胸痛的诊断与鉴别诊断
胸痛的诊断及鉴别诊断
深圳市罗湖区中医院急诊科胸痛定义一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。
由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一；约占急诊总数的5%。
各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及理化因素等，都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的疼痛中枢引起胸痛。
引起胸痛的病因如下：胸壁胸廓疾病：急性皮炎，肌炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹，流行性胸痛，肋间神经炎，肋骨骨折，创伤，颈、胸椎结核，多发性骨髓瘤，白血病等。
②呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、肺炎、原发性支气管肺癌、肺梗死等。
③心脏与大血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、主动脉夹层、心脏神经官能症等。
④纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤。
⑤其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下脓肿、胃十二指肠溃疡、胆囊炎、肝脓肿、脾梗死、脾破裂。
（一）、病史1.发病年龄2.起病缓急3.胸痛部位、范围大小及其放射部位•胸壁疾病—部位局限，局部有压痛；•肋间神经炎—刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；•食管、纵隔病变—多位于胸骨后，进食、吞咽时加重；•心绞痛、心梗—心前区与胸骨后或剑突下，常放射到左肩、左臂内侧或左颈面颊部，误诊为牙痛；•夹层动脉瘤—胸背部，放射到下腹、腰与两侧腹股沟和下肢；胸痛的性质•带状疱疹—刀割样或灼痛、剧烈难忍；•心绞痛—压榨性有重压窒息感；•心梗—更为剧烈并有恐惧、濒死感；•干性胸膜炎—尖锐刺痛或撕裂痛；•夹层动脉瘤—突发胸背难忍撕裂样剧痛；•肺梗死—突然剧烈刺痛或绞痛，伴发呼吸困难发绀；5.胸痛的轻重及持续时间•平滑肌痉挛或血管狭窄缺血—阵发性；•炎症、肿瘤、栓塞或梗死—持续性；发生胸痛的诱因、加重与缓解方式7.伴随症状：•吞咽困难、咽下痛—食管病变；•呼吸困难—提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺梗死；•伴苍白、大汗、血压下降或休克表现—多考虑心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞；1.注意表情、神态、及营养状态2.有无皮疹、脱水、水肿、黄疸3.体位4.生命体征5.心肺、胸椎有无异常6.胸部检查应注意：①有无胸部膨隆、畸形、皮疹。
简述胸痛的鉴别诊断
简述胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，可能由多种疾病引起。
鉴别诊断胸痛
需要考虑多种可能性，包括心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统
疾病、肌肉骨骼疾病等。
以下是对胸痛鉴别诊断的简要描述：
1. 心血管疾病，心绞痛是最常见的心血管原因，通常由冠状动
脉疾病引起。
心绞痛常表现为胸闷、压榨感或窒息感，可向左肩、
颈部、下颌或手臂放射。
心肌梗死也会引起剧烈的胸痛，伴有恶心、呕吐、出汗等症状。
2. 消化系统疾病，胃食管反流病、胃溃疡、胆囊炎或胆石症等
消化系统疾病也可能引起胸痛。
这些疾病通常伴随着消化不良、胃
灼热、嗳气等症状。
3. 呼吸系统疾病，肺栓塞、肺炎、气胸等呼吸系统疾病也会导
致胸痛，通常伴随呼吸困难、咳嗽等症状。
4. 肌肉骨骼疾病，肋间神经痛、肋软骨炎、肌肉拉伤等肌肉骨
骼疾病也可能引起胸痛，特点是疼痛加剧时受压或活动加重。
鉴别诊断胸痛需要全面的病史采集、体格检查、实验室检查
（如心肌标志物、心电图、血液生化检查）、影像学检查（如胸部
X光、CT、MRI等）以及必要时的心脏造影、内镜检查等。
同时，医
生需要综合分析患者的年龄、性别、症状特点等因素进行综合判断，以明确胸痛的病因，从而制定合理的治疗方案。
总之，对于胸痛的
鉴别诊断需要综合考虑各种可能性，并进行全面的检查和评估。
急性胸痛的诊断与鉴别诊断
急性胸痛的诊断与鉴别诊断急性胸痛是指在较短时间内出现的胸痛症状。
该症状可能与各种疾病有关，包括心血管疾病、肺部疾病、胃肠道疾病等。
因此，在临床上，为了有效地进行鉴别诊断，需要对急性胸痛进行全面的诊断与评估。
诊断病史询问病史询问是诊断急性胸痛的重要方法之一。
医生需要了解患者的基本情况、病史、用药情况等。
对于急性胸痛的患者，还需要询问发病时间、发作形式、疼痛的程度、放射痛区、与身体姿势的关系等。
体格检查体格检查有助于了解患者的生命体征、心肺情况和腹部症状等。
在检查中，医生需要检查患者的呼吸、心脏音、脉搏等，并进一步检查腹部有无压痛、肝脾大小、肠鸣音和腹水等。
心电图检查心电图检查可以帮助医生了解心脏的电活动情况。
