参保职工意外伤害住院申报表
企业工伤职工旧伤复发(二次住院)鉴定申报表
企业工伤职工旧伤复发（二次住院）鉴定申报表
单位：
过工伤保险药品目录用药范围的用药，工伤保险经办机构不予报销。
2、经定点医疗机构诊断、工伤保险经办机构同意，确需住院治疗的旧伤复发工伤职工，需持此申报表到定点医疗机构主管工伤保险的部门签属意见后，并持此表交付住院科室，如旧伤复发的工伤职工未将此表交付住院科室的，治疗过程中出现的自费药和不对症药的费用均由工伤职工自己承担，相反由定点医疗机构承担。
3、治疗时间和用药量必须严格遵守工伤保险经办机构审批的时间，超过审批时限的费用，由工伤人员自行负担。
4、工伤人员做与工伤无关的检查和使用与工伤无关的药品，定点医疗机构应向工伤人员说明所发生的费用经办机构不予承担，由工伤人员自行承担。
此表一式两份，单位到工伤机构核销费用一份；定点医疗机构治疗科室留存一份。
2024年医保药店医保药品管理制度
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
四、业务人员应当依据系统数据库生成采购订单，拒绝出现超出经营方式或经营范围订单生成，采购订单确认后，系统自动生成采购计划。
五、药品到货时，验收人员依据系统生成的采购计划，对照实物确认相关信息后，方可进行收货，系统录入批号、数量等相关信息后系统打印“验收入库单”。
六、验收人员按规定进行药品质量验收，对照药品实物在系统采购记录的基础上再系统核对药品的批号、生产日期、有效期、到货数量等内容并系统确认后，生成药品验收记录。
医保药店医保药品管理制度6
一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
医保结算清单管理制度
医保结算清单管理制度医保结算清单管理制度1（643字）一、入院管理1.收到前来就诊的患者就诊单时，需认真核对患者住院信息与医保信息是否相符。
2.及时为患者办理医保登记手续，认真核对登记后的医保提示信息，并按照提示告知患者主治医师，进行相应业务处理。
3.参保患者缴纳住院押金1000元，出院结算时只负责个人费用结算部分，统筹部分费用先由医院垫付。
4.本院门诊慢病和特殊群体费用做到及时结算，特殊情况与医保、患者沟通协商解决。
二、外院单据管理1.收接外院单据时要认真核对单据和报告单是否相符，日期是否相符，与备案的病种是否相符。
2.接单据时要随时记好身份证号，电话，提醒报销时间。
3.接单据时要做到随接随传，以免单据丢失。
三、结算管理1.医保患者结算时做好费用审核，并将费用全部上传市社保中心。
2.认真核对医保结算单中的各项指标。
3.每天将结算的医保患者结算单进行整理。
四、上报材料管理1.每月初将上月结算的医保结算单及明细分类整理。
2.将上述表格、医保结算单报医保中心。
医保结算清单管理制度2（2199字）为贯彻执行《湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》、《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，认真履行各类医疗保险定点医疗服务协议，进一步规范医保管理工作，结合医院具体情况，特修订本管理制度：一、医院成立由院长、书记任组长的“全民医保管理工作领导小组”，由负责医疗管理工作的院领导主管医保管理工作，医疗保障中心、医务部、护理部、财务部、药剂科、信息中心、门诊办、入出院结算中心主任具体负责，医疗保障中心根据医保类别设专干经办相关医保服务工作，各科室必须由一名副主任医师职称（以上）医务人员负责医保管理工作，设各病房护士长和总住院为医保联络员，信息中心配备专人进行医保系统维护。
二、医疗保障中心负责制订医保政策培训计划并组织实施，定期举办医保政策培训班，总住院医生、进修医生、住院医生、新上岗员工必须通过医保政策培训并考试合格才能上岗；总住院医生上岗前必须到医疗保障中心跟班培训，通过医保政策考试合格才能上岗。
潍坊市职工医保医疗费用结算申报表
（该处填写发病具体情况），于年月日—年月日在医院住院治，住院总费用元。
单位人力资源部门联系人：，联系电话：。
探亲急诊急症非联网住院情况说明：
我于年月日到省市的亲属（关系及姓名）家
（该处填写探亲的具体事宜）。亲属工作单位，家庭详细住址：，联系电话：。
期间，我因
(该处填写发病具体情况），于年月日—年月日在医院住院治疗，住院总费用元。
本人承诺：以上情况说明以及所有提报材料内容属实，如有虚假，本人愿意承担相应法律责任。
本人承诺（请工整抄写以上划线内容）：
。
本人签字：申报人签字：年月日
潍坊市职工医保医疗费用结算申报表
姓名：
性别：
身份证号码：
工作单位：
医疗费用结算类别：（请在对应项目“□”内划“√”）
□生育相关住院费用□门诊紧急抢救死亡费用□异地非急诊住院费用
单位人力资源部门联系人：，联系电话：。
休假旅游急诊急症非联网住院情况说明：
年月日—年月日，我通过旅行社/自驾游/自发组织的方式到省市景区游玩。期间，我因
（该处填写发病具体情况），于年月日—年月日在医院住院治疗，住院总费用元。
