新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
基本医疗保险参保人意外伤害认定表
海南省基本医疗保险参保人意外伤害认定表
填表日期:年月日
备注:
1.此表一式两份,一份就诊医疗机构留底备查,一份参保人保存。
2.医保支付参保人员发生的不属于第三方责任部分的伤害,且不属于国家和我省相关法律法规政策规定的不予支付范围。
以上责任认定应主要参考公安、交警、司法等部门的认定或鉴定结果。
3.认定符合医保支付规定的,由定点医疗机构医保部门出具意见;认定结果存在异议的,由患者或其家属向参保所在地医疗保险服务中心提供相关材料进行再次认定。
外伤调查取证表
巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众外伤原因取证调查表敬告:根据我县新型农合医疗有关规定:凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害,均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此,你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查,根据调查结果决定是否报免。
请当事人(或家属)真实提供受伤原因、伤情,如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款,取消全家当年农合待遇,所产生的一切后果由签字人承担。
当事人(或家属)签字:签字人与患者关系:注:填写内容主要:1、受伤详细原因,目击证人所填内容必须真实有效。
2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件。
3、患者或家属在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽查科:,内容为1、2条内容,并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。
4、以上所有签字均需本人手写,并盖手章。
6、此表一式两份,一份留病案,一份留县农合稽查参合群众外伤原因取证调查表敬告:根据我县新型农合医疗有关规定:凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害,均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此,你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查,根据调查结果决定是否报免。
请当事人(或家属)真实提供受伤原因、伤情,如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款,取消全家当年农合待遇,所产生的一切后果由签字人承担。
注:填写内容主要:1、受伤详细原因,目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件3、所有签字均需本人手写,并盖手章。
4、所填内容必须真实,不得与当事人(或家属)串通弄虚作假,一经查实,给予处分,情节严重者,送司法机关参合群众外伤原因取证调查表敬告:根据我县新型农合医疗有关规定:凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害,均不属于合作医疗报免补偿范围。
《国家卫生统计调查制度》报表目录及填报要求
附件1:
《国家卫生统计调查制度》报表目录及填报要求一、卫生资源与医疗服务调查表
二、卫生监督调查表
三、疾病控制调查表
四、妇幼卫生调查表
五、新型农村合作医疗调查表
卫统49表新农合基金分配与支
出情况调查表
同上同上年报
次年1月25日
前逐级上报
同上
卫统50-1表新农合补偿情况调查
表(住院补偿)
同上同上季报/年报
季后20日内/次
年1月25日前
逐级上报
同上
卫统50-2表新农合补偿情况调查
表(门诊补偿)
卫统50-3表新农合补偿情况调查表(其他补偿)
卫统51表新农合县级经办机构
调查表
同上同上年报
次年1月25日
前逐级上报
同上。
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表调查目的:本调查旨在了解新型农村合作医疗意外伤害的状况,为相关部门提供数据参考,制定更有效的政策和措施,保障农村居民的健康权益和社会福利。
调查对象:农村合作医疗参保居民调查流程:1.个人信息登记2.意外伤害情况调查3.数据汇总和分析一、个人信息登记调查员将依次询问被调查者的个人信息,包括:1.姓名:2.性别:3.年龄:4.家庭住址:5.职业:6.合作医疗参保时长:7.年收入:二、意外伤害情况调查1. 您是否曾经发生过意外伤害?- 是- 否若选择“是”,请回答问题2;若选择“否”,请跳至第三部分。