通过心电图，医生可以判断是否存在心肌缺血、心肌梗死、心律失常等心血管疾病。
同时，心电图也有助于指导医生在治疗中的判断和决策。
血液生化检查血液生化检查是指通过对患者的血液进行检查，了解患者的生物化学指标，进而帮助医生判断患者是否出现了心肌梗死或其他心血管疾病。
影像学检查影像学检查可以帮助医生全面了解患者的胸部状况。
一些影像学检查包括胸部X 光摄影、MRI、CT 等。
这些方法可以帮助医生了解患者是否存在肺部疾病、气胸、肺动脉栓塞等疾病。
鉴别诊断相似的症状可能源自不同的疾病，因此在鉴别诊断过程中，医生需要考虑各种情况并进行分析。
以下是一些常见的诊断与鉴别诊断：急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（ACS）是急性胸痛最常见的原因。
ACS 可以分为心绞痛和心肌梗死两种类型。
心绞痛通常由心肌供血不足引起，而心肌梗死则是由于心肌血流不畅而导致心肌组织死亡。
肺动脉栓塞肺动脉栓塞是急性胸痛的不常见原因之一。
肺动脉栓塞是由于肺部血管突然出现血栓而导致的。
此症状可能会伴随呼吸困难、胸闷等症状，且可能是致命的。
胃食管反流病胃食管反流病是由于食管和胃的分界线不稳定而导致的。
该疾病可能会引发胸痛、嗳气、恶心等症状。
然而，该症状并非总是由于胃食管反流病引起，因此需要排除其他可能性。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断胸痛（chest pain）是一个常见症状，其临床意义可大可小，因此胸痛诊断的首要任务就是排除致命性的疾病如急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸以及急腹症等。
对于胸痛患者，最好能找到原因。
【诊断注意事项】（一）病史1.发病缓急，持续时间，严重程度，疼痛部位、性质，有无放射。
2.胸痛与呼吸、咳嗽、吞咽、体力活动、情绪激动有无关系。
3.伴随症状：有无咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、反酸、烧心、心悸、强迫体位、发热、浮肿等。
4.以往有无类似发作，如何治疗，曾用何种药物，对药物的反应性如何。
5.胸部手术史、外伤史。
6.有无心血管疾病危险因素。
（二）体格检查1.胸壁有无异常所见及局部压痛，包括皮肤、肋骨、肋间神经等。
2.有无呼吸及循环系统的病理体征，必要时测量四肢血压。
3.脊柱有无畸型、压痛、叩击痛。
（三）其他检查1.心电图、胸部X线。
2.超声心动图。
3.化验：血常规、心肌酶谱、D二聚体等。
4.脊柱X线检查，必要时作核磁共振。
5.CT检查：包括冠状动脉CT造影和CT肺动脉造影等。
6.冠状动脉造影。
7.消化系统相关检查：如24小时食道测酸、胃镜、腹平片、腹部B超等【鉴别诊断】（一）胸壁疾病引起的胸痛，定位明确、局限，局部多有阳性所见，如皮疹、红肿、压痛、畸型等。
（二）脊柱疾病压迫神经根，呈刺痛、电击痛、撕裂痛，多为发作性。
可扩展到远离刺激的部位。
脊柱检查可发现畸型、压痛、叩击痛，疼痛在身体扭转、持重物时发生或加重。
（三）胸骨后痛与吞咽有关，见于食管、纵隔内疾病。
若同时伴有烧心、反酸，则为典型的反流性食管炎的临床表现。
（四）胸痛伴有咳嗽，而且在咳嗽、深呼吸时加重，表示病变已侵及胸膜，见于肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎。
（五）在劳动、饱餐、情绪激动时而发生胸痛，应考虑为心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层。
（六）突然剧烈胸痛，除外伤外，见于急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺梗塞、自发气胸、自发食管破裂。
胸痛的诊断与鉴别诊断
15经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。
6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。
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Company name
胸痛的发病机制
• 炎症
• 外伤 • 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维 • 支配心脏及主动脉的感 觉纤维、 • 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维 • 隔神经感觉纤维等
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Company name
确定与排除
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、M RI
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Company name
确定与排除
重要的辅助检验
