病历书写规范细则

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病历书写基本规范细则

第二十七条法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。
第二节门诊与急诊手册
第二十八条门(急)诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。
第二十九条手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或者住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。
第三十条患者的初诊记录或者复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。
(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。
第十五条对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。患者昏迷、意识不清、不具备彻底民事行为能力时，由其法定代理人签字。
第十六条患者因病或者法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参预下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或者拇指指纹代替签名。
(三)留住观察期间，患者病情蓦地变化时应随时记录。
(四)病危、病重，或者特殊诊疗时，需患者或者家属签署知情允许书等医学文书。
(五)出观察室需有记录。
第四十四条体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。
第四十五条急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。
(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。
复诊主诉可写“病史同前”或者不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状浮现等。
第三十一条门(急)诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。
第三节门诊病历

2023医院卫生院病历书写制度(详细版)

2023医院卫生院病历书写制度（详细版）1、病历记录应用钢笔书写，文字力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴，要签全名。

2、病历一律用中文书写，诊断应按照疾病分类名称填写。

3、门诊病历的书写要求:①要简明扼要。

要做到“五有一签名”，即主诉，病史，检查，诊断或印象诊断，处理，签全名。

②复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变，注意新的体征，补充必要的辅助检查和特殊检查。

间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，书写要求同初诊。

③每次诊查，均应填写日期。

急诊病历注明时间，法定传染病应注明疫情报告情况。

④请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。

⑤被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签名。

⑥门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

⑦门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历的书写要求：①新入院的病员须填写入院记录。

内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族，职业、住址、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史，女病员月经史、生育史、家庭史、以及体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗处理意见等，书写医师签全名。

②书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后二十四小时内完成。

③再入院病员，应写再入院记录。

5、病程记录：首次病程记录要详细，包括姓名、性别、年龄、促使本次就诊的主要原因、体格检查、辅助检查、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。

以后的病程记录要重点突出，避免繁琐。

应包括以下内容:病情变化、本科及他科会诊医生的病情分析、诊疗意见、特殊检查结果及其判断、诊疗操作的经过情况、特殊治疗的效果及其反应、重要医嘱的更改及其理由、家属及有关人员的反映、修正诊断的理由、术前准备、讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内，或另附手术记录单。

住院时间较长的病人，应定期(一周)作阶段小结，一般应每2-3天记录一次，危重病员和病情骤然恶化的应随时记录。

病历书写基本规范实施细则

《病历书写基本规范》实施细则《病历书写基本规范》实施细则卫生部下发的卫医发[2002]190号文件《病历书写基本规范》，是根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，拟定的确保医疗质量、防范医疗事故十分重要的文件。

病历是反映医务人员全部医疗活动的唯一具有法律效力的文字资料。

严格按标准要求书写病历，既能促进医疗质量的提高，又可以最大限度地保护医务人员避免医疗事故或医疗纠纷。

第一部分病案书写基本要求1、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不允许使用纯蓝墨水。

门（急/夜）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。

2、过敏药物、上级医师修改病历、化验单中异常化验结果的标注、“首次病程记录”、上级医师查房标记、“术后首次病程记录”、皮试“阳性”及医嘱中的“取消”字样均用红墨水笔。

3、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式（如：10%KCl等）。

4、疾病诊断依照《国际疾病分类ICD—10》书写。

5、简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线“=”划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或除去原来的字迹。

一页中错字、漏字、改错不得超过3处或使用非医学术语及不正确使用医学术语超过1处的，需重新书写病历。

上级医师修改病历时，应当注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。

6、上级医师的修改病历必须在相关记录后24小时内完成；发生医疗争议和归档的病历不能再修改。

上级医师修改病历时，应当注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。

7、任何记录均应注明“年、月、日”，如“2002—11—6”。

首次病程记录、术后首次病程记录、危重病客的病程记录、抢救记录及死亡记录应注明时、分，按24小时计时书写，如“2002—11—6，18：45”。

门诊病历规范和评价细则

门诊病历规范和评价细则病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于患者的诊疗效果和医院的医疗质量评价具有重要意义。

规范和完善门诊病历的书写和评价细则，可以有效提高医疗服务质量，保障患者权益。

本文将针对门诊病历的规范和评价细则进行论述，以期引起相关医疗机构和从业医师的重视和关注。

一、门诊病历书写规范门诊病历书写规范是指医师在进行门诊诊疗服务时，按照统一的标准和规定，对患者的病情、诊断、治疗方案等进行详细记录，以备后续参考和查阅。

以下是门诊病历书写规范的基本要求：1. 基本信息：病历首部应包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息，以便于核对患者身份和追溯诊疗过程。

