中医门诊病历书写模板

中医门诊病历书写模板患者___女性，59岁，主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。

患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

医生进行望、闻、切诊，发现患者精神状态一般，舌头边缘红，苔薄白，脉濡数。

经过辅助检查，发现患者血常规正常。

中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。

治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。

处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。

医生建议患者注意饮食，避免辛辣刺激的食物，多喝水，多吃蔬菜水果，避免过度劳累和情绪波动。

复诊记录科别：中医科2017-8-27，9:00患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻，手脚热和便秘等症状也有所改善。

医生继续保持原来的治疗方案，建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。

中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。

治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。

处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。

医生建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。

初诊记录：患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。

当地乡医予以“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，且在劳累或精神紧张时加重。

现症表现为胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。

望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。

心电图示心率120次/分。

综合辩证分析，患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。

中医诊断为心悸、心阳不振，西医诊断为心律失常、心动过速。

治法为温补心阳、安神定悸，处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克（先煎）、茯苓40克、白术20克。

7剂水煎服，每日一剂，早晚饭后半小时服。

医嘱为休息静养，减少活动，注意保暖。

复诊记录：患者服用上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，但仍畏寒怕冷，二便正常。

望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。

综合辩证分析，上方服用有效，症状好转，但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量。

治法为温补心阳、安神定悸，处方同前，但淡附片量加至15克（先煎）。

7剂水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱同前。

初诊记录：患者于3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部，伴发热。

此时症状为发热（T38.4）、纳呆恶心、厌食油腻、口苦口干、大便干。

望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。

右胁肋触痛拒按。

彩超检查显示胆囊肿大。

综合辩证分析，患者素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。

结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。

中医诊断为胁痛、湿热蕴结。

治法为清热利湿、疏肝理气，处方为黄芩10克、黄连10克、龙胆草10克、柴胡10克、泽泻15克、茵陈15克、木通15克、丹参15克、白芍15克、炙甘草6克。

7剂水煎服，每日一剂，早晚饭后半小时服。

医嘱为清淡饮食，避免油腻刺激食物，注意休息，避免过度劳累。

经过治疗后，患者症状明显缓解，右胁肋触痛减轻，纳食口感改善，大便通畅，无发热。

复诊时，望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。

综合辩证分析，病情已有好转，但仍需继续治疗。

治法为清热利湿、疏肝理气，处方同前。

7剂水煎服，每日一剂，早晚饭后半小时服。

医嘱同前。

形体稍有好转，精神尚可。

舌质淡胖苔白，脉沉迟。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，水肿消退，尿量增多，但脾肾阳虚仍需进一步调理。

诊断：同前。

治法：补脾益肾，化气行水。

处方：淡附片10克肉桂6克茯苓20克炒白术20克猪苓20克泽泻20克桂枝12克大腹皮12克木香8克厚朴12克7剂水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

初诊记录姓名：___ 性别：女年龄：62岁科别：中医科日期：2017-8-23 9:00主诉：眩晕1周。

现病史：患者1周前因与家人生气出现眩晕、耳鸣、肢体麻木、面红目赤、食物旋转，不能自持。

症状稍缓解后到乡医处测血压，为BP180/110mmHg，口服“硝苯地平缓释片”后缓解。

两天前再次出现眩晕、头痛、失眠多梦、腰膝酸软、行走困难、颜面潮红。

既往史：糖尿病史5年。

望闻切诊：形体较壮实，精神差。

舌红苔黄，脉弦细数。

辅助检查：BP160/100mmHg。

头颅CT未见异常。

辩证分析：患者平素性情急躁，阴虚阳亢，此次发作因与家人生气，致使肝阳暴张，气血上逆，阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴亏于下，肝阳暴亢于上所致。

诊断：中医诊断为眩晕，风阳上扰；西医诊断为高血压病3级，极高危。

治法：平肝潜阳，滋养肝肾。

处方：天麻10克、钩藤10克、石决明20克、盐杜仲15克、怀牛膝20克、桑寄生20克、栀子12克、黄芩12克、益母草15克、茯神12克、夜交藤15克、珍珠母20克。