心肌酶及标记物（注意时间特征） 心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，Tn T与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能
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Company name
ACS病理生理
不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血 栓”，是ACS的病理生理基础。 不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大的脂质池; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂 。
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Company name
病
│ │ └非胸腔脏器疾病┤
┌─皮肤肌肉神经疾 ┌─胸壁疾病--- ┤ │ ─骨骼及关节疾病 │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病---┤ └─全身性疾病 Company name
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胸痛的常见病因 心血管源性 1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定 性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖 瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病， 急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合 征等；
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛的诊断及鉴别诊断胸痛，听起来很可怕，是吧？大多数人一想到胸痛，就会联想到心脏病。
其实，胸痛的原因可复杂得多。
我们今天就来聊聊，胸痛的诊断和那些需要区分的情况。
一、首先，我们得了解胸痛的常见原因。
1.1 心脏相关问题。
这是最让人紧张的情况。
比如心绞痛。
胸部像被重物压住，疼痛往往放射到左肩、左臂。
还有心肌梗死，这种情况下，疼痛更是剧烈，伴随出汗、恶心。
要是你见过有人心脏病发作，那种神情让人心痛。
1.2 其他内脏问题。
有些人可能会说，哎呀，我的疼痛感觉像胃灼热。
这其实可能是胃食管反流病（GERD）。
而且，有时候，肺部问题也能引发胸痛，比如肺炎、气胸。
那种疼痛就像有个大石头压在胸口，深吸气都疼得慌。
二、胸痛的诊断，咱们不能掉以轻心。
2.1 病史采集。
医生会问你一堆问题。
你要准备好，比如说，疼痛开始的时间、疼痛的性质。
是刺痛、钝痛，还是压迫感？这可关乎你的命啊。
每一个细节都可能是破案的关键。
2.2 体格检查。
医生会仔细听你的心音，看看有没有异常的杂音。
要是有心脏病的征兆，医生可得更认真了。
他们还会检查你的血压，心率，甚至会做一些简单的运动测试，看看你的心脏承受能力。
2.3 辅助检查。
这个时候，可能需要一些高科技的东西。
比如心电图（ECG），这可以显示心脏的电活动。
再比如，超声波检查，能看到心脏的结构和功能。
胸部X光也常常被用来排查肺部问题。
三、鉴别诊断，同样重要。
3.1 心脏病与非心脏病的区分。
要是心脏相关的情况排除了，我们就要往其他方向看。
比如说，肋间神经痛，那种疼痛可能是局部的，活动时加重。
而胃食管反流病，通常伴随有酸水、嗳气，这就得注意了。
3.2 精神因素。
有时候，胸痛并不是身体的信号，而是心理的反应。
焦虑、抑郁，这些情绪会导致类似心脏病的症状，甚至是惊恐发作。
此时，心理咨询和心理治疗会成为重要的环节。
四、最后，我们要总结一下。
胸痛的种类繁多，背后的原因复杂。
心脏病固然可怕，但也不能忽视其他可能。
胸痛的诊断与鉴别诊断
性气胸、和纵隔气肿；
❖
5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；
❖
6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功效性胸痛。
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体格检验关键点
❖ 生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 ❖ 皮肤：湿冷? ❖ 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? ❖ 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? ❖ 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 ❖ 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 ❖ 腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)? ❖ 下肢：单侧肿胀?
