意外伤害病人情况登记表
基本医疗保险意外伤害(中毒)住院登记表
患者签字：
时间：
年 月日
代办人签字：
与患者关系：
联系电话：
受伤经过
根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，以欺诈、伪造证明材料或 者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待 遇的，属于诈骗公私财物的行为。
全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的 解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）：诈 骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚 金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金； 数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并 处罚金或者没收财产。 患者或代办人 承诺
基本医疗保险意外伤害（中毒）住院登记表
患者姓名 身份证号码工Fra bibliotek单位性别
年龄
联系电话 医保类别
□城镇职工医疗保险 □城乡居民医疗保险
住址
证人1
联系电话
证人2
联系电话
就诊方式
□自送；□“120”急救；□“110”出警；□其它（出租车等）
就医医院及科室
初步诊断
入院时间
受伤(中毒)时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等详细记录（由患者或代办人填 写），可附单页材料：
医疗保险意外伤害调查表摔伤范文
医疗保险意外伤害调查表摔伤范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系方式：[电话号码]5. 家庭住址：[详细地址]二、摔伤事件详情。
1. 摔伤时间。
这事儿就发生在[具体日期]，大概是[上午/下午/晚上][X]点左右呢。
当时啊，天[描述天气状况，比如：刚刚下过雨，地面有点滑]。
2. 摔伤地点。
就在咱家门口那个小坡坡那儿。
您知道的，那个坡虽然不大，但是有点陡，而且周围的地砖啊，有的都松动了。
我当时就想着出门倒个垃圾，谁能想到会在自家门口出这事儿呢。
3. 事情经过。
我像平常一样，拎着垃圾就出门了。
刚走到那个坡坡旁边，突然脚底下不知道被啥东西一绊，可能是那块翘起来的地砖吧。
我就“哎呀”一声，整个人就往前扑了出去。
那一瞬间啊，我感觉自己就像个断了线的风筝，完全控制不住自己。
两只手在空中乱挥，想抓住点啥东西来稳住自己，可啥也没抓到。
然后就“哐当”一声，结结实实地摔在了地上。
那感觉，就像是被一群大汉揍了一顿似的，浑身都疼啊。
4. 受伤部位及程度。
这一摔可不得了，我先着地的是右膝盖，您看现在还肿得像个大馒头似的，青一块紫一块的，轻轻一碰就疼得我龇牙咧嘴的。
还有我的右手，当时为了撑一下地面，手腕也扭伤了，现在都不敢用力，就像个软面条一样。
脸上也擦破了点皮，虽然不严重，但是破了相啊，这几天都没脸出门见人了。
三、就医情况。
1. 首次就医时间。
摔得我半天都没缓过神来，缓过劲儿来之后，我就知道这事儿不妙，得赶紧去医院看看。
所以啊，大概过了[X]分钟，我就一瘸一拐地往附近的诊所去了。
到诊所的时候，时钟的指针已经指向了[具体时间]。
2. 就医医院名称。
就是咱家门口的[诊所/医院名称]，那家医院平时人还挺多的，不过医生护士态度都特别好。
3. 诊断结果。
医生给我做了个详细的检查，又是拍片又是检查伤口的。
最后说我右膝盖是软组织挫伤，还有点轻微的骨裂，右手腕是扭伤，需要好好休息，定期复查。
临沂市基本医疗保险意外伤害登记表
参保单位／村居：身份证号：联系电话：
姓名
性别
年龄
参保类别
职工□居民□
家庭址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因、注明是否报警、工伤、有无责任人等）
以上书写内容属实，如有虚假本人愿意承担相关法律责任。
书写人签字（手印）：与伤者关系：年月日
意外伤害患者接诊情况（包括发生原因、经过及入院情况等）。医师确认以上情况属实，如经查不实，由医师承担一切责任。
诊 断：医师签字：年月日
定点医疗机构医保办意见（章）
年月日
意外伤害病人调查证明表
村委
调查
核实
情况
村委负责人签字： 经办人签字 ： （公章） 年 月 日
乡镇合管办调查审核意见
负责人签字： 经办人签字： （公章） 年 月 日
备 注
1、此调查表应逐一、认真填写 ，必须实事求是，不得编造、隐瞒。
2、村委会及乡镇合管办要对意外伤害的参合患者认真调查核实、严格把关，并签名加盖公章，坚持“谁调查核实，谁承担责任”的原则,防止不属于报账范围的获取补偿。
珙县新型农村合作医疗意外伤害住院病人调查证明表
患者姓名
性别
年龄
联系电话
患者家庭
住址
就诊医疗机构
医疗证号
意外
伤害
Байду номын сангаас主要
经过
（写明患者受伤的具体时间、地点、受伤原因、是否有第三方责任人、第三方责任人承担的具体医疗费用数目等）
患者对以上陈述事实负责，如有虚假，愿退回所报销医药费并承担一切责任。
患者或家属签字（家属与患者关系）： 年 月 日
