医保外伤病人调查表(附)1
黔西南州城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
黔西南州城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
受伤人
员姓名
性别
年龄
身份证
号码
联系电话
居住地详ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ地址
受伤
时间
受伤
地点
受伤
结论
调查
时间
调查人
记录人
致伤具体情况（要求内容必须全面、结论清楚明白，篇幅不够可增加附页。）
村委会（社区）盖章：
经办人员：
年月日
注：如因单位或乡镇（街道办）调查核实工作不到位、有意隐瞒受伤实情、把关工作疏漏，或与参保人员串通骗取养老保险基金而造成基金流失的，由市人社局组织相关人员调查核实后报市纪检监察部门追究相关领导及工作人员责任，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理。
外伤情况调查表
年月
日
年
月
日
负责人签字：
（单位、村委、社区盖章）
承诺书
年
月
日
本人承诺所诉（代诉）受伤经过均为事实，无虚假隐瞒，无编造伪造。如经调查发现所诉 情况与事实不符，本人愿意承担一切责任，后果自负。
承诺人（签名）：
年
月
日
柳州市新型农村合作医疗特殊病例情况调查表
填报医院：
患者姓名
性别
年龄
基本 所属科室 情况
参合证号
住院号 联系电话
住院时间
身份证号
单位（事发详情可另附页）：
受伤 经过
患者或家属签名： 接诊医院医保办初审意见：
医院 意见
负责人签字：
（医院盖章）
工作单位（或村委或社区）意见（是否工伤、车祸）：
沛县基本医疗保险参保人员(外伤)情况调查表
沛县基本医疗保险参保人员外伤（申请）情况调查表
姓名
性别
参保类别
参保单位
年龄Biblioteka 医疗证号发生时间地点
联系电话
家庭详细地址
就诊医院
住院号
住院时间
自 起至 止
送诊方式
住院费用总额（大写）
住院诊断
诊治医生
单位或居委会意见
签章： 年 月 日
就诊
医院
初审
结果
实际情况：
调查结论：
调查人签字： 科室负责人签字： 领导签字：
医保受
理时间
医保受理人
交接时间
医保处审查意见
实际情况：
调查结论：
调查人签字： 分管主任签字：
领导
签字：
年 月 日
外伤调查表
姓名
性别
生费用
外伤
原因
及经
过
年月日时，我到地去，因
致受伤，不属于车祸伤、斗殴伤、工伤。无他方责任。我对我的叙说负责，如有虚假，愿承担法律责任。
患者或家属签名（并捺右手拇指印）：年月日
村民组长意见
我组参合患者，年月日时，在地受伤属实。无他方如责任。我对我的叙述负责，如有虚假，我愿承担法律责任。
年月日
县合医
办意见
盖章
领导签字：年月日
注：外伤医疗费用县级在1万元、乡镇5000元以上的需公安证明及县合医办意见。县外医治患者可不提供定点医疗机构意见。
村民组长签名（并捺右手拇指印）：
村(居)委调查情况
经村干和深入患者受伤地调查，我村参合患者
于年月日时，在地受伤，无他方责任。如有虚假，愿意承担法律责任和行政问责。
盖章
经办人签字：年月日
派出所意见
经办人签字：单位（章）
年月日
定点医疗机构意见
单位（章）
院长签字：年月日
乡镇人民政府调查情况
分管领导签字：盖章
上饶市外伤医保调查表
备注 : (1)不可报销的外伤范围: 因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、违法犯罪行为所导致 的医疗费用以及其他事故引发的外伤,存在第三方责任和工伤发生的医疗费用;
(2)此表一式两份,一份留存医保局,一份交医院医保办存档. (3)交通事故逃逸需加附交警部门出具的交通事故逃逸证明。
上饶市医疗保险局外伤调查表
就诊医院： 姓名 单位 家庭住址
科室：
床位号： 出生年月
住院号： 性别
参保类别
职工○ 居民○
电话号码
（此项由经治医师填写，需详细写清楚外伤事件的时间、地点、经过）
外 伤 原 因
经治医生签字:
年 月日
是否存其他 责任或责任 单位理赔
就诊医院分管领导签字:
(盖章)
年 月日
单位和村（居）责任人签字:郑重承诺：不论何种机构、何时、何地，如若查
人
实本次住院所受外伤（病）属打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、交通
承
事故、医疗事故、工伤事故等由自己或第三方责任赔付的，自愿承担包括退
诺
回已付医疗费用、罚款、取消保险资格等一切行政和法律责任。
书
本人或代理人签字：
年 月日
医 保 审 批
外伤调查表
附件1：合江县医疗保险外伤病人入院登记表附件2：合江县医疗保险外伤调查表患者姓名性别年龄医保卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话就医医院科室床号外伤详细经过及原因：在年月日，参保人在地点，因造成外伤，经医院诊断为疾病。
经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。
调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺：我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。
）签字：日期：年月日社区（村）委员会意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇分管领导意见（盖章）：签字：日期：年月日备注：1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实，详细填写。