2. 主诉和现病史：对患者主诉的症状和病情进行准确、详细的记录，包括发病时间、病情变化和相关检查结果等信息。

3. 既往史和个人史：记录患者过往病史、手术史、药物过敏史等相关信息，以及与病情有关的个人生活史，如吸烟、饮酒等。

4. 体格检查：记录医师对患者进行的体格检查结果，包括常规检查和特殊检查，如血压、心肺听诊、腹部触诊等。

5. 辅助检查：对患者进行的各种检查结果进行准确记录，包括化验、影像学检查、病理等。

6. 诊断和鉴别诊断：对患者的病情进行准确判断和诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。

7. 治疗方案和用药建议：对患者的治疗方案和用药建议进行明确描述，包括药物名称、剂量、用法等。

8. 随访计划：对患者的随访计划进行详细规划，包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。

二、门诊病历评价细则门诊病历评价细则是指对医师书写的门诊病历进行评价和审核的标准和要求，以保证病历的质量和准确性。

以下是门诊病历评价细则的主要内容：1. 病历完整性：病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等，各项内容应完整、准确。

2. 病历规范性：病历书写应按照统一的标准和规范进行，各项内容应符合医疗行业的规定和要求，避免出现模糊、不清晰或错误的信息。

病历书写规范细则

病历书写规范细则（2016年版）（征求意见稿）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。

第四条病历书写中几项记录格式要求。

(一)日期记录格式。

应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。

(二)时间记录格式。

统一采用24小时计时制，时间记录到分。

如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。

(三)度量衡单位记录格式。

统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。

(四)疾病分类编码和手术操作编码。

疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

(五)抢救记录补记格式。

要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。

病历书写规范和核心制度

病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。

它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。

本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。

二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。

封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。

2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。

3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。

医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。

4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。

5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。

医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。

6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。

医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。

7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。

医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。

8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。

医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。

9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。

医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。

10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。

11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。

医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。

病历书写基本规范及管理制度

病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历纸张和格式病历纸张应使用A4纸，纸张应整洁、干净，不得有折痕、污渍等瑕疵。

病历格式应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。

2. 患者个人信息患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息，并及时更新。

在书写病历时，应使用患者的真实姓名，并确保信息的准确性。

3. 主诉和现病史主诉应包括患者的症状、疼痛部位、发生时间等相关信息，应详细记录患者自述的主诉内容。

现病史应包括疾病的起病时间、病程、治疗经过等信息，应详细描述患者的病情变化。

4. 既往史既往史包括患者的过去疾病史、手术史、药物过敏史等信息，应详细记录患者的既往病史，特别是与当前病情相关的既往史。

5. 体格检查体格检查应包括患者的生命体征、身体各系统的检查等内容，应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量结果。

6. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查等内容，应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查的项目、结果和影像学检查的所见等。

7. 诊断和治疗计划诊断应根据患者的病情和检查结果进行准确的诊断，应详细记录患者的诊断结果，并列出相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。

二、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者的隐私权，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。

医疗机构应建立完善的病历保密制度，对未经授权查阅、复制、篡改病历的行为进行严肃处理。

2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，将患者的病历按照一定的分类方法进行存档。

病历存档应保证病历的完整性和可追溯性，便于后续的查阅和使用。

3. 病历质量管理医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期的审核和评估。

对于病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时进行整改和培训，确保病历质量的提升。

4. 病历电子化管理医疗机构应推行病历电子化管理，将纸质病历逐步转换为电子病历。

病历书写规范细则(2016年版)

病历书写规范细则（2016年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。

第四条病历书写中几项记录格式要求。

(一)日期记录格式。

应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。

(二)时间记录格式。

统一采用24小时计时制，时间记录到分。

如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。

(三)度量衡单位记录格式。

统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。

(四)疾病分类编码和手术操作编码。

疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

(五)抢救记录补记格式。

要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。

国家卫生部最新病历书写规范文件

国家卫生部最新病历书写规范文件1.病历书写应当准确无误。

Medical records should be written accurately and without errors.2.病历应当包括患者的基本信息和疾病情况。

The medical record should include basic information about the patient and their condition.3.病历中的诊断、治疗方案和药物使用应当符合医学规范。

Diagnosis, treatment plans, and medication use in medical records should adhere to medical standards.4.病历书写应当清晰易懂，以保证医护人员的工作效率。