南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
注：1、参保人员因意外伤害住院，应在入院后三日内填报此表和个人承诺书，否则发生的医疗费用医保中心不予支付；此表一式二份，医院和个人各持一份。
2、主治医师应根据患者主诉并结合伤情如实填报，由医院医保办审核把关后签署意见并加盖公章，经查与事实不符或有欺骗行为的，将以此作为处理依据。
3、应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
基本医疗保险意外伤害病人情况备案表农村人员
签名（盖章）年月日
备注：此表一式一份，由相关人员核实情况后签署意见并加盖公章，作为医疗费报销申报资料与其他申报材料一并上报县社会保险服务中心。
xx县基本医疗保险意外伤害病人情况备案表
（供农村居民）
姓名
性别
年龄
联系电话
单位
住址
பைடு நூலகம்身份证号码
医疗卡号
住院时间
就诊医院
意外伤害原因及受伤经过（外伤的时间、地点、致伤原因，当时在做什么，就医经过，是否存在第三方责任或赔付，是否参加商业保险）：
当事人：证明人：证明人联系方式：
村劳动保障服务室调查意见：
签名（盖章）年月日
意外伤害调查表1-12
淮南市新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
患者姓名
性
别
年
龄Leabharlann 医疗证号家庭住址联系电话
就诊医院
联系电话
入院时间
总院花费
医疗机构调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
调查人：年月日
乡镇机构调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
行政村调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
相关机构人员调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
市农合管理中心意见
1、调查结束后，乡镇合管办须将调查情况在参合患者所在行政村公示7天；
2、乡镇合管办根据调查情况，确认是否符合报销政策，并确定准予或不予报销意见；
本医疗保险意外伤害登记表
意外伤害患者接诊情况（包括发生原因、经过及入院情况等），医师确认以上情况属实，如经查不实，由医师承担一切责任。
诊断：医师签字：
年月日
定点医疗机构医保办意见（章）
年月日
临沂市基本医疗保险意外伤害登记表
参保单位/村居：身份证：联系电话：
姓名
性别
年龄
参保类别
职工口居民口
家庭住址
伤害发生时间伤害发生地点入Fra bibliotek时间住院号
科室
意外伤害发生原因、经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因，注明是否报警、工伤、有无责任人等）
以上书写内容属实，如有虚假本人愿意承担先关法律责任。
书写人签字（手印）：
意外伤害登记表 - 副本
科室讨论意见：1、老人约束的方法不当。2、在老人约束后，思想上放松警惕，没有引起重视。3、巡视不到位。
处理结果：1、给予冰袋外敷消肿。2、给予生命体征的监测。3、做好家属的沟通解释工作。
科主任签字：
医务科处理意见：
福星护理院意外伤害登记表2016年05月04日姓名左树春床号433年龄80主要诊断脑梗塞床位医生刘请责任护士潘苏婷责任护工马从香事情经过
福星护理院意外伤害登记表
2016年05月04日
姓名
左树春
床号
433
年龄
刘请
责任护士
潘苏婷
责任护工
马从香
事情经过：患者于05-04晨5点自行解开轮椅上约束带，从轮椅上滑倒在地摔伤。
意外伤害住院登记表
医保处盖章：
录表人姓名：
录表时间：年月日
备注：若第一次未认定，请填写附表一。
附件一
石家庄市基本医疗保险意外伤害住院登记表
姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
社保卡号
家庭地址
县区保Biblioteka 公司工作单位职业送院方式
□120
□110
□其他
陪诊人员
□家人
□同事
□他人
病人或病人家属填写
是否报警□是□否 是否申请工伤□是□否
是否门诊就诊□是□否门诊是否产生费用□是□否
受伤时间______________受伤地点________________
受伤经过描述：
务必如实描述受伤经过，否则本人将承担一切后果！
填写人签名：填写人与受伤者关系：
就诊医生
填写
患者是否为初次就诊□是□否（如否,首次就诊医院________）
接诊时间_______
接诊情况描述（首诊医生务必如实描述接诊患者经过，如与事实不符将承担一切后果！）：
医保处盖章：
医院首诊医生签名：录表人姓名：
首诊医生联系电话：录表时间：年月日
附件二
石家庄市基本医疗保险意外伤害二次及二次以上住院登记表
姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
社保卡号
家庭地址
县区
保险公司
工作单位
职业
首次认定
时间
本次就诊
原因
病人或病人家属填写
受伤时间______________受伤地点________________
受伤经过描述：
务必如实描述受伤经过，否则本人将承担一切后果！
意外伤害就医情况表
