医院病历输血质量质控表

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医院病历质量评分表【范本模板】

2/处
手术记录未在术后24小时内完成
5
缺术后当天病程记录
3
术后病程记录有缺陷
1
缺术后连续3天病程记录（每缺一天)
1
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
无术后处理计划
3
术后标本未送病检
5
出院记录10分
内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、出院情况、出院诊断、出院医嘱.
＊缺出院(或死亡)记录
乙级
*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级
＊缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
*有明显涂改、刮擦、粘贴等
乙级
*在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级*医嘱单由实习医师来自具乙级仅有书写者印刷体姓名而无签字者
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
0。5/项
辅助检查缺项（无标题或内容）
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/处
缺初步诊断
3
初步诊断书写有缺陷
1
缺住院医师签名
3
修改补充诊断不及时
3
诊断主次颠倒
2
病程记录40分
1。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2.日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录;对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施.要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿.要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医

临床用血质量与安全监控指标统计表

倍冻用血质量易要小蓝控捐粽优奸表
统计周期：年，第季度
1.国家级监控指标
指标
分子
分母
指标值
指标
分子
分母
指标值
每千单位用血输血专业技术人员数
《临床用血申请单》合格率
受血者标本血型复查率
输血相容性检测项目室内质控率
输血相容性检测室间质评项目参加率
干输血人次输血反应上报例数
一二级手术台均用血量
三四级手术台均用血量
错误数量
错误率
愉血例次总数
事故例次
事故率
临床科室1
临床科室1
临床科室2
临床科室2
...
全院合计
全院合计
3.院级监控指标（输血科）
监控对象
输血相容性检测结果正确率
监控对象
发血正确率
分子
分母
指标值
分子
分母
指标值
输血科
输血科
监控对象
危急值及时报告率
监控对象
急诊TAT超生
率
分子
分母
指标值
分子
分母
指标值
输血科
输血科
统计人签名：日期：年月曰
各科室用血质量与安全季度检查记录表
检查科室：
检查
年，第
检查内容
问题记录
现场检查及工作人员访谈
输血病历抽查
科室质量与安全管理自杳记录
不良事件及整改情况
输血相关培训情况
•••
其他问题说明：
检查人签名：
检查日期：
年月日
069
手术患者自体输血率
出院患者人均用血量
2.院级监控指标（临床科室）
临床科室
《临床用血申请单》合格率

病历输血质量质控表

有
否
配血记录单是否填写不全
是
否
输血指征
原则上；内科指征；1、血红蛋白<60g/L。2、红细胞压积<22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。
城口县中医医院病历输血质量质控表
科室：患者姓名：住院号：主管医师：
检查项目
检查内容
检查结果
备注
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
品种
数量
是
否
是
否
血型是否填写
是
否
输血反应是否填写
是
否
入院记录是否描述既往输血史
是
否
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是
否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是
否
病历中是否有检验9项报告单
是
否
输血时间、病程记录是否与医嘱相符合
是
否
输血流程
从申请输血到输血完毕是否按流程进行（从时间记录反映）
备注
检查者：时间：
如有其他理由请列出；
输血指征
合理
欠合理
不合理
输血病程记录
检查输血记录以此格式为标准：
例：患者因“黑便3小时”入院，急查血常规示：HGB46g/L，具备输血指征（1、输血指征），为纠正贫血（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险，患者同意签字输血（3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血前检测情况），并双人核对无误后，于2012.11.13.14:29（5、输血开始时间记录到时分）予以O型红细胞悬液1.5U（血袋号****）先慢后快输注，至2012.11.13.15：35 （6、输毕结束时间记录到时分），输血过程中无输血反应（7、输血反应）,输毕后复查血常规、输血后检测（8、输血后需检测），继续观察患者病情变化。是否按上述格式书写，列出不合理的。

输血病历检查表

签字情况
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
检验结果符合
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
签字与输血时间符合情况
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□符合□不符
3.输血前检测项目情况★
医院输血病历检查记录表
科室
姓名
ID号
经治医生
1.输血指征符合情况★
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
2.输血知情同意书签署情况★
项目完整
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
7.手术输血记录
麻醉单记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
手术记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
8.病历输血相关资料
血型、抗筛检测
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全