Medical records should be written clearly and comprehensively to ensure the efficiency of healthcare professionals.5.病历书写应当保护患者隐私，不得泄露个人信息。

Medical records should protect patient privacy and should not disclose personal information.6.病历中的特殊治疗和手术记录应当详细描述，以便后续跟踪和评估。

Special treatment and surgical records in medical records should be detailed to facilitate follow-up and evaluation.7.病历中的实验室检查结果和影像学资料应当清楚、准确，并与相关医嘱对应。

Laboratory test results and imaging data in medical records should be clear, accurate, and correspond to relevant medical orders.8.病历中的过敏史、家族史等重要信息应当得到重视，确保医疗安全。

病历书写基本规范模板

病历书写基本规范模板病历书写是医生工作中极为重要的一环，准确、规范的病历书写直接影响到患者的治疗效果和医疗质量。

下面是一个病历书写的基本规范模板，供医生参考：一、病历主页1. 病历编号：填写病历的唯一编号，可以是医院或科室规定的格式，也可以是将病人的特定信息与日期组合而成的编号。

2. 姓名：填写患者的姓名，注意写清楚姓和名的顺序。

3. 性别：填写患者的性别，男或女。

4. 年龄：填写患者的年龄，一般以周岁为单位。

5. 就诊日期：填写患者就诊的日期，采用“年-月-日”的格式。

6. 主要症状：对患者的主要症状进行简要描述，包括疼痛部位、性质、发作时间、持续时间等。

7. 临床诊断：初步的临床诊断，根据患者的主要症状和体征进行判断。

二、病史1. 现病史：详细描述患者当前的症状、体征以及持续时间等。

包括主诉、发病经过、治疗措施等。

2. 既往史：包括患者的过去的疾病史、手术史、外伤史等。

对以往的疾病发作、治疗情况进行描述。

3. 个人史：包括患者个人的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。

4. 家族史：包括患者的家族中是否有相似的疾病，有无遗传疾病等情况。

三、体格检查1. 查体：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等各个系统的检查。

2. 实验室检查：将患者进行的一些重要的实验室检查结果进行书写和解读。

四、诊断与治疗计划1. 临床诊断：根据患者的病史、体检、实验室检查等综合判断，给出最可能的临床诊断。

2. 鉴别诊断：对可能的鉴别诊断进行列举，并根据患者的具体情况进行排除。

3. 辅助检查：列举可能的辅助检查，如：X光、CT、MRI等。

4. 治疗计划：根据患者的病情和临床诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等。

五、随访及复诊计划1. 随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。

2. 复诊计划：对患者的诊断和治疗进行复诊，具体复诊时间根据患者的病情进行制定。

病历书写基本规范

病历书写基本规范
病历书写是医疗活动中非常重要的一环，它需要准确、清晰地记录患者的病情、诊断
以及治疗过程等信息。

以下是病历书写的基本规范：
1.病历的标题：应包括患者的姓名、性别、年龄和住院号（或门诊号）等基本信息。

2.病历的日期和时间：在每个病历的开头，标明书写病历的日期和时间，以便于追溯
与统计。

3.病程记录：按照时间顺序，从患者就诊至出院（或结束住院）的整个过程进行记录。

应包括病史（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等）、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗过程、转归等内容。

4.书写规范：病历需采用工整、规范的书写方式，使用医学术语、标点符号和简洁准
确的语言表达，尽量避免使用缩写和简写，确保病历的易读性。

5.患者隐私保护：在记录患者信息时，应遵守医疗机构和法律规定的隐私保护要求，
不得泄露患者的个人隐私。

6.完整记录：病历中应包括必要的信息，避免遗漏或空白记录，以确保患者的诊疗过
程能够连贯、完整地被追溯和评估。

7.签名和医师编号：每份病历应有医师的签名和医师编号，标明记录者的身份和责任，确保病历的真实性和可追溯性。

总之，病历书写需要准确、规范、完整地记录患者的病情和诊疗过程，以保证医疗质
量和患者的权益。

2023病历书写规范最新版

2023病历书写规范最新版一、病历规范书写病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等所有资料的总和，包括门诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过医疗活动获得资料,进行整理记录的行为,书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合要求，使用中文和医学术语，文字工整、清晰、准确、规范。

病历资料需要复写时可以使用蓝黑色圆珠笔，不应使用易失效的墨水，遇错字应双线划，注明修改时间和修改人签名。

日期和时间应以规范统一的数字书写，采用N小时制记录。

医务人员应按规定进行签名，实习和试用期医务人员书写的病历需经审阅修改签名。

上级医务人员有责任修改下级医务人员书写的病历，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历应按规定内容书写，进修医务人员需认定后书写。