2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。
3、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。
4、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件。
附件3：合江县医疗保险外伤证明承诺书患者基本情况参保患者姓名性别年龄医疗保险卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）：在年月日，参保患者在地点，因造成外伤，受伤后，本次外伤确无第三者责任。
证明人签字：联系电话：证明人应负的连带责任证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。
外伤调查表_2
患者姓名
性别
身份证号
详细住址
镇（街）村组
住院时间
联系电话
户主姓名
就诊室
外伤诊断
受伤经过
120医生护士签字：
科室医生护士签字：年月日
医院意见
负责人签字：年月日
市合管办
复核意见
年月日
说明：
1、对有责任方的各种意外伤害，如交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏击伤，在工厂（场）或工地作业时受伤，酗酒、喝药、自残、自杀、医疗事故等其他责任事故引发的住院医疗费用不予补偿。
2、受伤经过请详细说明外伤发生的时间、地点、过程、原因及有无他方责任，空格不够可另附纸。
3、对弄虚作假，一经查实，追回全部补偿款并追究相关责任人责任。
4、医疗机构在病人入院三天内上报调查表。
外伤调查表
XX市城镇职工医疗保险外伤就诊备案表
姓名 单位 诊断 性别 入院时间 年龄 社(医)保卡号 (身份证号） 住院号
外伤原因 及经过
医生签名： 患者（家属）收到备案表： 患者 患者（家属）交表到所住医院医保科： 年 年
年 月 月
月 日 日
日 时 时
时 分 分
分
患者（家属）签字： 医院医保科收表时间： 年 月 日 时 分 调查人： 经办人： 年 医院医保科交患者时间： 年 月 日 月 时 日 分
医院医保科调查后意见（盖章）： 定点医疗 机构
பைடு நூலகம்
医院医保科签字： 患者（家属）签字： 患者（家属）到社保局交表： 年 月 日 时 分
患者（家属）签字: 社保局 社保局居保科（股）意见（盖章）： 经办人： 年 月 日
注：1.凡参保的外伤患者住院24小时内在医院医保科办理外伤备案手续，医院医保科直接 受理和调查。如遇重大、可疑外伤，医院医保科可上报社保经办机构调查处理。2.超过24 小时未办理外伤备案手续的患者，社保不予受理，基金不予报销。
黔西南州医疗保险参保人员外伤情况调查表
受伤人员姓名
性别
年龄
身份证
号码联系电话参保类型 Nhomakorabea居住详细地址
受伤
时间
受伤地点
受伤结论
调查时间
调查人
记录人
致伤具体情况（要求内容必须全面、结论清楚明白，篇幅不够可增加附页）
被调查人签字：
村（居）委会或参保单位意见：
经办人员：
村（居）委会或参保单位盖章：
年月日
注：如因村（居）委会调查核实工作不到位、有意隐瞒受伤实情、把关工作疏漏，或与参保人员串通骗取医疗保险基金而造成基金流失的，由县（市、区）人社局组织相关人员调查核实后报县（市、区）纪检监察部门追究相关领导及工作人员责任，涉及违法犯罪的，移交司法机关处理。（填表说明：参保类别：指城乡，参保人员外出务工、经商、旅游等意外伤害的事发地村（居）委会认定签字盖章并由经办机构认定方可报销）
【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)
附表14莆田市医疗保险外伤病人情况调查表姓名性别联系电话身份证号家庭住址诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号外伤诊断受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实：□若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤□若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。
以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。
代理人与参保人关系：代理人联系电话：参保人或代理人签名：年月日以下由经治医生判断：是否病人自诉与受伤原因是否吻合□□病人症状体征与受伤原因是否吻合□□主管医生：（签名）年月日定点医院医保科审核意见：调查人：科室负责人：年月日（盖章）填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。
2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。
3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据，请妥善保管。
外伤申请刷卡须知:一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用：1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害；2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害；3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害；4、工伤等造成的伤害；5、第三方责任的伤害。