XX医院病历输血质量质控表

是
否
9项结果是否以阳性、阴性表示
是
否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是
否
最末一次输血后有无输血后检查
有
否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
有医师签字及填写日期
是
否
患者姓名、性别、年龄、科别、
病案号是否填全
是
否
诊断是否有
有
否
拟输血成份是否有
有
否
输血风险及可能产生的不良后果
有
否
配血记录单是否填写不全
是
否
输血指征
原则上；内科指征；1、血红蛋白<60g/L。2、红细胞压积<22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。
是
否
输血时间、病程记录是否与医嘱相符合
是
否
输血流程
从申请输血到输血完毕是否按流程进行（从时间记录反映）
备注
检查者：时间：
如有其他理由请列出；
输血指征
合理
欠合理
不合理
输血病程记录
检查输血记录以此格式为标准：
患者因“黑便3小时”入院，急查血常规示：HGB46g/L，具备输血指征（1、输血指征），为纠正贫血（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险，患者同意签字输血（3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血前检测情况），并双人核对无误后，于2012.11.13.14:29（5、输血开始时间记录到时分）予以O型红细胞悬液1.5U（血袋号****）先慢后快输注，至2012.11.13.15：35 （6、输毕结束时间记录到时分），输血过程中无输血反应（7、输血反应）,输毕后复查血常规、输血后检测（8、输血后需检测），继续观察患者病情变化。是否按上述格式书写，列出不合理的。

医院运行病历质量检查表

医院运行病历质量检查表医院进行病历质量检查，以下是检查表格，包括检查科室、病区、检查时间、检查人和得分。

共有三个病历，每个病历都存在问题，所以会扣分。

病历一：入院记录（3分）：是否在患者入院后24小时内完成，辅助检查和初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。

病程记录：首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成，是否按规定间隔书写病程记录，是否书写主治医师查房记录和副主任医师/主任医师查房记录，重要的检查结果病程中是否有记录，有创诊疗操作当天病程有无记录，交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24小时内完成，转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成，住院超过1月者是否有阶段小结，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称，病程记录是否按要求及时打印，医师签名，有无术前小结，有无术前讨论记录（中等及以上手术），手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字。

手术类病历（10分）：抢救记录是否在抢救后6小时内完成，有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录，有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无手术知情同意书。

知情同意书（5分）：输血类有无输血知情同意书，手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书，有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书，有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书，患者或家属及医师签名是否齐全。

医嘱（5分）：医嘱有无涂改现象，每项医嘱内容是否按要求规范书写，是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。

患者一般项目（2分）：患者一般项目是否齐全，对患者病史、体征描述是否缺重要项目，对患者拟检查部位是否填写清楚无误，是否有申请科室和医师签名，申请单是否有拟诊诊断，化验单粘贴是否张冠李戴，粘贴的化验单是否有结果标示，有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名，有无错别字。

输血质量管理监控及效果评价制度

输血质量管理监控及效果评价制度篇一：临床输血过程的质量管理监控及效果评价表XXX医院临床输血过程的质量管理监控及效果评价表护士长签名：质控员签名：备注：（1）请在□上打“√”，双签名输血单需要两项双签名。

（2）需要说明的情况在备注里描述。

篇二：最全的临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程一、临床输血申请1、经治医师应严格掌握输血适应证，正确应用临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血、自体输血和血液治疗等，对患者实施临床输血治疗。

2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其直系亲属说明输注同种异体血液制剂的不良反应和经血液传播相关性疾病的可能性征得患者或其直系亲属的同意后，并在“临床输血治疗同意书”上双方全名签字，入病历永久保存备查。

3、输血前应检查感染性指标乙肝两对半、艾滋抗体、梅毒试验、丙肝抗体共八项。

4、对平诊患者择期手术者，应申报用血计划，在规定时间送达输血科，以便备血，经治医师应动员患者自身储血或亲友互助献血，自身储血由输血科负责采血和储血事宜，互助献血登记表由医护人员协助患者填写，输血科（血库）审核签字，到血站或采血点无偿献血，由血站负责调配合格血液。

5、输血申请单的填写(1)应由经治医师逐项准确、清楚填写内容，不得缺项。

(2)用血者感染性指标检查结果填写用“阴性”、“阳性”或“阴性（-）”、“阳性（+）”表示。

(3) “临床输血申请单”必须由主治医师职称以上人员核准并全名签字。

6、患者1次用血或备血超过1600ml时，经治医生要履行报批手续。

7、申请单连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。

*血浆：经治医师填写输血申请单、开具处方至输血科划价缴费，输血科见缴费处方后溶解血浆，溶解后通知临床科室取血。

*血小板、冷沉淀及其它特殊血液制剂：经治医师填写输血申请单、开具处方；申请单连同受血者血样送至输血科，处方划价缴费后送至输血科，由输血科负责与中心血站联系，血液送达输血科检验合格后，通知临床科室取血。

