绵阳基本医疗保险外伤入院登记表
参保人员外伤住院登记表
签字（手印）： 联系电话：
年月日
医院
医院
医保
主管
办审
院长
批
审批
签字：
签字（盖章）：
年月日
年月日
1、本表仅限于符合医保支付范围的外伤参保人员住院时审批，打架斗殴、自杀、自残、交通
事故、工（公）伤不在此范围。
2、此表应在患者住院24小时内填写并附病厉中。
3、参保人员或家属、主治医师必须认真填写，不得涂改和建立虚假病例，一经查实按照协议
规定处理。
4、患者必须如实叙述受伤原因，一经查实有骗取医保基金行为者，按照医疗保险政策有关规
定给予处罚。
5、此表一式两份，一份随病历保存，一份由医院医保办代存，备社保局抽查。
参保人员外伤住院
患者姓名
性别
年龄
医保类别（打√）职 城工 乡医 居保 民口 医保口
身份证号码 社会保障号
入院时间
单位或家 庭住址
入院科室
发生 外伤 时间 地点 原因 过程 和就 诊情 况
主治医师： 主管护士：
年月日
单位 或社 区审 查意 见
签字（盖章）： 年月日
患者 或家 属签 字
绵阳基本医疗保险外伤入院登记表
绵阳市基本医疗保险外伤入院登记表
备注：1.此表应逐一、认真填写，必须实事求是，不得编造、隐瞒；此表由就诊医疗机构提供，原件交就医地医保经办机构保存，扫描件或传真件由参保地经办机构留存备查；2.由就医科室提供病历首页、相关检查报告资料，如有120接诊记录，提供120接诊记录表，同此表一起扫描或传真至参保地医保经办机构登记；3.陈旧性外伤入院所发生的医疗费用需报销时，须提供首次入院记录和出院结算单,无法提供报销凭据的，其医疗费用不纳入联网即时结算；4.承诺人必须具有民事行为能力。
如陈述人、承诺人非患者本人，须提供其身份证复印件及联系电话，并注明与患者关系；5.如填写内容超出表格，增加附页填写。
－1－。
基本医疗保险外伤申报审批表
医疗
机构
填写
入院时间
收 治 医院
外伤诊断
医生签字
患者或家属签字
受伤时间、地点、救治经过及现状：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
村（社区）或单位调查情况及意见
外伤调查情况：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
乡镇（街）
劳动就业和社会保障服务中心调查意见
签字盖章：
时 间： 年 月 日
就诊医院
意见
经办人：
时 间： 年 月 日
基本医疗保险外伤申报审批表
城乡居民□职工医保□
备注：1、村、社区或工作单位调查栏须注明受伤的时间、地点、原因、简要经过、目击证人等详细情况；2、请各单位如实认真填写此表，如故意提供虚假证明根据刑法第二百六十六条规定，移动司法机关以诈骗罪论处。
患 者Байду номын сангаас姓 名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
医疗证（卡）号
家 庭 住 址
外伤病人入院登记表
外伤病人入院登记表
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：
外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切责任和后果。
承诺人（病人）签名（捺印）：
所在地有关部门盖章：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制、如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号：
年月日。
医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表
姓名 医院名称 入院时间 外伤原因：
救治经过及现状
身份证号码：
性别
年龄 科室
身份 床号
在职/退休/离休 住院号
外伤发生时间
年月日时分
入院方式 □120 接诊 □他院转入 □其他
□自行就诊
入院诊断：
患者或家属签字： 联系电话： 医院医保办公室审核意见：
医师签字： 与患者关系：
年月日
年月日
调查人： 医保处登记：
负责人：
日期：
（盖章）
受理人签字（章)：
日期：
备注：定点医院需甄别外伤情况，符合医保规定的外伤住院病人，定岗医师在 3 日内填写此表，交医保处登记后
方可网络上传住院信息。
说明：附 120 院前急救病历、医院门、急诊病历复印件；根据外伤情况出具：1、所在单位证明 2、见证人证明 3、
交通伤的提供交警部门证明等。
最新医保外伤证明表
患者姓名
性别
年龄
医保类别
（打√）
□成年居民
□不在校未成年人
身份证件号码：
家庭住址
镇（乡、街道）村（社区）外源自伤经过本人保证以上情况属实，不属于交通事故、工伤事故、打架斗殴及其他应当由第三人负担的不能列入医保报销范围的情况。如情况不实，愿承担由此引起的一切责任。
患者本人签名：年月日
村（居）委会核实情况：