水煎服，每日1剂，早晚饭后半小时服。

医嘱：休息静养，减少活动，戒怒戒躁。

医师：___××复诊记录科别：中医科日期：2017-8-27 9:00主诉：病史同前。

现病史：患者服用上述中药3剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口干。

望闻切诊：形体较壮实，精神差。

舌红苔黄，脉弦细数。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转，但口苦口干尚存，阴津已伤，宜清热生津药物。

诊断：同前。

治法：清热生津，理气通络。

处方：车前子20克、龙胆草10克、黄芩15克、当归10克、泽泻20克、栀子10克、甘草10克、柴胡2克。

水煎服，每日1剂，分两次温服。

医嘱：同前。

医师：___××疾病名称：失眠初诊记录姓名：___××性别：女年龄：42岁科别：中医科日期：2017-8-23，9:00问诊主诉：入睡困难3年，加重4天。

现病史：患者3年前因工作不顺心和同事闹矛盾后当晚出现辗转反侧，入睡困难，此后多日睡眠障碍。

后自服“地西泮”症状缓解，此后每当忧思恼怒后便出现入睡难，甚至整夜不寐，急躁心烦。

症状缓解时易醒多梦，醒后难以入睡。

平素有痰。

刻下症：此次患者于4天前，因与家人争吵，躁扰不宁，彻夜未寐，伴口干口苦，头昏脑胀，情绪激动，大便偏干，小便稍黄。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌红苔微黄，脉弦微数。

辅助检查：辩证分析：既往有失眠病史，此次因恼怒加重，情志不遂，肝郁化火，扰动心神。

诊断：中医诊断：失眠，肝郁化火，热扰心神。

西医诊断：神经官能症。

治法：清肝泻火，镇心安神。

处方：车前子15克，黄芩15克，生地15克，龙胆草12克，当归10克，泽泻15克，栀子10克，甘草6克，柴胡12克，川木通15克，珍珠母20克，刺蒺藜20克，丹参20克。

用法：7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：忌辛辣刺激之品，忌恼怒情绪激动。

医师：___××复诊记录科别：中医科日期：2017-8-27，9:00问诊主诉：病史同前。

现病史：患者服用上述中药7剂后，自觉睡眠较前改善，已能安眠4-5小时，但易醒，醒后难以再次入睡，情绪已转乐观开朗，大便已正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌红苔白，脉弦微数。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转。

但易醒难以再次入睡，前方加重安神，去掉通便的大黄。

诊断：同前。

治法：清肝泻火，镇心安神。

处方：车前子15克，黄芩15克，生地15克，龙胆草12克，当归10克，泽泻15克，栀子10克，甘草6克，柴胡12克，川木通15克，珍珠母20克，刺蒺藜20克。

用法：7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：忌辛辣刺激之品，忌恼怒情绪激动。

医师：___××辩证分析：患者既往有双手冷痛和着凉病史，此次因出汗后接触水，再加上感染寒湿，内外因素相互作用，导致寒凝经脉，引起疼痛。

诊断：中医诊断：痹病，寒凝经脉。

西医诊断：类风湿性关节炎。

治法：温经散寒，活血止痛。

处方：川乌10克（先煎）、麻黄10克、黄芪30克、白芍30克、炙甘草10克、鸡血藤10克、羌活10克、元胡12克、土鳖虫12克、川椒10克、豨莶草10克。

共3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议进行双手X线检查，并注意保暖。

医师：___××。

复诊记录：科别：中医科，2017年8月27日，上午9点。

问诊：主诉：双手冷痛症状仍然存在。

现病史：患者服用上述中药3剂后，双手冷痛症状有所缓解，二便正常。

体格检查：患者形体瘦弱，精神一般。

舌淡红，苔薄白，脉沉细。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方治疗有效，症状有所好转。

但双手冷痛仍然存在，因此在前方的基础上加入乳香和没药，以加强活血止痛的效果。

诊断：同前。

治法：温经散寒，活血止痛。

处方：川乌10克（先煎）、麻黄10克、黄芪30克、白芍30克、炙甘草10克、鸡血藤10克、羌活10克、元胡12克、土鳖虫12克、川椒10克、豨莶草10克、乳香8克、没药8克。

共7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：同前。

医师：___××。