临床输血评估及输血效果评价制度(附评估表)

临床输血评估及输血效果评价制度一、符合用血的条件1、急性大量出血病人和手术中用血病人。

2、慢性出血导致血色素下降至50-60g/L的病人。

3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺失病人。

4、严重烧伤病人。

二、成份血的适应征1、全血只适用于失血量已超过1000 ml～1200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的患者。

2、悬浮红细胞：应用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。

3、浓缩红细胞：（同悬浮红细胞）。

4、洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。

②自身免疫性溶血性贫血患者。

③高血钾症及肝肾功能障碍的患者。

④反复输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发热的患者等。

5、白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症。

6、血小板：①各种原因导致的血小板计数低于2万的病人。

②血小板数量正常但血小板功能下降者。

7、新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。

8、冷沉淀：主要用于对于Ⅷ因子、XⅢ因子缺乏病，纤维蛋白原缺乏病，血管性血友病，儿童及成年人轻中型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC以及白血病，肝衰竭病所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者。

三、输血前评估：1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照《临床输血前评估及输血效果评价表》，对患者进行输血前评估。

评估必须由主治医师及以上医师进行，并由评估医师在评估表上签名。

2、患者或家属签订输血同意书：临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任。

应向患者或家属告知输血的目的和可能发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性（窗口期问题），征得患者或家属同意并签订输血同意书。

这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，但又要承担一定的风险，从而杜绝输注“人情血”、“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”，医院的输血人次减少总用血量下降，同时也减少了由于输血所引起的医疗纠纷。

输血病历检查表-医疗质量控制

自体输血方式：1.回收式自身输血□2.等容稀释式自身输血□3.贮存式自身输血□
输血成分：1.滤白红细胞悬液□Uml 2.滤白新鲜冰冻血浆□Uml
3.滤白普通冰冻血浆□Uml 4.滤白冷沉淀凝血因子□Uml
5.滤白单采血小板□Uml 6.滤白洗涤红细胞悬液□Uml
检查项目
存在问题
责任人
输血医嘱是否符合：是□否□
结束时间□不良反应□
用血效果评价（病程记录）：检验值□症状体征□
麻醉记录：出血量：ml
输血成分：Uml
手术记录：出血量：ml
输血成分：Uml
术后记录：出血量：ml
输血成分：Uml
其他问题：
检查项目
存在问题
责任人
输血医嘱是否符合：是□否□
输血是否合理：是□否□
输血同意书是否签字：是□否□
用血前评估（病程记录或术前讨论）：目的□诊断□检验值□
输血成分：Uml
自体输血有无输血会诊申请单：有□无□
输血不良反应有无输血不良反应记录表：有□无□
其他问题：
质控专家：
检查项目
存在问题
责任人
输血医嘱是否符合：是□否□
输血是否合理：是□否□
输血同意书是否签字：是□否□
用血前评估（病程记录或术前讨论）：目的□诊断□检验值□
输血病程记录：血型□成分□开始时间□
输血病程记录：血型□成分□开始时间□
结束时间□不良反应□
用血效果评价（病程记录）：检验值□症状体征□
麻醉记录：出血量：ml
输血成分：Uml
手术记录：出血量：ml
输血成分：Uml
术后记录：出血量：ml
输血成分：Uml
输血是否合理：是□否□
输血同意书是否签字：是□否□

医院对临床科室用血病历督查记录表(最新)

病案号
输血治疗同意书、自体输血知情同意书
输血前检测输血会诊单
输血指征的控制情况
输血前后的评估
督查人员（签字）：
科室主任/护士长签名：
铜陵市立医院临床输血病历质量督查记录表
科室：项目
住院病历首页输血医嘱病程记录 ABO&RH血型医嘱时间、血液制剂种类、数量、医嘱执行人、执行时间输血理由、目的、血液制剂种类、数量输血前、中、后患者体温、脉搏、血压等监测护理记录输血前是否双人两次核对幷签名输血起、止时间，输血不良反应及回报情况输血记录配血单内容是否全面；配血、复核、发血、取血、核对签名、核对时间；每袋血制剂输注起止时间、执行人签名有无输血治疗同意书（包括输注所有血液制剂）；自体输血者有无知情同意书；病人基本信息、各项化验结果、医患双方签名和时间是否完整有否开展输血前检测；项目是否齐全；采样时间是否在输血前一次输血或备血大于1600毫升需要输血会诊，其它需要会诊的血红蛋白大于100g/L、血细胞压积大于30%或白蛋白大于 30g/L属不合理输血；无合理理由不得红细胞与血浆混用；严格掌握急诊输血指标输血前的评估包括血常规检测、出血量等，输血后的评估主要靠血红蛋白值的提升