单位人力资源部门联系人：，联系电话：。
旅行社联系人或自驾游、自发组织联系人：，联系电话：。
我因
（该处填写未联网就医的具体原因），于年月日—年月日在医院住院，住院期间未联网，住院总费用元。
单位人力资源部门联系人：，联系电话：。
请认真阅读下列文字：
《中华人民共和国刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
湖南省本级参保人员意外伤害审核表
单位承诺： 1、该职工受伤经过真实，相关住院、门诊治疗情况、病案资料真实，所发生费用情况真实； 2、该职工如有申报资料虚假、伪造等行为，我单位将配合有关部门调查处理及追回报销款项 。
医院医保科意见：
单位盖章：
。
年月日
医院盖章： 年月日
湖南省本级参保人员意外伤害审核表
姓名
性别
人员类别 在职 退休
身份证
年龄
联系电话
所在单位
单位电话
就诊医院
医院级别
医院电话
疾病诊断
费用发生时间
医疗生的时间、地点、经过、证明人等，有关部门在证明资料上盖 章，如事发地派出所、社区保卫部门等）
签名：
盖章：
年月日
个人承诺： 1、本人所患疾病真实，相关住院、门诊治疗情况、病案资料真实； 2、本人所发生费用情况真实，所发生的每项费用均为本人疾病治疗产生，所提交的每一份发 票均为正规医药经营机构开具的合法有效发票。 3、如有申报资料虚假、伪造等行为，本人完全承担相关法律责任。
宜昌市基本医疗保险意外伤害住院申报表
宜昌市基本医疗保险意外伤害住院申报表
姓名性别年龄联系电话
身份证号社保卡号
参保类型（职工 居民）门诊就医医院
住院医院名称入住科室
入院诊断入院时间年 月 日
工作单位
家庭地址
发生意外伤害详细经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤原因，是否有第三方赔付，赔付金额及相关资料）：
患者本人（家属）签字：
年 月 日
证人意见：
联系人：（盖章）
联系方式：年 月 日
医疗保险经办机构审核意见：
审核人:
年 月 日
填表要求： 1、参保人员及相关人员应如实填写意外伤害经过和相关部门的处理结果，填写不真实骗取医疗保险待遇的，根据《社会保险法》的相关规定，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2、申报时需提供意外伤害后门诊就医的病历原件，以便核查。
医保患者住院申报制度
医保患者住院申报制度
一、参保人因出院未满15日需再次入院时，需在48小时内填写《新余市城镇居民、职工医保15日再次入院申请表》；申请表经医院医保办及新余市医保处批准，以医保身份刷卡入院。
二、凡因摔伤、取钢板及中毒者，需在48小时内填写《新余市基本医疗保险排外非医疗保险范围审核表》。
审核
表经医院医保办及新余市医保处批准，以医保身份刷卡入院。
三、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发的不属医保报销的伤病，主管医生接诊后仔细询问和检查，在病历中如实记录致病原因并按规定程序上报。
沧州市城镇参保人员意外伤害身故保险金申报表
沧州市城镇参保人员意外伤害身故保险金申报表
编号：
说明：1、住院费用报销所需资料：意外伤住院登记表两份，有效票据，诊断证明，费用明细清单，全部住院病历复印件（必须包括：病历首页、医嘱记录、入院志、出院志、有关检查化验报告单），死亡证明原件及复印件一份，身故者及申报人身份证复印件（正反两面）各一张，身故者单位出具的意外伤害事故证明。
异地居住人员除提供上述资料外，另提供《沧州市城镇参保人员特殊情况意外伤害医疗保险住院备案审批表》。
2、医疗费用报销资料不全的不予受理，上报资料如有需要请提前备份，上报银行账号必须准确无
误，如有误告，后果一律自己承担，赔款转单位由单位发给法定继承人。
异地居住参保人员由单位提供开户行、账号，将赔付款由保险公司直接转参保单位帐户，由单位发给个人。
3、本表一式两份，需用碳素笔填写，其中一份医保中心留存，另一份保险公司留存。
非正常疾病住院人员申报表
姓名
单位
参保人员参保地名称
参保险种
1职工2城居
身份证号码
人员性质
1、离休2、退休3、在职
情况发生地地址
联系电话
发生时间
年月日时分
首诊医疗机构
情
况
经
过
诚信承诺：本人对上述情况叙述的真实性负责，并对此产生的一切后果承担法律、行政、经济等责任。
请于本表送达叁天之内（含送达当天，法定节假日顺延）报送本表到就医地社保经办机构，同时附首诊病历等其他相关材料，并积极主动配合社保经办机构进行相关调查工作。参保人员未及时申报或因参保人员本人原因拒绝配合调查工作，由此产生的相关医疗费用及责任由本人承担。
本人签名
年月日
报告人签名
年月日
与伤者关系
接诊情况
说明
接诊医师
收治定点医院
受理人
签名：年月日
社保经办
机意见
（章）
年月日
审核人
签名：
年月日
1、“接诊情况说明”栏由接诊医师据实填写。
2、本表一式二份，社保经办机构一份，参保人员一份。
基本医疗保险意外伤害病人情况备案表农村人员
签名（盖章）年月日
