中医病历书写模板范文
中医门诊病历书写实用模板
中医门诊病历书写实用模板姓名：XXX，性别女，年龄59岁，初诊于中医科，就诊时间为2017年8月23日上午9点。
主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周，易出汗、手脚发热已有五年，便秘、眼睛干燥已有一年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
望闻切诊：患者精神正常，形体消瘦。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部有压痛，肝区有触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数略高。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状，属于胃热内盛，肝胆不和所致。
易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状，属于阴虚火旺，肝肾不足所致。
诊断：中医诊断为胃热内盛，肝胆不和，阴虚火旺，肝肾不足。
治法：清热解毒，疏肝利胆，滋阴降火，补肝肾。
处方：黄连30克，黄芩20克，柴胡10克，白芍20克，生地黄30克，山药20克，丹参15克，当归15克，熟地黄20克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX复诊记录科别：中医科，就诊时间为2017年8月27日上午9点。
问诊：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。
望闻切诊：患者精神状态良好，形体稍有恢复。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部轻微压痛，肝区无触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在，说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。
诊断：中医诊断为肝肾阴虚火旺。
治法：滋阴降火，补肝肾。
处方：生地黄30克，山药20克，熟地黄20克，丹参15克，当归15克，黄芪15克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX刻下症：患者近1个月来，常感心悸不安，伴有头晕，气短，乏力等症状，加重时有胸闷，但无胸痛，无恶心呕吐，无发热，无出汗，无失眠，无口干口苦，无小便不畅等症状。
中医门诊病历电脑书写模板范文
中医门诊病历电脑书写模板范文主诉：Describe the patient's primary complaint in their own words.现病史：起病时间及诱因，Indicate the onset of symptoms and any potential triggers.症状演变及伴随症状，Describe the progression of symptoms and any associated symptoms.就诊前治疗情况，Document any previous treatments received prior to the clinic visit.既往史：既往病史，List any relevant past medical conditions.手术史，Indicate any surgical procedures undergone.过敏史，Record any known allergies.家族史，Note any significant family history.体格检查：一般情况，Describe the patient's general appearance, including vital signs.头部，Examine the head, including eyes, ears, nose, and throat.颈部，Palpate the thyroid and lymph nodes.胸部，Auscultate the lungs and heart.腹部，Palpate the abdomen and percuss for tenderness.四肢，Examine the extremities for any abnormalities.神经系统，Test the patient's neurological function.中医诊断：证型，Identify the TCM pattern of disharmony.舌象，Describe the patient's tongue appearance.脉象，Note the characteristics of the patient's pulse.西医诊断：疾病诊断，Indicate any relevant Western medical diagnoses.治疗方案：中药，List the herbal formula prescribed, including dosage and frequency.针灸，Specify the acupuncture points used and thetreatment plan.推拿，Describe the specific massage techniques employed.其他疗法，Indicate any additional treatments recommended.医嘱：注意事项，Provide instructions for the patient to follow.复诊时间，Schedule a follow-up appointment.护理记录：病情观察，Document the patient's condition and any changes.治疗措施，Record the treatments administered.医嘱执行情况，Note the patient's compliance with prescribed treatments.中文回答：中医门诊病历电脑书写模板范文。
月经减少中医门诊病历模板
主诉：月经量减少半年余。