输血病历质控表3

整改意见：
督查人：朱国辉
请将检查结果电子版于7月5日前返回至医务部仲伟东OA邮箱或微信
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
输血沟通情况、检查是否记录（1分）
பைடு நூலகம்是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
输血起止时间、有无不良反应是否记录（1分）
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
是否在输血后24小时内对输血效果进行评价。例如复查血常规、临床表现是否改善等（1分）
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
是否
无肝炎抗体（甲）
紧急输血，检测结果未回是否标注（2分）
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
输血指征
是否合理（4分）
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
病程记录
是否使用规定输血前、中、后评价记录模板（1分）
是否
如果出现扣分项，请具体描述扣分原因。
是否记录输血指征、目的.（如果请血未输，是否在病程记录中体现请血原因）（3分）
赤峰学院附属医院输血病历质控标准
科室：妇产三科住院号：854775主管医师：牛献谊（最后一次）输血日期：18/06/13督查日期：18/07/03
项目
标准及分值
扣分详细说明
病案首页
手术及操作一栏是否填写输血日期、品种、数量（2分）
√√dui
是否
病案首页无填写输血日期、品种、数量
输血前
检测
输血前9项检查是否齐全：血常规、肝功能、肝炎抗体（甲/乙/丙）、抗HIV、梅毒螺旋体抗体、血型测定、凝血四项（传染病相关检查一月内有效）（3分）

住院病历质量评价用表(2022版)

住院病历质量评价用表(2022版)卫生部2022年颁布,实用、方便、全面三级综合医院评审住院病历质量评价用表病历得分：分病历分型：ABCD型住院留观（请在相应栏目上划"√"）科室：病案号：患者姓名：性别：床号：上级医师：○正高：○副高：○主治：住院医师：入院时间：年月日出院时间：年月日住院天数：天评审人员签名：评审时间：年月日卫生部2022年颁布,实用、方便、全面检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应13.﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成14.抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够4诊疗计划用套话、无针对性、不具体2单项否决142/次3/次2/次单项否决2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次单项否决1/次1/次单项否决2/次2/次1/次单项否决单行否决1/项﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后规定时间内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记录危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见上级医师首次查房记录5日常上级医师查房记录5﹡疑难或危重病例一周无科主任或主任(副主任)医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等对一般患者未按规定时间记录病程记录对危重患者未按规定时间记录病程记录未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况日常病程记录20﹡抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成﹡无死亡抢救记录(放弃抢救除外)抢救记录有缺陷2卫生部2022年颁布,实用、方便、全面记录内容相一致开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2单项否决单项否决2酌情扣分﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在15.﹡交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录17.其他1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。

医院输血质控方案

分额解释
2 病历首页中ABO血型、 Rh(D) 血型应正确 -----------------------------------------------------------------（错误一项扣1分）
5 术前备血者，在“术前小结”中应体现“输血前评估”，具体要求参照《输血记录》---（无评估扣5分，有评估但有缺陷，每个缺陷扣1分）
- 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍
- 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）
4）全血输注：
-【适应
症】1）需同时补充红细胞和血容量者（各种原因的急性失血量>自身血容量30%、并伴有明显休克症状时）
-
2）全血置换
-
【禁忌症】■心功不全或心力衰竭者、婴幼儿、老年人、慢性病体质虚弱者 ■需长期或反复输血者 ■对血浆蛋白已致敏者
- 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制
-■手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，
都是决定是否输血小板的指征。
-■影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病、用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于
临嘱
2分临时医嘱开具不规范
2
合理用血
10分
无特殊情况记录，血色素>10g/L或成人失血量<600ml而输血
缺乏临床适应症
5
1 各类血液制品的适应症应记录明确清楚.开具输血申请前应严格掌握血液制品适应症,并严格遵循《临床输血技术规范》之相关规定。（详见：附件
1——成分血附件2——手术及创伤输血指南附件3——内科输血指南）

住院病历质量评价用表(2011版)

1/项
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
1.5/项
5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）
缺一般情况描述
0.5
6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
2
既往史3
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
0.5/项
家族史1
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
0.5
2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
0.5/项
体格检查5
1.项目齐全，填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示
主诉超过20个字，未导出第一诊断
1
2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1
现病史8
1.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
﹡无手术记录或未在患者术后24小时内完成
单项
否决
缺项或写错或不规范
1/项
无手术医师签字
5
8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成
﹡无麻醉记录
单项
否决
9.﹡术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等