备注：此表一式一份，由相关人员核实情况后签署意见并加盖公章，作为医疗费报销申报资料与其他申报材料一并上报县社会保险服务中心。
xx县基本医疗保险意外伤害病人情况备案表
（供农村居民）
姓名
性别
年龄
联系电话
单位
住址
பைடு நூலகம்身份证号码
医疗卡号
住院时间
就诊医院
意外伤害原因及受伤经过（外伤的时间、地点、致伤原因，当时在做什么，就医经过，是否存在第三方责任或赔付，是否参加商业保险）：
当事人：证明人：证明人联系方式：
村劳动保障服务室调查意见：
签名（盖章）年月日
意外伤害审批表新
邹城市田黄镇卫生院基本医疗保险意外伤害住院审批表
人员类别：职工居民
患者姓名性别年龄身份证号
家庭住址联系电话
参保单位住院科室住院号
受伤时间年月日时分受伤详细地址
到院方式□救护车□自行到达拨打急救车时间年月日时分入院时间年月日时申报时间年月日
主诉：
受伤原因及经过：
既往相关病史：
体检所见：
临床诊断：
接诊医生: 伤情陈述人：与患者关系：
科室主任审核意见：
科室主任: 年月日医疗机构医疗保险办公室审核意见：
（章）
经办人: 年月日
社会保险经办机构审批意见（章）：
初审人（签字）：复审人（签字）：审批人（签字）：年月日。
【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)
附表14莆田市医疗保险外伤病人情况调查表姓名性别联系电话身份证号家庭住址诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号外伤诊断受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实：□若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤□若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。
以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。
代理人与参保人关系：代理人联系电话：参保人或代理人签名：年月日以下由经治医生判断：是否病人自诉与受伤原因是否吻合□□病人症状体征与受伤原因是否吻合□□主管医生：（签名）年月日定点医院医保科审核意见：调查人：科室负责人：年月日（盖章）填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。
2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。
3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据，请妥善保管。
外伤申请刷卡须知:一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用：1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害；2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害；3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害；4、工伤等造成的伤害；5、第三方责任的伤害。
二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。
三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明：参保单位或所在社区证明:参保单位或所在社区：签章年月日四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。
五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文：第三章工伤认定第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；(四)患职业病的；(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
医保处方管理规定
医保处方管理规定新修订的《处方管理办法》今起施行根据上级医疗保险管理和医疗质量管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险管理工作制度。
一、认真核对病人身份。
在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别，发现就诊者与所持社会保障(市民)卡不符合时应拒绝刷卡结算。
严格把关，遏制冒用或借用他人医保卡开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不得享受医保政策待遇;。
符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，应按规定给予刷卡结算。