2. 意外伤害类型1) 交通事故2) 家庭意外事故(如跌倒、火灾等)3) 工伤(如劳动场所事故)4) 其他:____________(请填写)3. 意外伤害导致的就医情况1) 是否就医?- 是- 否若选择“是”,请回答问题4;若选择“否”,请跳至第五部分。
2) 求医方式- 门诊治疗- 住院治疗3) 医疗机构等级与名称:4) 就医费用支出4. 就医费用支付来源1) 农村合作医疗2) 个人储蓄3) 医疗保险4) 亲友资助5) 其他:____________(请填写)5. 意外伤害后的经济状况1) 是否因意外伤害影响收入?- 是- 否2) 影响程度- 轻微(收入减少不超过10%)- 适中(收入减少10% - 50%)- 严重(收入减少超过50%)三、数据汇总和分析对所有被调查者的信息进行汇总和统计,并进行数据分析,以便提供有关农村合作医疗意外伤害情况的详细报告。
报告应包括意外伤害发生率、意外伤害类型、就医方式、医疗费用支出等指标,以及意外伤害对农村居民经济状况的影响等方面的分析。
总结:通过此次调查表,我们可以更详细地了解新型农村合作医疗意外伤害的情况,为相关政府部门改进合作医疗政策和保障措施提供数据支持。
同时,通过对数据的分析,我们可以找出意外伤害的主要来源,并为提供更好的医疗服务和保险制度提供依据,最终提高农村居民的生活质量和幸福感。
外伤调查表
附件1:合江县医疗保险外伤病人入院登记表附件2:合江县医疗保险外伤调查表患者姓名性别年龄医保卡(证)身份证号住址镇(乡)村(社区)社联系电话就医医院科室床号外伤详细经过及原因:在年月日,参保人在地点,因造成外伤,经医院诊断为疾病。
经过详细的调查核实,本次外伤确无第三方责任。
调查人:日期:年月日参保人或委托人承诺:我承诺以上受伤情况详尽、属实,如有不符,愿意承担一切法律责任。
(注:若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人,将按《社会保险法》规定,视为骗取医保基金行为,除退回全部报销金额外,处报销金额2-5倍罚款。
)签字:日期:年月日社区(村)委员会意见(盖章):签字:日期:年月日乡镇就业和社会保障服务中心意见(盖章):签字:日期:年月日乡镇分管领导意见(盖章):签字:日期:年月日备注:1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实,详细填写。
2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为,以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。
3、因第三者造成参保人伤害,如交通事故等,报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。
4、参保人或委托人在承诺栏签字后,须同时附签字人身份证复印件。
附件3:合江县医疗保险外伤证明承诺书患者基本情况参保患者姓名性别年龄医疗保险卡(证)身份证号住址镇(乡)村(社区)社联系电话证明人如实陈述患者受伤经过(包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况):在年月日,参保患者在地点,因造成外伤,受伤后,本次外伤确无第三者责任。
证明人签字:联系电话:证明人应负的连带责任证明人对以上情况证明并承诺:本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致,无虚假,无论任何机构和个人,核实、何地,如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在,我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。
泉州市基本医疗保险意外伤害认定表
泉州市基本医疗保险意外伤害认定表
备注:
1、本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用,由就诊医疗机构和所属医保经办机构存档。
2、定点医疗机构需凭《补刷卡通知单》方可进行医保刷卡结算,否则,患者发生的费用不予支付。
3、定点医疗机构应在参保人员发生外伤性事件就诊后24小时内通知医院医保服务站或所属医保经办机构,并通知参保人员3个工作日内向医保经办机构申请开通刷卡结算。
申请时患者需提供此表、首诊医院门诊、住院病历复印件、本人或家属身份证(未成年人提供户口簿)、代办人身份证、相关佐证材料(如公安部门、学校、120急救中心等相关单位出具的责任事故认定书、急救随车诊疗记录单、说明材料等)。
4、对食物卡喉(食管异物)、蛇伤、蜂蜇伤、褥疮等无需进行外伤认定,就诊医院要在病历里记录清楚方可纳入医保报销。
5、首诊医院应如实填写接诊患者情况,该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
其他
受伤经过(必须包含外伤发生的时间、地点、原因及详细经过)
本人签字: 年月日
村(局)委会意见(接特区合医办通知,村委会必须写清楚调查的具体受伤经过,有无 第三责任人,并担保人签字):
乡(镇)合管办意见(核实注明有无第三责任人):
担保人签字: 单位盖章: 年月日
