄：39岁，诊断：低钾血症。
患者因全身乏力3天，于10:00轮椅入科，入科时患者意识呈清醒状态，聋哑病人，入院时生命体征在正常范围内，Bp110/62mmHg p92次/分R 20次/分T36.0℃跌倒评分18分，压疮评分14分，ADL评分55分，予上左边床栏，宣教入院知识和防跌倒，并于床头放防跌倒警示牌，并嘱咐患者家属陪护。
11月5日14:30 时，我（万智伦）在29床病人（林玉磷）床边换针水，听到9号病房传来呼叫声“护士有人跌倒了”，当我和学生媛颖同学跑到病房时，看见患者已经跌掉躺在地板上，同时罗秋红主管护师也来到病房帮忙，我们一起把患者扶到病床上，并叫罗秋红主管护师告知值班的李珍医生查体并电话告知护士长，我便给患者测生命体征，Bp128/62mmHg p 80次/分R 20次/分T36.3℃，全身查体无异常，无外伤。
从新给患者评估跌倒评分为28分，压疮评分14分，ADL评分55分，又再次给患者右边上床栏，当时患者家属不在病房，予通过电话联系患者家属回病房后，再次给病号家属宣教，家属表示理解和配合，当时患者血钾浓度1.3mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片1000mg口服，氯化钾20mL 加温开水一日三次口服，并密切观察病情。
四、根本原因：
针对以上事件分析：
1、对患者家属的安全宣教不到位，未能引起患者和家属对预防跌倒的重视，为患者提
供预防跌倒措施，未得到落实，巡视病房不够，不能及时协助患者。
2、患者低钾血症，是跌倒高危病人，主要与其疾病有关，患者是聋哑病人，沟通困难，
对疾病的缺乏，不愿麻烦护士和家属，本组情况案例为患者独自一人活动时发生。
五、预防措施：
1、护理人员提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的评估，对跌倒高风险患者采取针对性的干预措施，向患者和家属详细交代注意事项和预防措施，悬挂“防跌倒”警示牌，做好用药指导，特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时[2]，为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或助行器等辅助工具；对安全宣教和预防措施落实效果进行评价和反馈；落实基础护理，加强巡视。
2、护理管理者应加强安全监管，及时发现病区基础设施、环境和日常护理工作中存在的安全隐患，为患者提供安全的住院环境；制定相关护理安全管理制度，定期培训、考核护理人员对安全防范措施的掌握情况；对已发生的不良事件及时分析原因，制定并落实整改措施；对跌倒高风险病人进行重点交接班；合理安排薄弱时段护理人力，做好患者基础护理；护理部对接到的不良事件报告要及时进行调查分析，督促科室落实整改意见，并进行全院性安全警示教育。
3、提高患者及家属对跌倒的重视程度，以书面、口头、宣传栏、等多种形式对患者和家属进行防跌倒的健康宣教，强化患者和家属的安全防范意识，避免跌倒的发生。
万智伦。