意外伤害情况调查表
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表调查目的：本调查旨在了解新型农村合作医疗意外伤害的状况，为相关部门提供数据参考，制定更有效的政策和措施，保障农村居民的健康权益和社会福利。
调查对象：农村合作医疗参保居民调查流程：1.个人信息登记2.意外伤害情况调查3.数据汇总和分析一、个人信息登记调查员将依次询问被调查者的个人信息，包括：1.姓名：2.性别：3.年龄：4.家庭住址：5.职业：6.合作医疗参保时长：7.年收入：二、意外伤害情况调查1. 您是否曾经发生过意外伤害？- 是- 否若选择“是”，请回答问题2；若选择“否”，请跳至第三部分。
2. 意外伤害类型1) 交通事故2) 家庭意外事故（如跌倒、火灾等）3) 工伤（如劳动场所事故）4) 其他：____________（请填写）3. 意外伤害导致的就医情况1) 是否就医？- 是- 否若选择“是”，请回答问题4；若选择“否”，请跳至第五部分。
2) 求医方式- 门诊治疗- 住院治疗3) 医疗机构等级与名称：4) 就医费用支出4. 就医费用支付来源1) 农村合作医疗2) 个人储蓄3) 医疗保险4) 亲友资助5) 其他：____________（请填写）5. 意外伤害后的经济状况1) 是否因意外伤害影响收入？- 是- 否2) 影响程度- 轻微（收入减少不超过10%）- 适中（收入减少10% - 50%）- 严重（收入减少超过50%）三、数据汇总和分析对所有被调查者的信息进行汇总和统计，并进行数据分析，以便提供有关农村合作医疗意外伤害情况的详细报告。
报告应包括意外伤害发生率、意外伤害类型、就医方式、医疗费用支出等指标，以及意外伤害对农村居民经济状况的影响等方面的分析。
总结：通过此次调查表，我们可以更详细地了解新型农村合作医疗意外伤害的情况，为相关政府部门改进合作医疗政策和保障措施提供数据支持。
同时，通过对数据的分析，我们可以找出意外伤害的主要来源，并为提供更好的医疗服务和保险制度提供依据，最终提高农村居民的生活质量和幸福感。
医疗保险意外伤害调查表摔伤范文
医疗保险意外伤害调查表摔伤范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系方式：[电话号码]5. 家庭住址：[详细地址]二、摔伤事件详情。
1. 摔伤时间。
这事儿就发生在[具体日期]，大概是[上午/下午/晚上][X]点左右呢。
当时啊，天[描述天气状况，比如：刚刚下过雨，地面有点滑]。
2. 摔伤地点。
就在咱家门口那个小坡坡那儿。
您知道的，那个坡虽然不大，但是有点陡，而且周围的地砖啊，有的都松动了。
我当时就想着出门倒个垃圾，谁能想到会在自家门口出这事儿呢。
3. 事情经过。
我像平常一样，拎着垃圾就出门了。
刚走到那个坡坡旁边，突然脚底下不知道被啥东西一绊，可能是那块翘起来的地砖吧。
我就“哎呀”一声，整个人就往前扑了出去。
那一瞬间啊，我感觉自己就像个断了线的风筝，完全控制不住自己。
两只手在空中乱挥，想抓住点啥东西来稳住自己，可啥也没抓到。
然后就“哐当”一声，结结实实地摔在了地上。
那感觉，就像是被一群大汉揍了一顿似的，浑身都疼啊。
4. 受伤部位及程度。
这一摔可不得了，我先着地的是右膝盖，您看现在还肿得像个大馒头似的，青一块紫一块的，轻轻一碰就疼得我龇牙咧嘴的。
还有我的右手，当时为了撑一下地面，手腕也扭伤了，现在都不敢用力，就像个软面条一样。
脸上也擦破了点皮，虽然不严重，但是破了相啊，这几天都没脸出门见人了。
三、就医情况。
1. 首次就医时间。
摔得我半天都没缓过神来，缓过劲儿来之后，我就知道这事儿不妙，得赶紧去医院看看。
所以啊，大概过了[X]分钟，我就一瘸一拐地往附近的诊所去了。
到诊所的时候，时钟的指针已经指向了[具体时间]。
2. 就医医院名称。
就是咱家门口的[诊所/医院名称]，那家医院平时人还挺多的，不过医生护士态度都特别好。
3. 诊断结果。
医生给我做了个详细的检查，又是拍片又是检查伤口的。
最后说我右膝盖是软组织挫伤，还有点轻微的骨裂，右手腕是扭伤，需要好好休息，定期复查。
医保意外调查表
患者姓名
性别
年龄
医疗证号
户主姓名
住址
联系电话
就诊医院
患者身份证号
入院时间
年月日
患者本人或近亲属伤情陈述
本人于月日时，因而致伤。本人对以上陈述事实负责，如有虚假，愿退回所报销费用并承担相应责任。
患者（近亲属）签名：年月日
医疗机构对病员伤情的概述
1、受伤情况陈述：
2、初步诊断：
医师签名：年月日科主任签名：年月日
定点医疗机构印章
人保财险公司核实意见
核实人签名：签章：
年月日
县级新农合经办机构意见
签名（签章）：
年月日
注：此Hale Waihona Puke 为现场直补定点医疗机构意外伤害调查表。
瑞昌市城乡居民医疗保险意外伤害病人调查表(新表))
联系电话：联系电话：
年 月 日 年 月 日
医院医保科意见
调查意见：
经办人（签名）：
联系电话：
以上情况属实，如有虚假，愿意承担法律责任。 年 月 日
医保局意见
负责人（签名）：
盖医保局监督科公章
年 月 日