胸痛的诊断与鉴别诊断
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食管病变引发疼痛
❖ 入院初步诊疗：胸痛原因待查：急性冠脉综 合征？主动脉夹层动脉瘤？
胸痛的诊断与鉴别诊断
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食管病变引发疼痛
❖ 诊治经过：先后三次全导心电图检验未见动态改变，6小时 后心肌标志物检验TNT<0.1ng/L，心脏彩超未见异常，基本 能够除外冠心病可能。再次查体发觉左下肺呼吸音减低，腹 肌担心，剑下压痛显著，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片 示：左侧液气胸，中至大量积液，左下肺感染，于入院１０ 小时查胸部CT示：左侧液气胸，肺组织压缩25%，左肺不 张，纵隔向右移位，不除外纵隔疝形成。收住胸外科，行胸 腔闭式引流出大量咖啡色液体及部分食物残渣。食管碘水造 影示：左侧胸腔大量积液，纵隔及气管向右侧移位，食管下 端距贲门约3cm处破裂，大量造影剂漏入左侧胸腔。
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必要辅助检验
❖ ①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-二聚体 ⑤动脉血气⑥大便潜血
❖ ⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声 ❖ ⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG
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不稳定心绞痛
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断一、病因胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。
如延误病情，如AMI、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者死亡。
疼痛产生的机制: 1.肋间神经感觉纤维2.脊髓后根传入纤维各种化学或物理因素支配心脏或主动脉感觉纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维 3.膈神经的感觉纤维某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉---放射痛。
胸痛的分类创伤其它冠心病肺炎栓塞(一)胸壁病变1.皮肤及皮下组织疾病(1)皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；(2)带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2―4周；2.神经系统疾病(1)肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；(2)神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；(3)胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛；(一)胸壁病变3.肌肉病变(1)外伤；(2)肌炎、皮肌炎；(3)流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。
表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；4.骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。
(二)胸腔脏器疾病1.心血管系统疾病(1)冠心病心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。
心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。
(2)心脏瓣膜病二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛1.心血管系统疾病(3)急性心包炎：剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；(4)先天性心血管疾病：肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等(5)主动脉夹层动脉瘤：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，需要进行鉴别诊断以确定其原因和相