经办人签名：
经办人联系电话：
（盖章）
年月日
镇（乡、街道）核实情况：
经办人签名：
经办人联系电话：
（盖章）
年月日
某市乡居民基本医疗保险
外伤病人伤情证明表
备注：
1、参保人员若弄虚作假骗取医保基金的，将按医保规定处罚并依法追究其法律责任。
2、出具虚假证明的，将依法追究相关人员法律责任。
医保住院登记表(意外伤害)
（章） 年 月 日
（章） 年 月 日
（章） 年 月 日
注：1、本表一式两份，医保中心医院医保部门各一份； 2、此表市医院按政策使用医保基金结算医疗费用的凭据； 3、此表登记备案时，应附医院诊断证明一份。慢性病住院前办理完毕，急诊抢救 三日内办理完毕； 4、不按规定办理住院登记、备案所发生的医药费不予支付。
邢 台 市 医 疗 保 险
参保人员住院登记表
姓名 工作单位 医院名称 性别 出生日期 医疗保险证号 科室 科别 床号 年 月 贴照片
盖医院医保部门章
临床诊断
主治医师 意见 亲属签名 医院年 所在单位意见：
住院时间 病历编号 联系电话
年
月
日
医保中心意见：
医保外伤证明模板
医保外伤证明模板尊敬的医疗保险管理部门：我是患者（姓名），因（外伤原因），于（时间）在（医院名称）接受了（治疗情况）。
现需申请医保外伤证明，特此提交相关证明材料，希望能够得到您的审批和支持。
一、患者基本信息。
姓名，（患者姓名）。
性别，（患者性别）。
年龄，（患者年龄）。
身份证号，（身份证号码）。
联系电话，（联系电话）。
二、外伤情况。
1. 外伤时间，（具体时间）。
2. 外伤地点，（具体地点）。
3. 外伤原因，（外伤原因）。
4. 外伤部位，（受伤部位）。
5. 诊断结果，（医生诊断结果）。
三、治疗情况。
1. 入院时间，（具体时间）。
2. 出院时间，（具体时间）。
3. 住院天数，（具体天数）。
4. 治疗方案，（治疗方案）。
5. 医疗费用清单，（费用明细）。
四、医生意见。
经过诊断和治疗，患者确实存在外伤情况，需要进行医保外伤认定。
根据相关医疗记录和诊断结果，患者的治疗属实，符合医保外伤认定的条件。
五、附加材料。
1. 患者身份证复印件。
2. 医院诊断证明。
3. 医疗费用清单。
4. 其他相关证明材料。
六、申请人声明。
本人郑重声明，上述材料和信息属实，如有虚假，愿意承担相关法律责任。
七、联系方式。
联系人，（联系人姓名）。
联系电话，（联系电话）。
以上是我所提交的医保外伤证明申请材料，希望能够得到您的审批和支持。
如有需要补充材料或者其他要求，请及时与我联系，谢谢！此致。
敬礼。
（患者签名）。
日期，（日期）。
基本医疗保险收治外伤参保人员入院申请表111
基本医疗保险收治外伤参保人员入院申请表
姓名性别年龄
单位名称人员类别
社会保障号联系电话
就诊医院申请入院时间
首诊科别首诊医生姓名
外伤原因及
受伤经过
申请人（签字）年月日
外伤部位及
具体情况。
首诊医生：住院主治：科主任：
定点医疗机
构意见
医保科长（签字）年月日
会诊专家
组意见手术治疗
负责人（签字）年月日
医保中心
意见
部门负责人（签字）
公章
经办人（签字）年月日以上内容属实，患者本人及家属自愿放弃通过劳动部门的工伤补偿、交通或司法部门给予的法定补偿，如果有瞒报或谎报外伤情况者而引起的一切后果皆由患者本人承担。
患者或家属签字：患者或家属手印：
年月日注：此表一式两份，医保中心、定点医院医疗机构各一份。
城镇基本医疗保险外伤调查表（传）
城镇基本医疗保险外伤调查表（传）
城镇基本医疗保险外伤调查表
备注：
1、此表完整填写后须与住院志一并交付医疗保险管理局，然后方可办理报销手续。
2、受伤24小时内，患者必须通知医疗保险管理局登记备案，否则不予报销。
法定节假日所发生
的外伤，登记备案工作由首诊医院医疗保险管理科代为执行。
3、患者须提供由当地派出所或交警部门出具的外伤无第三方责任的证明。
医疗事故，交通意外，
民事伤害，打架斗殴，自杀自残(精神病患者除外)等及其它不应由医疗保险范围承担的费用均不予报销。
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绵阳市基本医疗保险外伤入院登记表
备注：1.此表应逐一、认真填写，必须实事求是，不得编造、隐瞒；此表由就诊医疗机构提供，原件交就医地医保经办机构保存，扫描件或传真件由参保地经办机构留存备查；2.由就医科室提供病历首页、相关检查报告资料，如有120接诊记录，提供120接诊记录表，同此表一起扫描或传真至参保地医保经办机构登记；3.陈旧性外伤入院所发生的医疗费用需报销时，须提供首次入院记录和出院结算单,无法提供报销凭据的，其医疗费用不纳入联网即时结算；4.承诺人必须具有民事行为能力。
如陈述人、承诺人非患者本人，须提供其身份证复印件及联系电话，并注明与患者关系；5.如填写内容超出表格，增加附页填写。
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