交通事故须附交警部门意见书、有部分责任的医疗费用须提供双方协议书。
病人（或委托人）签名并按手印：
病人与委托人关系:
2018年08月27日
住院情况简介
病情简述（附病历首页）：患者自诉在家玩耍时不慎跌倒，左膝盖着地，伤后即感疼痛不适，左膝盖可见一长约3cm伤口，并有少许流血。伤后无昏迷及近事遗忘、无恶心呕吐、无胸闷气逼、无腹胀腹痛、无大汗淋漓、无四肢抽搐及大小便失禁等伴随症状，伤后随即来我院就诊，门诊清创缝合后拟以“1.左膝关节创伤”收住入院。入院后给予抗炎、止痛、换药等支持对症处理。
瑞昌市城乡居民医疗保险意外伤害病人调查表(适用统筹Βιβλιοθήκη 区定点医院）姓名柯林针
性别
男
年龄
11岁
电话
家庭住址
赛湖农场
身份证号
就诊医院
入院时间
受伤原因描述（责任划分）
受伤经过：
2018-08-27 09:00时在家玩耍时不慎跌倒，左膝盖着地，伤后即感疼痛不适，左膝盖可见一长约3cm伤口，并有少许流血。
以上情况属实，我愿意积极配合调查，如经相关部门调查核实属故意隐瞒事实，弄虚作假骗取医保基金的，本人愿意退回报销款，并接受相关部门按相关规定予以处理，构成犯罪的，依法承担刑事责任。
最新医保意外伤害调查表
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。
2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。
3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。
如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。
承诺人（签名）：年月日高中语文必修五理解性默写题精选《归去来兮辞》1、（2015山东）陶渊明《归去来兮辞》描写归乡途中轻舟快水的两句“____________________，_____________________”表达了作者弃官归乡的畅快心情。
2、（2015重庆）陶渊明《归去来兮辞》中描写拄着拐杖出去走走，随时随地休息的一句是“____________________”。
3、（2011四川）陶渊明《归去来兮辞》里写自己回乡后喜话家常、以琴书为伴的句子是：____________________，_____________________。
4、《归去来兮辞》中体现诗人急于归家的热切细节：____________________，_____________________。
5、表示要随顺死生变化，一切听其自然，乐天知命的两句是：____________________，_____________________！6、写初见家门时欢欣雀跃之态的两句：________________，__________________。
7、写作者饮酒开怀，视庭柯怡然自乐的两句是：____________________，_____________________。
8、认识到仕途即迷途，幸而践之未远，回头不迟的两句是____________________，_____________________。
9、“亡羊补牢，犹为未晚”意在告诫人们要决绝过去，放眼未来。
《归去来兮辞》中也有相似句子：____________________，_____________________。
新农合意外伤害调查表
以上情况属实，我愿意积极配合调查，如经相关部门调查核实属故意隐瞒事实，弄虚 作假骗取新农合报销款的，本人愿退回报销款，并接受相关部门按有关规定予以处理，构 成犯罪的，依法承担刑事责任。 病人（或委托人）签名并按手印：
病人与委托人关系 年月 日
病情简述：
住院 情况 简介
经治医生（签名）： 年月日
伤者社区或村民委员会意见：
忻城县新型农村合作医疗意外伤害调查表（直报用）
基本 情况
患者姓名
性别
年龄
电话
家庭住址
住院费用
就诊医院名称
遂意乡中心卫生院 出入院时间
受伤经过描述（包括时间、地点、原因、有无责任及赔付情况）： 本人于 年 月 日在（ 县 镇/乡 村
屯）
受伤 原因 描述
_________
（原因）导致
（外伤），____他方责任，____他方赔偿。
调查 情况
经办人（签名）： （盖村委公章） 年月日
新农合
管理中
心审核
意见
经办人（签名）：
年月日
填表要求：1、“受伤情况简介”由经治医生按病人实际受伤情况如实填写后签字认证；
3、“调查情况”由病人所在村委或社区居民委员会认真调查核实情况是否属实后
签字并加盖社区或村民委员会公章（受伤地点不在本县内的由受伤地社区或村
民委员会填写）。
意外伤害情况调查表)
意外伤害情况调查表
根据国家及农垦总局的有关规定，为记载医疗保险参保人员发生意外伤害不存在第三方责任的真实情况，保证医疗保险基金的合理合法支出，维护广大参保人员的切身利益，请认真填写此表。
所属农场：
姓名：性别: 年龄：，于年月日发生意外伤害。
受伤部位：，受伤经过详述如下：
参保人员签字：联系方式：