意外伤害就医情况表患者姓名：___________________ 年龄：______ 性别：______意外伤害发生日期：__________________ 发生时间：___________事故地点：_______________________ 事故性质：_________________是否关联保险：是 / 否请勾选以下相关情况：1. 伤势描述：[ ] 轻微擦伤[ ] 烧伤[ ] 爆炸伤害[ ] 打击伤[ ] 骨折[ ] 淤血/瘀伤[ ] 切割/刺伤[ ] 溺水[ ] 中毒[ ] 其他（请具体描述）：_________________________2. 伤者就医时间：_______________________3. 就医机构名称：_____________________ 联系电话：____________________4. 就医所在地点：_____________________5. 是否就医至医院急诊室：是 / 否6. 伤势紧急程度：（请在适用选项前打勾）[ ] 紧急[ ] 严重[ ] 一般7. 就医过程：a) 伤者是否由急救车送至医院：是 / 否b) 就医过程是否顺利：[ ] 无明显问题[ ] 需等待时间长[ ] 就医过程不顺利（请具体描述）：_____________________8. 医院急诊室诊断：a) 伤者接受的初步治疗：[ ] 清洁伤口[ ] 包扎伤口[ ] 应用急救药物[ ] 其他治疗方式（请具体描述）：______________________b) 是否需要进一步治疗：是 / 否[ ] 需要[ ] 不需要c) 如果需要进一步治疗，请具体描述所需治疗措施：_______________________9. 伤者是否留院观察/治疗：是 / 否a) 如果是，请填写留院观察/治疗时间：____________________b) 医院名称：________________________10. 是否需要转诊或求助其他专科医生：是 / 否a) 如果需要，请填写被转诊医生/机构姓名：_____________________b) 联系电话：________________________11. 是否需要向警察报案或保险公司提供相关资料：是 / 否若有其他需要补充的信息，请在下方说明（附加纸）：__________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________注意事项：- 请如实填写以上表格，确保准确完整，以便医护人员和保险公司了解您的就医情况。
意外受伤就诊登记表
意外受伤就诊登记表★填写表格时,请认真阅读此登记表背面的注意事项内容注意事项1、如意外受伤属交通事故的参保人必须提供参保人驾驶证、行驶证、《公安交通管理局事故认定书》或《交通事故损害赔偿调解书》。
2、参保人意外受伤属下列范围的，基本医疗保险基金不予支付:（1）个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神病除外）；（2）吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违法违规行为导致伤病的医疗费用；（3）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的医疗费用。
但因他人违法犯罪、他人责任的交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外；（4）应享受工伤保险待遇规定的费用；（5）国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。
★以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇所承担的相关法律责任：1、《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2、《中华人民共和国刑法》第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
3、全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
4、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
调查ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ理意 见 调查人签字： 调查时间：
局领导审核 意见
填表说明：1、病人的基本情况根据《就诊证》和住院发票填写；2、事故发生的经过、时 间、地点由患者本人填写或由病人自述直系亲属填写；3、村主任核实后签字并将发生事故 原因在村务公开栏公式一个月，加盖村委会公章，留下村主任联系电话；4、公式结束后由 患者本人持本表签字盖章。
公章)
事故发生的经过、时 后签字并将发生事故 ；4、公式结束后由
意外伤害病人情况登记表
就诊证号 与户主关系 疾病名称 户主姓名 住址 入院日期 出院日期 患者姓名 联系电话 费用总计 性别 医院 年龄
事故发生的 经过(包括时 间、地点)
定点医院审 核意见 临床医生： 公示时间： 村委会意见 村主任签名及电话： 证明人 公示单位(村委会公章) 年 月 院长： 日至 经办人员： 日