应的治疗方法。
以下是胸痛的几种常见的鉴别诊断：
冠心病
冠心病是由冠状动脉供血不足引起的胸痛，通常伴随着闷痛感、胸闷和气短。
该病常发生在劳力时，休息后症状减轻或消失。
心电
图和心肌酶谱检查可用于支持冠心病的诊断。
肺栓塞
肺栓塞是由血栓堵塞肺动脉引起的胸痛，常伴随呼吸困难、咳
嗽和咯血。
疼痛可呈剧烈而突然的胸痛。
肺通气灌注扫描和超声心
动图是诊断肺栓塞的常用方法。
胃食管反流病
胃食管反流病是由胃酸倒流至食管引起的胸痛，常伴随烧心感
和酸味嗳气。
疼痛一般在饭后或夜间发作，可通过胃镜检查来确诊。
肌肉骨骼疾病
肌肉骨骼疾病如肋间肌肉劳损、肋软骨炎和胸壁肌肉痉挛等也
会导致胸痛。
这些疾病的特点是疼痛与体位和呼吸无关，可通过触
诊和X光检查来确定诊断。
肺部感染
肺部感染如肺炎和支气管炎也可能出现胸痛症状。
除了胸痛外，还伴有发热、咳嗽和呼吸困难等症状。
胸部X光和血液检查有助于诊断肺部感染。
以上是胸痛的几种常见的鉴别诊断方法，具体的诊断需要结合
病史、体格检查和相关检查结果进行综合分析。
如果您出现胸痛症状，请及时就诊，由专业医生进行准确的诊断和治疗。
急诊医学科胸痛症状鉴别诊断
急诊医学科胸痛症状鉴别诊断患者自觉胸部疼痛，其部位与病变的严重程度，并不和病变部位及疾病的轻重相一致。
特别是涉及内脏者，症状不典型，对诊断带来困难，如急性心肌梗死、肺栓塞、气胸、夹层动脉瘤破裂等若不及时救治可能危及生命。
一、病因1.急性病变（1）胸壁急性病变为皮下蜂窝组织炎，流行性胸痛和胸壁软组织、肋软骨、肋间神经、肩关节周围炎症，带状疱症等。
（2）胸腔内脏感染和胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎，纵隔炎和食道炎等。
（3）腹腔内脏感染如膈下脓肿，肝脓肿，溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等。
2.血供障碍冠心病、心绞痛、心肌梗死、肺栓塞、脾栓塞等。
3.机械压迫和刺激以及损伤气胸、主动脉瘤侵入胸骨、夹层动脉瘤外膜膨胀、气管、食管内异物的刺激、胸部外伤和胸内肿瘤的压迫等。
4.化学刺激如腐蚀性引起食管损伤，毒气引起气管、支气管刺激损伤和胃酸反流食管炎症等。
5.植物神经功能失调如过度换气综合征，痉挛、心脏神经官能症等。
6.邻近器官病变的反射或牵连颈肋及前斜角肌病变引起的颈部入口综合征，肩关节及其周围病变伴有胸肌痛，膈下病变牵连引起下胸痛，上腹部又可向肩背放射。
7.其他痛风、皮肌炎、硬皮病、急性白血病等。
二、症状1.疼痛部位及放射冠心病心绞痛常在心前区或胸骨后方，可放射至左肩和左上臂内侧；胸膜炎所至胸痛在胸廓的下侧部或前部，即在胸廓呼吸扩张度较大的部位；膈肌病变所致胸痛常在肋缘及斜方肌处有放射痛；胸壁疾病疼痛常固定于病变局部且有明显压痛，纵隔或食道疾病所致疼痛常在胸骨后。
2.疼痛性质轻者是隐痛、闷痛；重者呈绞痛、刀割痛。
肺癌早期可有胸部隐痛，晚期呈极其难受的胸部闷痛；肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛；肌肉痛呈酸痛，骨骼呈锥痛；心绞痛呈压榨样并伴有紧缩压迫或窒息感；主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛或灼痛；膈疝呈灼痛或膨胀感；胃穿孔呈刀割样剧痛；肋间带状疱疹呈刀割样或灼痛。
3.疼痛时间和因素肋痛可呈阵发性或持续性。
心绞痛常因精神紧张或用力过度而诱发，呈阵发性，持续时间3～5min；心肌梗死呈持续性剧痛；心脏神经官能症所致胸痛，常因运动反而减轻；纤维素性胸膜炎和胸痛，于咳嗽或深呼吸时加剧，停止胸廓运动则缓解；胸壁疾病所致疼痛常于局部压迫或胸廓运动时加剧；食管疾病的疼痛多于吞咽食物时发作或加剧；脊神经后根痛发生于身体转动或弯曲；肌肉痛常在肌肉收缩时增剧；肋骨、胸骨骨折疼痛随呼吸动作而加剧。
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛的诊断及鉴别诊断胸痛是一种常见的临床症状，可能由多种原因引起，从轻微的肌肉拉伤到严重的心脏疾病都有可能。
准确的诊断和鉴别诊断对于制定合适的治疗方案和保障患者的健康至关重要。
胸痛的原因多种多样，大致可以分为心源性胸痛和非心源性胸痛两大类。
心源性胸痛中，最为严重和紧急的当属急性心肌梗死。
患者通常会感到胸骨后或心前区压榨性疼痛，疼痛可能向左肩部、左臂内侧、颈部、下颌甚至上腹部放射，常伴有呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐等症状。