二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。
三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明：参保单位或所在社区证明:参保单位或所在社区：签章年月日四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。
五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文：第三章工伤认定第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；(四)患职业病的；(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
新型农村合作医疗外伤情况调查表
年龄
75岁
4、未经调查处理的外伤参合病人，发生的住院医疗费用区新合服务中心不予受理；
5、非定点医疗机构就医的外伤病人由户口所在地乡镇卫生院报送。
说明：1、此表由收治病人的定点医疗机构填写病人的基本情况；
2、定点医疗机构在病人住院期间将此表及时送达区新合服务中心；
3、外伤病人住院情况调查由区新合服务中心受理，将调查意见及处理情况反还定点医疗机构；
贡井区新型农村合作医疗外伤病人住院情况调查表
调查时间：2011年07月24日。
城镇基本医疗保险外伤调查表(传)
城镇基本医疗保险外伤调查表
备注：
1、此表完整填写后须与住院志一并交付医疗保险管理局，然后方可办理报销手续。
2、受伤24小时内，患者必须通知医疗保险管理局登记备案，否则不予报销。
法定节假日所发生
的外伤，登记备案工作由首诊医院医疗保险管理科代为执行。
3、患者须提供由当地派出所或交警部门出具的外伤无第三方责任的证明。
医疗事故，交通意外，
民事伤害，打架斗殴，自杀自残(精神病患者除外)等及其它不应由医疗保险范围承担的费用均不予报销。
淮滨县城乡居民医疗保险参保患者外伤情形确认调查表
就诊医疗机构：序号：
外伤患者姓名
性别
年龄
电话
家庭住址：镇（乡） 村 组
医保卡（本）号
身份证号
受伤原因（注明时间、地点、经过）及个人说明
致伤原因：
本人确认以上情况属实，如经查不实，由本人承担一切责任。当事人签字（手印）：
年 月 日
调查所在村村委会情况
村干部姓名
联系电话
村委会意见
村干部姓名签字（同时加村委会章）：
年 月 日
调查医院意见
乡镇（医院）监管员意见
医保中心意见
负责人签字：
（加医院公章）年 月
医保意外伤害调查表
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表患者姓名性别年龄
住院医院、科室医保证
号
联系电
话
身份证号工作单位（住址）
受伤经过简述（包括具体、地点、原因、责任详情可另附页）
时间：地点：责任人：□无 □有（自己、他人）
原因：□摔伤 □非机动车伤害 □机动车伤害 □其他伤害＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
患者（或家属）签名：年月日
接诊医院医保办意见：
负责人：年月
工作单位（或社区）意见（是否工伤、车祸）：
负责人：月日
社保局医疗待遇科室意见：
经办人：分管领导：年月
社保局调查科室意见：
调查人：负责人：分管领导：年月处理结果：
经办人：分管领导：年月日
备注：
备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。
2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。
3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书
本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。
如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。
承诺人（签名）：
年月日。
医保外伤病人调查表(附)1
医保外伤病人调查表
填表日期：
姓 名
性 别
年 龄
户 籍
单 位
事 发 时 间
医院病区床号
事 发 地 点
疾病பைடு நூலகம்称
由何方（人）送至医院诊治
入 院 时 间
填表人与病人关系
事 发
原 因
打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、医疗事故、违反法律、法规规定的其他情形、工伤、其他。（以上请打“√”）
情 况
概 述
当事人确认
（签字）
单位意见
（盖章）
医保处意见
（盖章）
说明：此表必须由病人或其亲属如实填写。
新农合外伤就医调查表
3、本表一式两份，作为报销依据存档。
患者或家属签名：年月日
（医疗机构填写）患者主诉、现病史：
经治医生或科室主任签字：医院盖章：
年月日
村（居）委会意见：
村（居）委会主任签字：
村（居）委会（盖章）：
年月日
新农合管理机构调查
审批意见：
审核人：
审批人（盖章）：
年月日
公示机构意见：
公示时间：
年月日至年月日
备注：1、出院后由患者家属携带相关病历材料、新农合证及本表到新农合机构报批。
2当事人伪造或蒙蔽事实村居委予以提供虚假证明经核实造成新农合基金损失按套取新农合基金行为论处并追究相关人员的刑事法律责任
新型农村合作医疗外伤及其他事故就医调查表
姓名
性别
新农合证号
医院
病区
住院号
联系电话
家庭住址
镇（乡）村
身份证号
入院诊断：受伤时间：年月日来自；受伤详细地点：受伤详细经过：
以上情况属实，否则，本人愿负一切法律责任。