乡(镇)政府(公安部门)意见:
单位签字(盖章): 年月日来自单位签字(盖章): 年月日
注:因交通肇事逃逸、抢劫或被他人无故伤害的,申请补偿须提供公安部门证明材料。 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,申请补偿须提供乡政府证明材料。
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新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
姓名
性别
年龄
家庭住址
医疗证号
联系电话
外伤发生时间
发生地点
受伤部位
救治医院
门诊/住院
【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)
附表14莆田市医疗保险外伤病人情况调查表姓名性别联系电话身份证号家庭住址诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号外伤诊断受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实:□若是工作期间受伤,受伤后,□有□无报12333备案;□已认定为工伤□若是交通事故或刑事案件,事故发生后,□有□无报公安或交警处理。
以上情况属实,如有不实外伤职工(或申请人)愿承担相应的法律和经济责任。
代理人与参保人关系:代理人联系电话:参保人或代理人签名:年月日以下由经治医生判断:是否病人自诉与受伤原因是否吻合□□病人症状体征与受伤原因是否吻合□□主管医生:(签名)年月日定点医院医保科审核意见:调查人:科室负责人:年月日(盖章)填表须知:1、请按规定如实、详尽填写此表,其中“外伤经过”部分需由病人(或家属)签字确认。
2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面,外伤原因及经过可另纸书写附后。
3、此表一式两联,第一联由医疗机构医保管理部门留存;第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据,请妥善保管。
外伤申请刷卡须知:一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用:1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害;2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害;3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害;4、工伤等造成的伤害;5、第三方责任的伤害。
二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。
三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明:参保单位或所在社区证明:参保单位或所在社区:签章年月日四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问,可及时与协议医保中心联系。
五、《工伤保险条例》(2011年1月1日起施行)关于“工伤认定”的条文:第三章工伤认定第十四条职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;(四)患职业病的;(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;(六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
合作医疗外伤证明(2015年版)
签字:
村委会调查情况: 村卫生室调查情况:
(盖章)
年
月
日
(请如实填写外伤核实情况,并承诺如与实际不相 (请如实填写核实外伤情况,并承诺如与实际不相符,愿 符,愿承担相应责任) 承担相应责任)
签字: 受伤地辖区派出所调查情况:
年
月
日 Hale Waihona Puke 字:年 月日
接待警官: 镇乡办合医办审核意见:
(盖章)
年
月
日
(请如实填写外伤核实情况,并承诺如与实际情况不相符,愿承担相应责任)
签字:
年
月
日
注:1、本表仅供城乡居民基本医疗保险补偿报销专用;2、本表解释权、所有权归七星关区新型农村合作医疗 管理中心,如不属于城乡居民基本医疗保险报销范围,本中心有权收回。
毕节市七星关区城乡居民医保意外伤害情况调查表
患者姓名 家庭住址 医疗证号 522401 受伤部位
受伤时间 及经过 主诉: 管床医生 审核情况
性别
身份证号
联系电话 住院号
所住医院
所住科室 住院费用
(请如实填写外伤核实情况,并承诺如与实际情况不相符,愿承担相应责任) 签字: 日期 年 月 日
医院医保 科审核意 (请如实填写外伤核实情况,并承诺如与实际情况不相符,愿承担相应责任) 见
医疗事故调查表格
医疗事故调查表格
1. 基本信息
- 事故发生时间:
- 事故发生地点:
- 医院/诊所名称:
- 医生姓名:
- 患者姓名:
- 患者年龄:
- 患者性别:
2. 事故描述
请简要描述事故发生的经过和细节:
3. 医生行为
请描述医生在事故发生时的行为或所做的决定:
4. 护士行为
请描述护士在事故发生时的行为或所做的决定:
5. 医疗设施
请描述有关医疗设施(如设备、药品等)是否对事故发生起到
一定的影响:
6. 患者情况
请描述患者在事故发生后的情况,包括伤害程度和后续处理情况:
7. 事故原因分析
请对事故原因进行分析,并指出可能的责任方:
8. 相关证据
请列出所有相关的证据,包括但不限于医疗记录、病例报告、
证人陈述等:
9. 事故后续处理
请简要描述对于此事故的后续处理措施,包括可能的诊疗调整、治疗计划修改等:
10. 结论与建议
请提出对于此事故的结论和建议,包括避免类似事故再次发生的措施:
---
以上是医疗事故调查表格的基本内容,请根据实际情况填写相应信息。
如有需要,还可以添加其他必要的内容。
医保意外伤害调查表
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表患者姓名性别年龄
住院医院、科室医保证
号
联系电
话
身份证号工作单位(住址)
受伤经过简述(包括具体、地点、原因、责任详情可另附页)
时间:地点:责任人:□无 □有(自己、他人)
原因:□摔伤 □非机动车伤害 □机动车伤害 □其他伤害_______________
患者(或家属)签名:年月日
接诊医院医保办意见:
负责人:年月
工作单位(或社区)意见(是否工伤、车祸):
负责人:月日
社保局医疗待遇科室意见:
经办人:分管领导:年月
社保局调查科室意见:
调查人:负责人:分管领导:年月处理结果:
经办人:分管领导:年月日
备注:
备注:1.患者如实填写受伤经过,并写承诺书(附后)。
2.医疗机构根据外伤情况填写(附首次就诊记录复印材料并盖章)。
3.本表一式三份,由患者,医院医保办,社保局各存一份。
承诺书
本人承诺所述受伤经过均为事实真相,无虚假、无隐瞒事实。
如经调查发现所述情况与事实不符的,本人愿承担一切法律责任。
承诺人(签名):
年月日。
2018年新型农村合作医疗工作总结(人社中心)
2018年新型农村合作医疗工作总结(人社中心)2018年新型农村合作医疗工作总结一年来,在镇党委政府的正确领导下,在上级业务主管部门的精心指导下,我镇新农合工作坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导,认真按照年初工作目标计划,高位求进,狠抓落实,较好地完成了全年各项工作任务,并取得了一定成绩。
新农合制度的实施,大大减轻了参合农民的医疗费用负担,农民看病报销受益率不断提高,农民医疗保障水平得到了稳步提升,农民的参合率在逐年提高。
目前我镇新农合工作进展顺利,基金运行平稳,现将一年来的工作总结如下:一、基本情况1、农民参合情况2018年我镇应参合6944户,实参合6904户,户参合率为99.4 %;应参合22291人, 实参合23226人,人绝对参合率为104.2%,超额完成了上级下达95%的参合任务指标。
全镇11类精准扶贫参合对象共有3235人,建档立卡贫困人口参合率达100%,2018年度民政部门资助参合的对象有1382人;计生部门资助参合的对象有525人。
我镇2019年度仍以“现金缴纳”方式进行参合筹资,全镇应参合6944户,23226人,但由于目前省级尚未确定筹资缴费标准,新农合筹资工作仍未能启动开展。
2、新农合基金筹集情况2018年全镇应筹集个人参合资金267.492万元,实际筹集参合资金278.712万元,筹集资金占应筹资金104.2%。
其中全镇个人缴纳参合资金278.004万元(共23167人)已在筹资结束后按时全部转存到县合医中心“合医专户”,政府垫资部分贫困人员(共32人)参合资金3840元也按时上划县合医中心“合医专户”,扶贫大排查后新增贫困人员(共27人)参合资金3240元尚未进行收缴,但已及时将新增贫困人员基本信息录入参合管理系统。
3、新农合报销补偿情况截止10月底,我镇新农合病人累计报销补偿达38467人次,医疗总费用为819.18万元,报销补偿总金额为620.88万元,农民就医补偿率达75.8%。
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姓名 家庭住址 外伤发生时间 救治医院 性别 医疗证号 发生地点 门诊/住院 年龄 联系电话 受伤部位 其他
受伤经过(必须包含外伤发生的时间、地点、原因及详细经过)
本人签字: 年 月 日 村(局)委会意见(接特区合医办通知,村委会必须写清楚调查的具体受伤经过,有无 第三责任人,并担保人签字):
担保人签字: 单位盖章: 年 乡(镇)合管办意见(核实注明有无第 乡(镇)政府(公安部门)意见:
单位签字(盖章): 年 月 日 注:因交通肇事逃逸、抢劫或被他人无故伤害的,申请补偿须提供公安部门证明材料。 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,申请补偿须提供乡政府证明材料。