心电图检查会显示 ST 段抬高或压低等典型改变，心肌酶谱也会有相应的升高。
心绞痛也是常见的心源性胸痛原因之一。
其疼痛性质与心肌梗死相似，但程度相对较轻，持续时间较短，一般不超过 15 分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
另外，心肌炎、心包炎等疾病也可能导致胸痛。
心肌炎患者多在病毒感染后出现胸痛，同时伴有发热、乏力等症状。
心包炎的胸痛在深呼吸、咳嗽或体位改变时加重，有时还能听到心包摩擦音。
非心源性胸痛的原因同样繁多。
呼吸系统疾病是常见的原因之一。
例如胸膜炎，患者会感到尖锐的刺痛，疼痛在呼吸或咳嗽时加重。
气胸发作时，患者会突然感到一侧胸部剧烈疼痛，并伴有呼吸困难。
肺炎有时也会引起胸部疼痛，同时伴有咳嗽、咳痰、发热等症状。
消化系统疾病也可能导致胸痛。
反流性食管炎患者常感到胸骨后烧灼样疼痛，多在进食后或平卧时加重。
胃溃疡或十二指肠溃疡穿孔时，疼痛会迅速蔓延至整个上腹部和胸部，呈剧烈的刀割样疼痛。
胆囊炎或胆结石发作时，疼痛可放射至右侧胸部。
肌肉骨骼系统的问题也不容忽视。
肋软骨炎、肋间神经炎等疾病会引起胸部的刺痛或灼痛，疼痛部位相对固定，按压时疼痛加重。
肌肉拉伤或劳损则多在活动或劳累后出现胸痛。
心理因素也可能导致胸痛，如焦虑症、抑郁症患者可能会出现胸部的闷痛或刺痛，但各项检查往往无明显异常。
在诊断胸痛时，详细的病史采集至关重要。
医生需要了解胸痛的发作时间、部位、性质、诱因、缓解因素以及伴随症状等。
胸痛鉴别诊断心电图识别文档
04
心电图在胸痛鉴别诊断中的应用
心电图在胸痛鉴别诊断中的价值
心电图是胸痛鉴别诊断的重要工具， 能够提供心脏电活动的信息，有助于 诊断心肌缺血、心律失常等心脏疾病 。
心电图的快速检测和解读有助于及时 诊断和治疗胸痛患者，降低误诊和漏 诊的风险。
心电图的波形和参数变化可以反映心 肌缺血的程度和部位，为医生提供准 确的诊断依据。
胸痛的原因与症状
总结词
胸痛的原因多样，症状表现各异。
详细描述
心源性胸痛通常由冠状动脉疾病、心肌病、心包炎等引起，症状包括压迫性疼痛、闷痛或烧灼感，常伴随呼吸困 难、乏力等。非心源性胸痛的原因包括肋间神经痛、肌肉骨骼疾病、消化系统疾病等，症状可能表现为刺痛、钝 痛或牵拉性疼痛，可能伴随咳嗽、深呼吸等动作加重。
心电图的解读需要结合患者的临床表现和其他检查结果进行综合分析，以得出准确 的诊断结论。
03
胸痛鉴别诊断心电图识别
急性心肌梗死的识别
总结词
急性心肌梗死是胸痛的最严重病因之 一，心电图识别对于及时治疗至关重 要。
详细描述
急性心肌梗死的心电图特征包括ST段 弓背向上抬高、T波倒置，以及异常Q 波或QS波。这些改变通常在胸痛发作 后数小时内出现，并可持续数日。
胸痛鉴别诊断心电图识别 文档
汇报人：可编辑 2024-01-10
目录
• 胸痛概述 • 心电图基础知识 • 胸痛鉴别诊断心电图识别 • 心电图在胸痛鉴别诊断中的应用 • 胸痛鉴别诊断实践案例分析
01
胸痛概述
胸痛的定义与分类
总结词
胸痛是指胸部疼痛的症状，可由 多种原因引起。
详细描述
胸痛通常是指胸部区域的疼痛感 ，可以涉及左胸、右胸或双胸部 。根据病因，胸痛可以分为心源 性胸痛和非心源性胸痛两大类。
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如果椎间盘突出等刺激牵涉到胸段脊神经所引起的疼痛， 容易误诊为心绞痛。
如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰时疼痛触发，提示椎 间盘病变。
如患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出 现，则疼痛一般来源于胸壁；
首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如急 性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除 缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非 心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的主动脉夹层、 肺梗塞 、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视， 密切观察病情和及时处理。
2 、机率作用
7．神经肌肉骨骼疾病
颈椎病由于压迫神经根可产生胸痛，疼痛在皮肤区域 分布主要由于肋间肌肉痉挛或带状疱疹引起。由带状 疱疹引起的胸痛通常发生在皮肤明显破损之前。
