医学影像-儿童肘部损伤X线诊断 (2)

¡ 用这一记忆法我们可基于肘部x线片确定小孩的年龄. 例如，6岁小孩，肱骨小头、桡骨头、内上髁可见 (图 10). 10岁小孩，滑车、鹰嘴骨骺可见.
¡ 肘部骨化中心骨龄
---------------------------------------------------------肱骨小头 1岁 1–8 months 桡骨小头 3岁 3–6 years 内上髁 5岁 3–7 years 滑车 7岁 7–10 years 鹰嘴 9岁 8–10 years 外上髁 11岁 11–12 years 骨骺线闭合年龄 14–17 years.
垫征则应立即注意寻找这些骨折。
肱骨前线
¡ 肱骨前线是侧位观定位线。 ¡ 沿肱骨干皮质前划线与肱骨小头中1/3相交 。 ¡ 肱骨小头是肱骨远端的骨化中心与桡骨头相关节。
髁上骨折大部分病例中，骨折后移，肱骨小头位于 肱骨前线后方。未见骨折线时，这是骨折存在的重 要线索 。 ¡ 诊断髁上骨折的另一个界标是x线片泪滴.它由肱骨 远端鹰嘴窝和冠突窝的骨皮质形成 。髁上骨折常使 该泪滴变形 。 ¡ 虽然称为 “髁上骨折,”骨折实际上横贯肱骨髁, 不在 髁上.因此，更合适的术语应是“经髁”骨折，即属 于关节内骨折，而非关节外骨折 。
儿童肘部损伤X线诊断
涂占海
¡ 肘部损伤是儿童最常见的肢体损伤.但由于 肘部复杂的发育解剖学以及一些损伤x线表 现轻微致使诊断困难.往往需要同健侧对照 以帮助诊断。
¡ 小孩柔韧的骨皮质易变形.骨折时缺乏离断 的骨折线 (可塑性弓弯)或仅一侧骨皮质见骨 折 (青枝骨折) 。这些骨折往往只能通过注 意肘部骨的排列不整得以发现。
¡ 肱骨前线 沿肱骨干皮质前方画 线正常同肱骨小头中 1/3相交.
¡ 正常的放射线泪滴见 于鹰嘴窝和冠突窝皮 质聚合处(黑箭).
¡ 正常前脂肪垫 (箭头).
¡ 3岁小孩髁 上骨折. (左)侧位观, 骨折通过肱 骨远段干骺 端骨皮质 (箭头).肱骨 远段放射线 泪滴破裂 ， 肱骨小头移 向肱骨前线 后方.可见肘 后脂肪垫 (箭).
¡ 肱骨前线用于髁上骨折；
¡ 桡肱小头线用于侧髁骨折；
¡ 肘部骨化中心的排列顺序用于内上髁骨折。
¡最后，脂肪垫征 (posterior fat pad sign and anterior fat pad sail sign后脂肪垫征和前 脂肪垫征)对小孩的损伤检查有帮助。
¡脂肪垫征见于髁上和侧髁骨折 。存在脂肪
¡内上髁愈合 15–18 years.
内上髁骨折
¡ 此记忆法在诊断内上髁撕脱骨折中有很大的 临床意义，特别是撕脱的内上髁陷入肘关节 内时.
¡ 内上髁骨折时，骨化中心从它邻近肱骨远端 的正常位置移位.撕脱骨片可轻到显著移位 。 由于大部分患者损伤在关节外不存在脂肪垫 征，与对侧对比有助于判断移位.
¡ (右)正位观， 骨折穿过肱 骨髁.
¡ 18个月小孩微细的髁上骨折. 肱骨小头骨化中心 (箭)相对于肱骨前线后移.由于只 累及未钙化的骨骺未见骨折.肘后脂肪垫 (黑线)及不 明显的前脂肪垫帆征可见.
桡肱小头线
¡ 肘部的第2个定位线是桡肱小头线.沿桡骨干画线应 与肱骨小头中央相交.正侧位均存在该线 。该线用 于检查侧髁骨折。
¡ 健侧，内 上髁位置 正常(箭)
¡ 侧位观示内 上髁陷入关 节(箭)
¡内上髁损伤.（图中分别为正常 撕脱 陷入） 屈旋前肌腱牵拉引起内上髁撕脱骨折.当关节 囊撕裂时，内上髁陷入关节.
¡ 肘部骨化中心. .6岁小孩，肱骨小头、 桡骨小头、内上髁骨
化中心
¡一些患者关节囊撕裂，内上髁可陷入关节腔 ， 成为关节内异常骨块 .
¡ 内上髁陷入的表现依赖于年龄.
¡ 7岁以后,滑车骨化与陷入的内上髁，关节内 两骨块。
¡6–7 岁小孩, 陷入的内上髁表现为关节内单骨 块 ，会误认为滑车骨化中心.按照 CRITOE， 内上髁骨骺肯定在滑车骨化中心前出现.如果 在内上髁区无骨化中心,关节内骨片即陷入的 内上髁 .
¡ 大部分患者骨折清晰可见。偶尔，仅为肱骨远段薄 片骨折伴移位。当骨折完全通过骨骺线时，仅见肱 骨小头相对于肱桡小头线排列错乱 。
¡ 如骨折不移位肱桡小头线正常，骨折仅有的线索可 能是脂肪垫征。
¡ 虽然检查侧髁骨折最有用ห้องสมุดไป่ตู้但肘关节脱位时桡肱小 头线亦断裂，而髁上骨折时该线完整。
肱桡小头线.沿桡骨干轴线画线应与肱骨小头中央相交
¡ 6岁小 孩，明
显移位 (箭).
内上髁撕脱轻移位 (箭).
¡ 15岁小孩,内上 髁陷入关节
(箭)
¡ 11岁小孩， 关节内两个 骨化影，为 滑车和陷入 的内上髁。 (箭头)
¡ 不管患者年 龄，请看这 张片是否正 常？
¡ 关节内骨化中心(箭)不是滑车，因为内上髁不在其 常在的位置 (箭头),即，内上髁正常骨化出现在滑车 骨化前.关节内骨化中心肯定是内上髁陷入关节.
¡ 检查儿童肘部损伤有两个有用的关键的定 位界标——肱骨前线和桡骨肱骨小头线。
¡ 另外肘部6个骨化中心的位置和排列顺序也 应该掌握 ，因为肘部损伤时它们也常受累。
¡骨骺线青春后期才愈合亦难以与骨折区别 。
¡ 儿童肘部有3个特征性损伤：髁上骨折，侧 髁骨折，内侧髁上撕脱骨折。
¡ 前述的每一种x线界标对检查这些损伤均有 用:
侧髁骨折累及肱骨远段骨骺大部分，骨折明显移位
细微骨折仅累及肱骨远段骨骺很薄的一部分
侧髁骨折：仅累及骨骺软骨板。
侧髁骨折桡肱小头线断裂 ，肘关节脱位 。但髁上骨 折肱桡小头线完整。
肘部骨化中心
¡ 评估肘部x线的第3个解剖特征 是肱骨远段、尺桡骨 近端6个骨化中心。
¡ 骨化中心随年龄而变，但其排列恒定。骨化中心的 排列顺序可用助记方法记忆: CRITOE, C Capitellum肱骨小头, R- radial head桡骨小头， I internal (medial) Epicondyle内上髁, T – trochlea滑 车, O – olecranon鹰嘴, E - external (lateral) epicondyle外上髁.骨化中心大概出现于每一奇数年 龄 – 1, 3, 5, 7, 9和11岁