对当时无法确定外伤性质的，不得使用社会保障(市民)卡直接办理住院登记，否则，由此产生的医保拒付医疗费用，全额由相关科室负责。
二、履行告知义务。
在病人住院时应告知其在规定时间(24小时)内提供社会保障(市民)卡交给住院注册室。
三、严格执行国家、省及市关于医疗保险医疗服务项目和药品管理的有关规定，对参保人员就医应选择安全有效、价格合理的医疗服务项目和药品。
严格遵守医疗保险限定支付范围的用药、诊疗规定，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，须事先告知病人同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责。
严格执行审批程序，对医疗保险有限制性规定的药品、康复治疗项目需要审批的，须在符合医保限制规定的条件下，经过医院或上报社保局审批同意后方可使用治疗，否则，一律按自费处理，并做好病人告知工作。
四、严格按照《处方管理办法》的有关规定开具处方，西药处方须符合西医疾病诊治原则，中成药及中药饮片处方须遵循中医辩证施治原则合理用药。
1、严格执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有关规定，对参保人员就医用药选择安全有效、价格合理的药品。
中西药处方量按卫生部《处方管理办法》规定掌握，西药和中成药可以分别开具处方，每张处方不得超过5种药品(组合使用药品算一种，如输液、雾吸等)。
门诊每次处方量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
重庆市工伤职工医疗(康复)住院申报表(表一)
重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）用人单位名称：编号：姓名性别工伤部位工伤证号身份证号联系地址联系电话邮编临床诊断主要症状体征主治医师签字科室主任签字医疗（康复）机构意见医疗（康复）机构（盖章）年月日经办机构意见经办机构（盖章）年月日备注：1.此表在工伤职工住院时由医疗（康复）机构填写，报送参保地经办机构。
2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。
重庆市工伤医疗特殊情况（药品、项目）审批表（表二）工作单位：编号：姓名性别科别身份证号工伤证号床号临床诊断申请项目名称单价数量金额（元）主治医师签字科室主任签字医疗机构意见医疗机构（盖章）经办人：年月日经办机构意见经办机构（盖章）经办人: 年月日备注：1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目或延长治疗期。
2．门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由医疗机构报送。
3. 尘肺职工在医疗机构治疗病情特殊，需超过尘肺病定额治疗的，医疗机构应在超过定额前2个工作日填报。
4. 此表一式2份，一份由医疗机构随病历保存，一份交协议方经办机构。
重庆市工伤职工转诊转院申请表（表三）单位名称：编号：姓名性别身份证号联系电话及地址是否足额缴费参保时间及行业类别受伤时间伤残部位及程度工伤认定书编号初步诊断转往医院主治医师科室主任医疗机构意见医疗机构（盖章）医师：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日区县经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日市经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注：1. 转往市级转诊医院的在转院3日内报市经办机构备案；转往市外须经参保地经办机构初审后报市经办机构审批。
2. 参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。
3. 此表一式三份，医疗机构、参保地经办机构、市经办机构各一份。
4. 医疗机构意见栏里必须填写转诊前的病情和转诊转院的理由。
重庆市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表四）单位名称：（盖章）姓名性别年龄贴照片处盖骑缝章身份证号工伤认定书号临床诊断伤残部位及程度家庭住址劳动能力鉴定书编号上次配置时间配置机构名称受伤时间配置原因□初次装配□更换配置辅助器具项目及使用年限联系地址行业类别联系电话主治医师科主任工伤职工申请本人签字：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日医疗（辅配）机构意见医疗（辅配）机构（盖章）经办人：年月日劳动能力鉴定（确认）结论区(县)经办机构意见配置项目：使用年限：核准配置费用（大写）：经办机构（盖章）经办人：年月日市级经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注：1.工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器部分（第36和37项除外）的报医疗机构工伤（医保）办审批，医疗机构应在3个工作日内报市社保局工伤保险管理中心备案。
