新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
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新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
姓名 家庭住址 外伤发生时间 救治医院 性别 医疗证号 发生地点 门诊/住院 年龄 联系电话 受伤部位 其他
受伤经过（必须包含外伤发生的时间、地点、原因及详细经过）
本人签字： 年 月 日 村（局）委会意见（接特区合医办通知，村委会必须写清楚调查的具体受伤经过，有无 第三责任人，并担保人签字）：
担保人签字： 单位盖章： 年 乡（镇）合管办意见（核实注明有无第三责任人）： 月 日
单位签字（盖章）： 年 月 日 乡（镇）政府（公安部门）意见：
Байду номын сангаас
单位签字（盖章）： 年 月 日 注：因交通肇事逃逸、抢劫或被他人无故伤害的，申请补偿须提供公安部门证明材料。 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，申请补偿须提供乡政府证明材料。
姓名 家庭住址 外伤发生时间 救治医院 性别 医疗证号 发生地点 门诊/住院 年龄 联系电话 受伤部位 其他
受伤经过（必须包含外伤发生的时间、地点、原因及详细经过）
本人签字： 年 月 日 村（局）委会意见（接特区合医办通知，村委会必须写清楚调查的具体受伤经过，有无 第三责任人，并担保人签字）：
担保人签字： 单位盖章： 年 乡（镇）合管办意见（核实注明有无第三责任人）： 月 日
单位签字（盖章）： 年 月 日 乡（镇）政府（公安部门）意见：
Байду номын сангаас
单位签字（盖章）： 年 月 日 注：因交通肇事逃逸、抢劫或被他人无故伤害的，申请补偿须提供公安部门证明材料。 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，申请补偿须提供乡政府证明材料。