肋骨软骨和胸肋综合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最 常见原因。少数情况下是肋软骨炎引起，表现为肿胀、 发红、皮肤温暖。这种情况下的疼痛往往是短暂的、 急剧的，但有些患者表现为持续几个小时的钝痛。在 肋骨软骨和胸肋关节处的直接压力或其他肌肉骨骼综 合征可能再次产生疼痛。
鉴别
肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛； 食道炎多为烧灼痛； 肺栓塞的疼痛可与心肌梗塞相似； 裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时
症状加重； 肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛； 肌肉痛呈酸痛；
② 诱发和加重的因素
心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆 风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。
3．主动脉疾病
一些慢性主动脉夹层患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患 者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层 患者疼痛在短时间内立刻峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。
最常见的是突然发生严重的、急剧的疼痛，部位常常与撕裂进展 有关。因此，撕裂开始于升主动脉并向降主动脉延伸，产生的疼 痛由前胸扩展至后背部，两侧肩胛骨之间。
（二）、胸腔脏器疾病
1、心血管系统疾病： ① 冠状动脉与心肌疾病：心绞痛 急性心肌梗死 冠 状动脉瘤 肥厚性心肌病
② 心瓣膜病：二尖瓣膜病 主动脉瓣膜病 二尖瓣脱垂 ③ 急性心包炎 ④ 先天性心血管病 ⑤ 胸主动脉瘤：主动脉瘤 主动脉疾病 夹层主动脉瘤 ⑥ 肺动脉疾病：肺拴塞 肺动脉高压症 肺动脉瘤 ⑦ 心脏神经官能症 2、呼吸系统疾病 ① 胸膜疾病：胸膜炎 胸膜肿瘤 自发性气胸 血胸 血气胸 ② 气管及支气管疾病：支气管炎 支气管瘤 肺部疾病 3、 食管疾病 4、 胸腺疾病 5、 纵隔疾病：纵隔炎 纵隔肿瘤 纵隔气肿
（3）其他心脏因素
由心肌肥厚或主动脉缩窄导致的心肌缺血可能 产生类似冠状动脉粥样硬化的心绞痛症状，在 这种情况下，明显的收缩期杂音或其他阳性发 现可能比冠状动脉粥样硬化更能反映患者的临 床症状。
一些有胸痛症状而冠状动脉造影正常的患者可 能由于冠状动脉循环功能障碍所致。部分冠状 动脉痉挛患者表现为冠状动脉造影发现异常的 舒张反应和加重的血管收缩反应。
（三）、肩关节及其周围组织（如颈椎病）
（四）、腹部脏官疾病 （五）、其他原因
1、过度换气综合征 2、痛风 3、胸廓出口综合征
比例
二、胸痛的病因及其临床特点
1．心肌缺血和损伤
心肌缺血最根本的原因是冠状动脉粥样硬化导致 的血管阻塞，但也可能来源于心理压力、发热、 大量膳食或由于贫血、缺氧、低血压所致的氧输 送受损。瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病或高血压 所致的心室肥厚，可能由于心外膜到心内膜的冠 状动脉血流受损导致心肌缺血。
胸痛的诊断与鉴别诊断
四0八医院
张欲立 副主任医师
概述
胸痛（胸部不适）是门、急诊临床医师最 常见的主诉之一,其鉴别诊断包括影响整个 胸腔和腹部多种器官的疾病。
不同疾病的预后差异很大，有的病变局限 或浅表，可能无重要的临床意义；而有些 病变危重，可随时威胁生命。
一、胸痛疾病的分类：
（一）、胸壁病变 1、皮肤及皮下组织病变：急性皮炎、皮下蜂窝组炎 带状疱疹 胸骨前水肿 痛性肥胖症 硬皮病 2、神经系统病变：肋间神经炎 肋间神经肿瘤 神经 根痛 胸段脊髓压迫症 多发性硬化 3、肌肉病变：外伤 肌炎及皮肌炎 流行性胸痛 4、骨骼及关节病变：类风湿性脊椎炎 增殖性(或肥 大性)胸椎炎 结核性胸椎炎 化脓性骨髓炎 非化 脓性肋软骨炎 骨肿瘤 急性白血病 嗜酸性肉芽肿 外伤 剑突炎
稳定型心绞痛常在用力、情绪激动和饱餐后加重，休息 或舌下服用硝酸甘油几分钟后缓解。疼痛持续几秒钟即 消失仅在发病初期而且非常少见，持续数小时很少出现 在心绞痛患者中，尤其是患者的心电图无明显缺血改变 时。
（2）不稳定型心绞痛和心肌梗死
患者常常主诉类似心绞痛症状，但持续时间更 长、更严重。症状最初发生在休息、睡眠刚醒 时，舌下服用硝酸甘油可能暂时减轻或不缓解。 患者可能伴随出汗、呼吸困难、恶心和轻度头 晕。
4、熟悉胸痛的特点：