医保工作各小组和医保相关规章制度
医保工作各小组和医保相关规章制度关于成立医保工作小组和医保相关制度的通知全院职工：为更好地保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系。
结合我院工作实际，我们成立了医保工作小组，并制定了相关的工作制度。
现印发给大家，请严格贯彻执行。
附件1：医保工作领导小组成员及工作职责附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责附件3：医保管理工作制度附件4：医保管理细则附件5：履行医保协议具体措施附件6：参保患者知情同意制度附件7：处方、病历审核制度附件8：医保违规行为处理制度附件9：医保工作定期总结分析制度附件10：医保工作信息反馈制度附件11：医保信息系统管理制度附件12：医保政策宣传及培训制度附件13：医保病人就诊流程为了更好地保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，我们成立了医院医保工作小组。
该小组负责监督审查我院的医保相关事宜，并制定了医疗保险管理工作的各项规章制度。
小组成员包括组长___（副院长）、副组长班林（医务科科长、信息系统管理员）、科（临床科室主任）、成员___（挂号、收费人员）和黄铃（信息系统维护人员）。
医疗保险办公室设在医务科，由___具体负责。
小组的工作职责包括：1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。
2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，并按新政策要求随时调整相关规定。
3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，确保人证相符，杜绝冒名顶替。
对于急症先入院的，需在三天内补办相关住院手续。
4、检查临床各科医保管理制度的执行情况，并结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。
5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况，并对医保病人的转诊、转院条件进行审核。
昆明市参保职工工伤医疗待遇审核表一(一式三份)
社保审核扣减金额
住院伙食补助费 12 医疗 补助 费 交通费 住宿费 补助费小计 13 14 15
支付金额合计=（10+11+15） 申报单位意见： 社保机构审核意见： 同意支付工伤医疗待遇： 申报单位（盖章） 单位电话： 单位开户银行： 单位开户银行帐号： 年 月 日 经办人： 大写： 经办人： 审核 佰 拾 元 元 。 角。
昆明市参保职工工伤医疗待遇审核表(表一）
单位名称： 姓名 工伤时间 医疗 1、 机构 名称 2、 项目 床位费 药品费 检查费 诊查费 医疗 费 治疗费 手术费 输血费 医用材料费 其它 医疗费小计 康复费 序号 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 性别 男 身份证号码 开始 时间 入院 时间 工伤部位 医疗 类别 单位申报金额 门诊 住院 单位社保编码： 个人社保编码 腰椎、胸部 结束 时间 出院 时间 门诊 天数 住院 天数 社保审核支付金额 单位：元
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本表一式两份，参保人员、医保中心各一份。
参保职工意外伤害住院申报表
姓名
性别
年龄
就诊时间
单位
所住医院
诊断：
科主任签字：
年月日
医院医保科意见：
承办人签字：
年月日
医保中心意见：
承办人签字：
年月日
备注：1、参保人员住院后三个工作日内需将申报表报送医保中心，不在规定期限内报送的不于报销。
2、参保人员应如实填写意外伤害备案表，在家受伤的需提供居委会或单位出具的无第三者责任证明；在外受伤的需提供受伤所在地公安出具的无第三方责任证明。
3、此表作为审查患者受伤情况依据，如审查未通过，其医疗费用医保不予报销。
4、意外伤害患者经审查通过后，带相关报销资料到医保中心报销。
本表一式两份，参保人员、医保中心各一份。
参保职工意外伤害住院申报表
姓名
性别பைடு நூலகம்
年龄
就诊时间
单位
所住医院
诊断：
科主任签字：
年月日
医院医保科意见：
承办人签字：
年月日
医保中心意见：
承办人签字：
年月日
备注：1、参保人员住院后三个工作日内需将申报表报送医保中心，不在规定期限内报送的不于报销。
2、参保人员应如实填写意外伤害备案表，在家受伤的需提供居委会或单位出具的无第三者责任证明；在外受伤的需提供受伤所在地公安出具的无第三方责任证明。
3、此表作为审查患者受伤情况依据，如审查未通过，其医疗费用医保不予报销。