外伤害情况，如果被举报或经调查核实，所述内容与实际情况不符，则依据《社会保险法》的规定，给予“责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五。
意外伤的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解和预防意外伤害的发生，提高公众的安全意识，我们特开展此次意外伤调查问卷。
您的参与对我们非常重要，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！以下为问卷内容，请您根据实际情况认真填写。
一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）研究生及以上4. 您的职业：（）学生（）工人（）农民（）公务员（）事业单位（）私营企业（）其他二、意外伤害经历5. 您在过去一年内是否经历过意外伤害？（）（）是（）否6. 如果您经历过意外伤害，请回答以下问题：（1）意外伤害的类型：（）跌倒（）碰撞（）烧伤/烫伤（）割伤/刺伤（）其他（请说明：____________________________）（2）意外伤害发生的地点：（）家中（）学校（）工作场所（）公共场所（）户外活动（3）意外伤害发生的原因：（）注意力不集中（）安全意识不足（）操作不当（）设备/设施问题（）其他（请说明：____________________________）（4）意外伤害对您造成的影响：（）轻微受伤，无需治疗（）轻微受伤，需治疗（）重伤，需住院治疗（）残疾（）死亡三、安全意识与预防措施7. 您认为自己在日常生活中具备较高的安全意识吗？（）是（）否8. 您认为以下哪些措施可以有效地预防意外伤害？（可多选）（）加强安全知识教育（）提高安全意识（）改善生活环境（）加强安全设施建设（）加强法律法规的制定与执行9. 您在日常生活中有哪些预防意外伤害的措施？（请列举：____________________________）四、其他意见与建议10. 您对意外伤害预防工作有哪些意见和建议？（请说明：____________________________）再次感谢您的参与！祝您生活愉快！【问卷结束】。
意外摔伤调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解意外摔伤事件的成因、发生频率以及预防措施，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将有助于我们更好地预防和减少摔伤事故的发生。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的职业：（1）学生（2）白领（3）工人（4）农民（5）自由职业者（6）其他二、意外摔伤经历4. 您是否曾经历过意外摔伤？（1）是5. 如果您经历过意外摔伤，请回答以下问题：（1）摔伤发生的时间：（1）早晨（2）上午（3）中午（4）下午（5）晚上（2）摔伤发生的地点：（1）家中（2）户外（3）工作场所（4）公共场所（5）其他（3）摔伤的原因：（1）地面湿滑（2）楼梯/台阶过高或过陡（3）路面不平整（4）地面有障碍物（5）其他（请注明：__________）（4）摔伤的程度：（1）轻微擦伤（2）皮肤撕裂（4）其他（请注明：__________）三、预防措施6. 您认为以下哪些措施可以有效预防意外摔伤？（1）加强地面防滑处理（2）设置警示标志（3）安装扶手（4）定期进行地面维护（5）加强安全宣传教育（6）其他（请注明：__________）7. 您认为在哪些场合应该加强防摔措施？（1）家庭（2）学校（3）工作场所（4）公共场所（5）其他（请注明：__________）四、意见和建议8. 您对预防意外摔伤还有哪些意见和建议？（请注明：__________）再次感谢您参与本次问卷调查，祝您生活愉快！——调查问卷结束——注：本问卷由XX机构发起，为确保问卷质量，请您认真填写。
如有疑问，请联系：XXX（联系电话）。
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证明人签名： 联系方式：年月 日
村委会及村医意见
以上情况已公示，无异议。
村委会负责人签字： 联系方式：（公章）
村医签字： 联系方式：（公章）
审核单位意见
根据调查情况及住院病历记录，确定该病人：
符合报销规定□不符合报销规定□（公章）
审核单位调查人签字：年月 日
1、调查意见应详细准确填写，一经填写签章并公示将负法律责任。
2、本表需在病人入院后3日内填写，其联系方式必须准确，无法确认者不予认可。
3、此表随补偿资料一同存档，以备后查。
意外伤害情况调查表
患者姓名
性别
年龄
医疗证号
家庭住址
联系电话
就诊医院
浚县浚州社区卫生服务中心
入院时间
村委会
调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
请说明是否有第三方（对方）付费情况：有□无 □（公章）
调查人：1. 联系方式：
调查人：2. 联系方式：年 月 日
证明人
意见
本人证明，当事人以上受伤经过情况属实，如做假证，愿负法律责任。（手印）