① 疼痛特征 心绞痛的性质表现为压榨样疼痛或窒息感，范围 弥漫和难以准确定位。典型心绞痛的部位在胸骨 后或心前区，向左肩、左上肢、肩胛区、牙齿及 上腹部放射。 急性缺血性心脏病者胸痛放射至左臂是常见的， 但放射至右臂也和诊断高度相关。
少见的情况可以放射至脐下颈后或枕后部。
鉴别
痛。 长期卧床、手术、下肢静脉炎等可导致肺
梗死。 结核病史常是胸膜炎的病因。 长期大量吸烟可导致肺部恶性肿瘤等。
⑥ 体格检查
通过视、触、叩、听等方法对胸部作仔细检查。 观察胸部皮肤有无局限性红肿、瘀斑和出血点及疱疹等；
胸部双侧对称性。。 在触诊上检查局部肿块、液波感、压痛和胸廓的呼吸动度，
（1）心绞痛
心肌缺血所致的胸部不适通常是一种感官上的不适如胸 闷或压榨感，可能有烧灼感和酸痛等。一些患者否认疼 痛，但可能表现为呼吸困难或模糊的焦虑感。
心绞痛的位置通常位于胸骨后，大多数患者不是位于任 何一个小区域，不适可放射到颈部、下颌、牙齿、双臂 或肩部，反射痛可作为仅有的症状。偶尔表现为上腹部 疼痛，少数患者放射到脐下或背部。
肺部损伤和胸膜炎常产生尖锐、刀刺样 疼痛，呼吸及咳嗽后加重。
6．消化道疾病
由于胃酸反流、痉挛、阻塞或损伤所致的食管疼痛与心肌缺血综 合征难以鉴别。
胃酸反流产生典型的深部烧灼样不适感，乙醇、阿司匹林或部分 食物会使其加重，这种不适通常在抑制胃酸或减少胃酸治疗后减 轻。胃酸反流通常在躺下时和凌晨由于胃部食物排空而吸收胃酸 时加重。
④ 全身情况
致命性胸痛的全身情况较差，多有呼吸困难、大 汗、面色苍白、紫绀、血压下降、四肢湿冷、心 率快及神经系统改变如神志淡漠、焦虑、烦躁不 安甚至意识丧失等。
需要注意全身情况尚可的患者。
⑤ 既往病史
有冠心病危险因素者易发生急性冠脉综合 征。
主动脉夹层常见于高血压、动脉硬化患者。 慢性支气管炎长期咳嗽可导致肌劳累性胸
3、 胸痛的程度与疾病的严重性
胸痛的程度，通常不表明其对生命危险的程度。 不要认为胸痛程度较轻则病情不重，二者往往并 不一致，如心绞痛在有些患者不表现为剧烈胸痛， 而表现为明显的胸闷压榨感或窒息感，部分老年 人或糖尿病患者胸痛不明显，以呼吸困难、极度 乏力、心力衰竭、心律失常、血压下降等为主要 表现。
食管痉挛可能发生在存在或无胃酸反流情况下，产生压榨性疼痛 与心绞痛难以鉴别。应用减轻心绞痛的治疗如舌下服用硝苯地平 可减轻食管痉挛，进而消除由此产生的症状。
胸痛也可能来自于食管损伤，如剧烈呕吐所致的食管贲门黏膜撕 裂综合征。
胸痛也可能来自于隔膜下的胃肠道疾病，包括消化性溃疡、胆道 疾病和胰腺炎。这些情况下通常也产生类似胸部不适的异常疼痛， 但症状与用力无关。溃疡病所致的典型疼痛发生在餐后60~90min， 当餐后产生的酸性产物不再被胃内食物中和时。胆囊炎导致的疼 痛通常发生在餐后1h或更长时间。
体格检查也能反映主动脉夹层进展导致受累动脉血流进入大动脉 分支的程度。单侧或双上肢脉搏消失、脑血管意外或截瘫可能是 主动脉夹层的灾难性后果。血肿进展破坏冠状动脉或主动脉瓣可 能发生急性心肌梗死或急性主动脉瓣关闭不全。主动脉夹层破裂 入心包区域可能导致心脏压塞。
胸主动脉瘤通常无症状，但如果压迫毗邻组织可能会出现胸痛和 其他症状，这种疼痛常表现为深部的主动脉瘤，有时可能很严重。
鉴别
如患者能直接指出疼痛的部位而且范围较小 〈 3cm〉，则通常不是心绞痛。
局限于左乳头或其下部位或放射到右下胸的疼痛 通常也不是心源性的，而可能是功能性或由骨关 节炎等所引起。
肋间神经为阵发的灼痛或刺痛； 气胸、主动脉夹层在发病初期有撕裂样痛，主动
脉夹层为突然发生，并迅即达到高峰，持续而严 重的多向固定方向放射的刀割样锯痛，是因动脉 外膜神经末梢受刺激所致，被认为是一种“真正 的疼痛” ，不象心绞痛那样表现为模糊的疼痛不 适；
精神状态异常患者的心电图难以解释，如过度通气索， 如沮丧、先前的恐惧发作、躯体化症状、陌生环境恐慌症 或其他恐惧症等。
胸痛（胸部不适）主要原因的临床特点
胸痛（胸部不适）主要原因的临床特点
三、诊断的思路
1、判断致命性胸痛与非致命性胸痛
严重的胸痛伴恶心、呕吐也常由急性心肌梗塞所致； 胸痛伴呼吸短促可由急性心肌梗塞、气胸、肺栓塞或
纵隔气肿所致； 胸痛伴心悸可由急性心肌梗塞伴快速型心律失常； 胸痛伴咯血提示肺栓塞伴肺梗塞或肺肿瘤。 胸痛伴发热则发生于肺炎、胸膜炎和心包炎； 功能性胸痛常伴频繁的叹气、焦虑或抑郁。
肩周、脊柱的关节炎和滑囊炎也可能产生胸痛，有这 些疾病的患者常导致与心肌缺血造成症状混淆。
8．情感和精神性疾病状态
有的患者在急性胸部不适等紧急状态下，有恐慌和其他情 绪状况。这些人群的症状千差万别，但不适症状通常被描 述成内脏紧缩感或疼痛超过30min。一些患者提供其他不 典型症状如疼痛转瞬即逝、急剧性和（或）位于一个小区 域。