现病史：患者诉半年前感冒后出现月经量过少，色淡，质稀，周期正常，伴有头晕眼花，心悸气短，日服中成药乌鸡白凤丸后无明显改善，贫血貌，体疲乏力，面色萎黄，舌淡红，苔薄白，脉细弱。
既往史：无三高，无输血史，无传染病。
中医诊断：月经过少证属血虚证治疗：悬灸穴位：第一天：关元，神阙，内关，各穴灸15分钟第二天：膻中，涌泉，三阴交各穴灸15分钟每日加灸八髎穴10分钟，循环灸2个月，灸7天停2天。
病例2主诉：经行量少1年余。
现病史：患者1年前刨宫产第二胎后，出现月经量少，色淡红，质粘腻如痰，常感胸闷，呕吐，带下量多，黏腻，自行服中成药少腹逐瘀丸，症状稍有好装，停药复发，形体肥胖，舌淡，苔白腻，脉滑。
既往史：既往剖宫产1次。
中医诊断：月经过少证属痰浊证治疗：悬灸取穴：第一日：丰隆，解溪，命门，各穴灸10分钟第二日：关元，三阴交，膻中，各穴就20分钟每日加灸神阙穴10分钟。
循环灸一个月，每灸7天停1天，灸2个月经量正常。
病例3主诉：月经量少半年余。
，现病史：患者诉近半年以来出现经量偏少，经色淡黯，经期尚正常，头晕耳鸣，经期腰骶酸痛，夜尿多，面容憔悴，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。
既往史：身体状况可，无传染病史，无三高。
中医诊断：月经过少证属肾虚证治疗：悬灸穴位：第一日：命门，神阙，八髎穴，各穴灸10分钟第二日：三阴交，关元，涌泉，大椎，各穴灸20分钟循环灸：灸10日停2日，连续灸3个月，诉经量已正常，经期无明显不适。
头晕耳鸣症状消失。
病例4主诉：经血量少6月余。
现病史：患者6个月前因小产后出现月经量少，色暗红，有血块，伴有经期乳房胀痛，小腹胀痛不适，自行于药店购买益母草颗粒，服药后效果不明显。
观其面色晦暗，舌质暗红，有瘀点，苔薄白，脉弦涩。
既往史：剖腹产一子，人工流产一次，无其他遗传病。
中医诊断：月经过少证属血瘀证治疗：悬灸取穴：第一天：关元，太冲，膻中，大椎，各穴灸10分钟主诉：月经量少3年余。
中医门诊病历范文
中医门诊病历范文患者姓名，李小姐性别，女年龄，35岁职业，教师。
初复诊，初诊就诊日期，2023年1月10日。
主诉，月经不调、腹痛、情绪低落。
现病史，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。
曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。
既往史，无特殊。
个人史，患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证，患者证属气滞血瘀、肾虚血亏证。
中医诊断，月经不调。
治疗方案，调经活血、温肾补血。
处方，当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、熟地黄、黄芪、女贞子、枸杞子、山药、肉桂、炙甘草等，煎服。
指导意见，1. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物；2. 加强营养，适量补充蛋白质和维生素；3. 调整作息，保证充足睡眠，避免熬夜；4. 避免情绪波动，保持心情舒畅。
随访，患者随访1周，月经周期有所缩短，量少色淡，腹痛明显减轻，情绪状态有所好转。
继续原方治疗，加减适宜。
患者自来我院就诊，诉月经不调、腹痛、情绪低落，经详细询问病情，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。
曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。
患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。
患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证为气滞血瘀、肾虚血亏证，中医诊断为月经不调。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板患者___女性，59岁，主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
医生进行望、闻、切诊，发现患者精神状态一般，舌头边缘红，苔薄白，脉濡数。
经过辅助检查，发现患者血常规正常。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者注意饮食，避免辛辣刺激的食物，多喝水，多吃蔬菜水果，避免过度劳累和情绪波动。
复诊记录科别：中医科2017-8-27，9:00患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻，手脚热和便秘等症状也有所改善。
医生继续保持原来的治疗方案，建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
初诊记录：患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。
当地乡医予以“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，且在劳累或精神紧张时加重。
现症表现为胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。
心电图示心率120次/分。
综合辩证分析，患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
中医诊断为心悸、心阳不振，西医诊断为心律失常、心动过速。
治法为温补心阳、安神定悸，处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克（先煎）、茯苓40克、白术20克。
中医内科住院病历书写
中医内科住院病历书写应由医生根据患者的病情和诊断情况，按照病历书写规范进行记录。
以下是一个可能的示例：患者信息：姓名：张三年龄：35岁性别：男住院号：001234病史摘要：患者自述经常感到疲劳，食欲不振，睡眠质量较差，容易感冒。
曾在其他医院就诊，诊断为亚健康状态，服用过中药汤剂和西药，但效果不明显。
体格检查：体温：36.8℃脉搏：72次/分钟呼吸：18次/分钟血压：120/80mmHg体型偏瘦，面色稍黄，舌质淡，苔薄白，脉搏细弱。
辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、心电图等基本检查未见明显异常。
诊断：中医诊断：气血两虚西医诊断：亚健康状态治疗计划：1. 药物治疗：给予补气养血、安神助眠的中药汤剂，每日一剂，分两次服用。
同时配合中成药如人参归脾丸、安神补脑液等。
2. 饮食调理：建议患者多食用富含营养的食物，如红枣、枸杞、山药、核桃等补气血的食物。
3. 运动锻炼：指导患者进行适当的体育锻炼，如太极拳、瑜伽等，以增强体质，提高免疫力。
4. 心理疏导：由于患者长期处于亚健康状态，心理压力较大，需进行心理疏导，帮助患者调整心态，增强自信心。
医嘱：1. 每日监测体温、脉搏、呼吸等生命体征。
2. 按时服药，如有不适及时告知医护人员。
3. 注意休息，保证充足睡眠，避免过度劳累。
4. 适当运动，如散步、太极拳等，以增强体质。
5. 饮食清淡易消化，多食用富含营养的食物。
注意事项：1. 服药期间忌食辛辣、油腻等刺激性食物，以免影响药效。
2. 如有过敏史或不良反应，请立即告知医护人员。
3. 定期复查，根据病情变化调整治疗方案。
以上是一个中医内科住院病历的可能书写内容，具体内容应根据患者的实际情况进行修改和完善。
中医病历范文30份(通用10篇)
中医病历范文30份第1篇一、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
二、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。
至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。
有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
四、医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
五、病人出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院(死亡)后24 至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。
除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，七、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
八、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗纠纷等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
九、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
中医针灸病历写作范文30份
中医针灸病历写作范文30份病历 1患者姓名：___性别：男年龄：45岁职业：教师主诉：腰疼痛2个月，伴有酸胀感。
现病史：患者自2个月前开始出现腰疼痛，疼痛多发生在下午和晚上，伴有酸胀感，活动后稍有缓解。
没有其他明显不适。
未采取任何治疗措施。
体格检查：腰部有明显触痛，叩击痛明显，活动障碍。
辨证：腰痛属于寒湿痛，肾气不足，气血运行不畅所致。
治疗方案：针灸配合艾灸，选用主穴鲁大椎、肾俞、肾阳交，辅以足三里、关元、气海等穴位。
针灸治疗过程：每周2次，每次30分钟，共治疗4周。
治疗效果：经过4周的治疗，患者腰疼痛明显减轻，酸胀感减少，活动障碍明显恢复。
病历 2患者姓名：___性别：女年龄：32岁职业：办公室职员主诉：失眠，头痛。
现病史：患者自1个月前开始出现失眠症状，入睡困难，醒来时头痛。
就寝环境没有变化，没有心理压力。
没有其他明显不适。
未采取任何治疗措施。
体格检查：精神状态一般，头部有压痛，颈部肌肉紧张。
辨证：失眠属于心火亢盛，气血不畅所致。
治疗方案：针灸配合艾灸，选用主穴内关、神阙、心俞，辅以百会、风池、足三里等穴位。
针灸治疗过程：每周3次，每次40分钟，共治疗3周。
治疗效果：经过3周的治疗，患者失眠症状明显减轻，能够较快入睡，头痛症状缓解。
总结：以上是30例中医针灸病例的概述。
根据不同病状和辨证结果，采用针灸配合艾灸的治疗方法，并取得了较好的治疗效果。
针灸作为传统的中医疗法，在某些疾病的治疗中具有独特的优势，值得推广和应用。
中医病历书写模板范文
中医病历书写模板范文
病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX路XX号。
主诉，腰腿疼痛、头晕目眩。
现病史，患者自述约半年前开始出现腰腿疼痛，头晕目眩的症状，疼痛部位位于腰部，放射至左侧大腿，走路时加重，伴有头晕
目眩，伴有恶心欲呕，食欲减退，精神萎靡，舌质淡红，苔薄白，
脉弦细。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史等。
个人史，饮食起居无明显异常，大便正常，小便正常。
家族史，父母健在，无遗传病史。
体格检查，面色萎黄，精神萎靡，舌质淡红，苔薄白，腰椎生理弯曲，压痛明显，腿部无明显异常，生理反射正常。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎椎间盘突出。
诊断，中医诊断为腰椎间盘突出症。
治疗方案，中药治疗，方药为桂枝加附子汤加减。
处方，桂枝15克，大枣10枚，生姜3片，附子6克，炮姜10克，干姜10克，甘草6克。
用法，水煎服，每日一剂，分两次服用。
随访，患者服药3天后，腰腿疼痛减轻，头晕目眩症状有所缓解，继续给予桂枝加附子汤加减治疗，随访患者近期症状好转，继续观察治疗。
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
中医病历书写范文
中医病历书写范文【篇一:中医完整病历书写范文】姓名:张XX性别:女年龄:36岁民族:汉族婚况:已婚职业:工人入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日主述:尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
1现在症:小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