需要患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人或其授权人员签字，患者无民事行为能力应由其法定代理人签字，授权人员无法签字时，可由医疗机构负责人代签。

保护性医疗措施本人不宜说明时，应向患者近亲属告知并签字同意书，如无近亲属可由法定代理人或关系人代签。

二、认定病历真实性的方式病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，应先进行双方当事人在法庭上的质证，确定病历的真实性。

质证应按以下要求进行：对病历形式和格式进行质证，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、医师签字等。

对病历中的内容进行质证，注意内容前后一致性和规律性。

将病历与其他证据资料进行相互印证，排除矛盾和不一致现象。

三、病历保存年限根据《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构的门诊病历保存不得少于XX年，住院病历保存不得少于XX年。

《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制门诊病历、住院志、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等病历资料。

病历书写规范

病历书写规范一、书写时间要求1、入院录应于患者入院后24小时完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

2、入院诊断须在入院后48小时内完成，并注明时间、日期。

24小时后的检查结果不记录在入院录中。

3、首次病程录应于患者入院8小时内完成；急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内补记完成，并注明抢救完成时间及补记时间。

4、病危病人，每天至少记录1次；病重患者，至少2天记录一次；稳定的患者，至少3天记录1次；慢性病稳定患者或恢复期患者，至少5天记录1次。

5、主治医师/上级医师查房录应于患者入院48小时内完成6、特殊诊疗记录（如胸穿、心包穿刺等），首先注明记录日期和时间，并在同行适中位置标明特殊诊疗项目名称。

7、死亡病历讨论记录应于患者死亡一周内完成8、手术记录应于术后24小时内完成；“术后病程记录”应在记录时间同行适中位置标明；术后3天应每日书写。

9、交接班记录：接班医师应于接班后24小时内书写完成；对入院5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录。

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成11、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成12、医院感染调查记录应于患者入院后24小时内填写；发生医院感染须及时送病原学检查并于24小时内填写“医院感染上报表”。

二、书写内容要求1、病历封面应详细不缺项2、所有签名均须手工签名，医嘱签名，同一时间上下封口；不同时间逐个签名3、首次病程记录包括摘要记录病历特点，提出诊断依据及诊断，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及实施的诊疗措施等；对新入院病人应进行首次病情评估：包括病情轻重、急缓、营养状况等4、上级医师首次查房，须有详细分析（包括化验结果），对病人进行病情评估，对住院医师的病情评估、诊疗方案进行核准；下一步诊疗措施的制定5、病情出现变化，要及时记录；发生病情变化时、实施危重抢救后需进行再次评估6、手术病人术前、术后的病情评估，须细致具体写明7、患者病情告知、行有创诊疗、特殊检查/治疗时，须有规范的告知同意书，由患者或其委托人签署，并有患者签名的委托书；非手术病人自入院后72小时内，经管医生须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中8、手术知情同意书上医师签名，必须为主刀医师9、介入手术病人须有术前讨论10、输血病历要有输血前评估、输血记录、输血后评估，输血记录包括输血原因、输血种类、血型、数量、输注过程观察情况、输血反应11、非计划再次手术病历要有非计划再次手术讨论记录12、抗生素使用病历要注明应用抗生素的原因，有无行病原学检查、药敏结果，应用后疗效观察13、住院超过30天病历，要有阶段小结，诊疗情况总结，分析原因，下一步诊疗措施，对病情作出评估14、出院前要有病情评估，描述病人目前状态、主诉、体检、辅检、评估能否出院；出院医嘱应详细注明带药及注意事项。

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。

为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。

本文将从五个方面介绍这些规范与制度。

一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。

1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。

1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。

二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。

2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。

三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。

3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。

3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。

四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。

4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。

4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。

五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。

河北省卫生厅病历书写规范细则

河北省卫生厅病历书写规范细则
患者姓名：王小明性别：男年龄：35岁科室：内科
主诉：发热、咳嗽、乏力2天
现病史：患者王小明，35岁，因发热、咳嗽、乏力2天入院。