临床实验室既往史:白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史:无特殊情况可载。
月经及婚育史:月经史:15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史:无药物及食物过敏史。
来源:考试大家族史:父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查:T:38.4?R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg整体情况:神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
2皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部:头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
临床实验室胸部:胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部:腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统:未见异常。
实验室检查:尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示3白细胞12.7X109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
20例中医咳嗽病历
20例中医咳嗽病历1. 病历一：患者，男性，40岁，反复咳嗽已达一周，伴有痰量增多、咳痰不易，伴有胸闷气短。
舌苔黄腻，脉滑数。
辨证为痰热阻肺，治以清热化痰，方用平喘化痰汤。
2. 病历二：患者，女性，30岁，咳嗽已两天，咳嗽声音嘶哑，咳嗽时有胸闷气短的感觉。
舌红苔薄黄，脉细数。
辨证为肺热咳嗽，治以清热化痰，方用黄芩清肺汤。
3. 病历三：患者，男性，50岁，咳嗽已一周，咳嗽声音嘶哑，伴有痰量多，咳嗽时有胸闷的感觉。
舌苔黄腻，脉滑数。
辨证为痰热咳嗽，治以清热化痰，方用半夏清热汤。
4. 病历四：患者，女性，25岁，咳嗽已三天，咳嗽声音嘶哑，伴有痰量少，咳嗽时有胸闷气短的感觉。
舌红苔薄黄，脉细数。
辨证为肺热阻肺，治以清热化痰，方用杏仁清肺汤。
5. 病历五：患者，男性，60岁，咳嗽已两周，咳嗽声音嘶哑，伴有胸闷气短的感觉。
舌苔黄厚，脉滑数。
辨证为痰热阻肺，治以清热化痰，方用百合固金汤。
6. 病历六：患者，女性，35岁，咳嗽已四天，咳嗽声音嘶哑，伴有痰量多，咳嗽时有胸闷气短的感觉。
舌苔黄腻，脉滑数。
辨证为痰热咳嗽，治以清热化痰，方用苏子降气汤。
7. 病历七：患者，男性，45岁，咳嗽已一周，咳嗽声音嘶哑，伴有痰量少，咳嗽时有胸闷气短的感觉。
舌红苔黄，脉细数。
辨证为肺热咳嗽，治以清热化痰，方用瓜蒌炙黄芩汤。
8. 病历八：患者，女性，30岁，咳嗽已五天，咳嗽声音嘶哑，伴有痰量多，咳嗽时有胸闷气短的感觉。
舌苔黄厚，脉滑数。
辨证为痰热阻肺，治以清热化痰，方用桑杏汤。
9. 病历九：患者，男性，55岁，咳嗽已三周，咳嗽声音嘶哑，伴有胸闷气短的感觉。
舌红苔薄黄，脉细数。
辨证为肺热咳嗽，治以清热化痰，方用升麻鳖甲汤。
10. 病历十：患者，女性，40岁，咳嗽已一周，咳嗽声音嘶哑，伴有痰量少，咳嗽时有胸闷气短的感觉。
舌苔黄腻，脉滑数。
辨证为痰热咳嗽，治以清热化痰，方用杏仁茯苓汤。
11. 病历十一：患者，男性，50岁，咳嗽已两周，咳嗽声音嘶哑，伴有胸闷气短的感觉。
最全最佳中医病历书写模板
入院记录姓名：xxx职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁病史叙述者：患者本人及家属民族：仡佬族可靠程度：可靠婚姻：已婚入院时间：2011-12-2812：10籍贯：贵州xx记录时间:2011-12-2814:03主诉现病史，并脑梗塞。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
体格检查T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。
心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphysing(－)肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。
肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。
专科检查2.6一1.2.3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
4.查体：T：36.2℃P：64次／分R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中医病历书写模板范文
病历书写模板：
姓名：王二小性别：男年龄： 35岁职业：办公室职员
主诉：
患者主诉右脚跟痛，疼痛程度轻重不定，伴有脚後跟肿胀。
现病史：
患者约半年前开始出现右脚跟痛，起初疼痛并不明显，但逐渐加重。
经常性站立或行走时间较长后，疼痛加剧，伴有跟部肿胀感。
疼痛症状尤以早晨起床时明显为甚，行动一段时间后稍有缓解。
无明显外伤史或其他病症。
既往史：
无特殊疾病史，过去体健。
家族史：
无特殊疾病家族史。
个人史：
患者普遍健康，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
工作为办公室职员，长时间久坐，少运动。
体格检查：
一般情况良好，体温、呼吸、血压等正常范围。
双下肢无水肿。
右足跟部可见轻度红肿，压痛明显，肿胀程度明显高于左侧。
诊断：
右足跟痛伴肿胀，可能疑似跟腱炎或跟骨骨刺。
治疗方案：
1. 中药调理方案：
针对本次主诉，配制颈肩康胶囊进行内服，每日三次口服，每次2粒；配合全鹿茸丸外敷患处，每日两次，连续使用7天。
2. 指导方案：
患者需注意休息，避免长时间久坐或经常性站立行走，减轻对跟部的压力。
适量进行跟部热敷，并适度按摩松弛脚筋。
复诊计划：
患者需按照治疗方案进行调理，并在7天后复诊，根据治疗效果调整方案。
备注：
如病情无明显好转或有其他不适，请及时就医。