患者体温38.5℃，咳嗽咳痰，咳痰为白色，无明显胸闷、胸痛，无气促、咳血。

无明显头痛、头晕，无恶心呕吐。

饮食、睡眠、大小便正常。

无明显诱因。

既往史：有高血压病史10年，无糖尿病、冠心病、哮喘等疾
病史，无手术史。

个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯，无接触过呼吸道传染病患者。

检查：生命体征：体温38.5℃，血压140/90mmHg，心率80
次/分，呼吸频率18次/分，体重70kg。

心肺听诊：心率齐，
无杂音，肺部可闻及少量湿啰音。

其他系统查体未见明显异常。

化验检查：血常规：白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例80%。

C-反应蛋白：阳性。

血氧饱和度：94%。

胸部X光：双
肺纹理增粗，右肺下叶出现片状密度增高影。

诊断：1. 右肺下叶感染；2. 高血压病。

治疗方案：1. 抗感染治疗：头孢呋辛1.0g，每8小时静脉滴注；
2. 对症支持治疗；
3. 控制高血压。

观察指标：1. 生命体征、体温监测；2. 咳嗽、咳痰情况观察；
3. 肺部体征观察。

注意事项：1. 加强卫生管控，避免交叉感染；2. 观察药物不良反应；3. 随访复诊。

预后：需密切观察病情变化，及时调整治疗方案，评估预后情况。

卫生部修订病历书写基本规范【最新】

卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

国家版病历书写规范

国家版病历书写规范一、前言为加强我国医疗机构病历管理，提高病历书写质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其实施细则，结合我国实际情况，特制定《国家版病历书写规范》。

本规范旨在明确病历保存管理、病历书写、病历归档管理、病历查阅管理、病历复制管理、病历封存和启封、病历质量管理等方面的要求，为医疗机构提供统一、规范的操作指南。

二、病历保存管理1. 医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2. 病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病例、死亡病例等，保存期限可根据实际情况适当延长。

3. 病历保存应当采取纸质病历与电子病历相结合的方式。

纸质病历应当按照规定格式、内容进行书写，由医疗机构统一保存；电子病历应当符合国家有关电子病历的规定，确保数据安全、可靠。

4. 医疗机构应当设立专门部门或岗位，负责病历的收集、整理、归档、保管等工作，确保病历安全、保密。

5. 病历保存场所应当具备防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂等条件，确保病历不受损坏。

6. 医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。

7. 病历销毁应当严格按照国家有关法律法规和规定程序进行，不得擅自销毁病历。

8. 医疗机构应当对病历保存管理制度的执行情况进行考核，将考核结果纳入医务人员年度考核，以确保病历书写质量和病历管理水平的提高。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，体现医疗活动的全过程。

（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。

（3）病历书写应采用医学专业术语，避免使用口语、方言、缩写或非规范字。

（4）病历书写应遵循医疗伦理原则，尊重患者隐私。

2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等。

（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经史等。

病历书写基本规范及管理制度

病历书写基本规范及管理制度病历书写是医务人员日常工作中非常重要的一项任务，它直接关系到医疗质量和医院的声誉。

为了确保病历的准确性和规范性，医院需要制定一套科学的病历书写基本规范及管理制度。

本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度，以期提高病历书写的质量和效率。

一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。

此外，还应标注患者的主要诊断和住院科室。

2. 病历主页病历主页是病历的第二页，主要包括主要诊断、入院情况、病程记录等内容。

主要诊断应准确、简明地描述患者的疾病名称和病情程度。

入院情况应详细描述患者的主诉、病史、体格检查结果等。

病程记录应按照时间顺序记录患者的治疗过程和病情变化。

3. 病历格式病历的格式应统一规范，包括字体、字号、行距等。

字体应选择常用的宋体或者楷体，字号普通为小四号，行距为1.5倍。

病历的标题、段落和表格应使用统一的格式。

4. 病历内容病历内容应准确、详细地记录患者的病情和治疗过程。

包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情况等。

每一项内容应按照时间顺序记录，避免遗漏或者重复。

5. 病历签名病历的每一页都应有医生的签名和日期。

签名应清晰可辨，日期应准确无误。

医生签名代表着对病历内容的认可和负责。

二、病历书写管理制度1. 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，包括病历书写规范、病历内容要求、病历书写技巧等方面的知识。

培训内容可以通过讲座、研讨会、在线教育等形式进行。

2. 病历审核医院应设立病历审核岗位，负责对病历进行审核和评估。

审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识，能够准确判断病历的合理性和准确性。

审核结果应及时反馈给医生，并进行必要的纠正和指导。

3. 病历质量评估医院应定期进行病历质量评估，对医生的病历进行评分和排名。

评估结果可以作为医生绩效考核的重要依据。

同时，医院应对病历质量较差的医生进行个别指导和培训，以提高病历质量。