新农合意外伤害住院患者调查表
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表调查目的：本调查旨在了解新型农村合作医疗意外伤害的状况，为相关部门提供数据参考，制定更有效的政策和措施，保障农村居民的健康权益和社会福利。
调查对象：农村合作医疗参保居民调查流程：1.个人信息登记2.意外伤害情况调查3.数据汇总和分析一、个人信息登记调查员将依次询问被调查者的个人信息，包括：1.姓名：2.性别：3.年龄：4.家庭住址：5.职业：6.合作医疗参保时长：7.年收入：二、意外伤害情况调查1. 您是否曾经发生过意外伤害？- 是- 否若选择“是”，请回答问题2；若选择“否”，请跳至第三部分。
2. 意外伤害类型1) 交通事故2) 家庭意外事故（如跌倒、火灾等）3) 工伤（如劳动场所事故）4) 其他：____________（请填写）3. 意外伤害导致的就医情况1) 是否就医？- 是- 否若选择“是”，请回答问题4；若选择“否”，请跳至第五部分。
2) 求医方式- 门诊治疗- 住院治疗3) 医疗机构等级与名称：4) 就医费用支出4. 就医费用支付来源1) 农村合作医疗2) 个人储蓄3) 医疗保险4) 亲友资助5) 其他：____________（请填写）5. 意外伤害后的经济状况1) 是否因意外伤害影响收入？- 是- 否2) 影响程度- 轻微（收入减少不超过10%）- 适中（收入减少10% - 50%）- 严重（收入减少超过50%）三、数据汇总和分析对所有被调查者的信息进行汇总和统计，并进行数据分析，以便提供有关农村合作医疗意外伤害情况的详细报告。
报告应包括意外伤害发生率、意外伤害类型、就医方式、医疗费用支出等指标，以及意外伤害对农村居民经济状况的影响等方面的分析。
总结：通过此次调查表，我们可以更详细地了解新型农村合作医疗意外伤害的情况，为相关政府部门改进合作医疗政策和保障措施提供数据支持。
同时，通过对数据的分析，我们可以找出意外伤害的主要来源，并为提供更好的医疗服务和保险制度提供依据，最终提高农村居民的生活质量和幸福感。
新农合外伤情况调查表
意 见
签 字：联系电话：
村委会调查
意 见
负责人签字： 单位（盖章）：
医院核查
意： 单位（盖章）：
说明：签字或签署意见, 即表示对事件真实性进行了确认、证明、承诺，并承担相应的法律责任。
新农合外伤情况调查表
调查单位： 调 查 人： 调查时间：
患者姓名
性别
年龄
身份证号
合疗证号
住 址
疾病诊断
外伤概况(包括此次外伤发生的时间、地点、原因，是否有责任人，医药费是否自付等)：
首 诊 医 生 签 字 ：
患者或患者代表签字：
该患者所患疾病属外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，即：自杀，自残，交通事故或其它责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违法行为所造成的伤害（其他未尽事宜按照相关文件处理），并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费用由本人或其监护人负责。
新农合意外伤害住院患者调查表
以上外伤病因调查事先告知内容，合管办工作人员已告知并讲解，本人清楚相关要求，并积极配合外伤病因调查，真实反映外伤病因真相，绝不弄虚作假，愿意承担隐瞒事实真相带来的相关责任。
附
潜江市新型农村合作医疗意外伤害住院患者调查表
申报日期：年月日患者
姓名性
别年
龄户主
姓名
合作医疗证
号家庭住址镇（区处）村组病就诊医院：就诊时间：年月日
情受伤经过：（意外伤害原因）
概
门诊诊断：
况
首诊医生签名：
调查对象
受伤经过：
调查对象
受伤经过：
调查对象
受伤经过：同患者关系联系电话
签字：
年月日同患者关系联系电话
签字：
年月日同患者关系联系电话
签字：
年月日乡镇合管办意见市合管办意见
备注：此表调查对象最少三人，直系亲属不属调查对象。且必须有卫生室工作人员和村委会干部签章，如出现与事实不符，被调查人需负连带责任和经济责任。合作医疗外伤病因调查事先告知书
首先，非常感谢你对新型农村合作医疗工作的的信任与支持，如果你属外伤患者需要进行调查，在调查之前，现将相关事项告知如下：
一、外伤病人是指由于各种意外原因而直接导致对身体带来的非疾病性的伤害。《潜江市新型农村合作医疗制度实施办法》第二十七条第二款规定：“斗殴致伤、自杀、自残、服毒、公（工）伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、职业病以及其它因他人原因造成的人身伤害，应当由造成伤害一方承担民事责任发生的医疗费用；”不得在新农合基金中核销。在合作医疗制度运行中，为了保证合作医疗基金安全及参合农民切身利益，使合作医疗基金公开、公平、公正惠及参合农民，涉及到外伤参合患者要求乡镇合管办工作人员进行责任认定，对符合合作医疗相关政策的参合农民其医疗费用纳入合作医疗核销，对不符合政策的由患者本人承担责任。
新农合意外伤害调查申报与审批表
汝城县新农合意外伤害调查申报与审批表
姓名 住址 就诊医院 外伤发生地点 汝城县 医院 性别 出生年月日 镇（乡） 科室 村 床 组 户主姓名 联系电话 合作医疗卡号 患者身份证号
外伤发生时间 病史摘要（意外伤害原因、经过、 证明人1身份证 证明人1电话 鉴定意见：
科主任签名： 证明人2签名 证明人2身份证 证明人2电话
年
月
日
收治医院医保 科鉴定意见 鉴定人签字： 申报时间 托管中心查勘人意见: 医保科盖章： 年 月 日
托管中心受理人签名 托管中心主任意见：
查勘人签名（盖章）： 年
月 日
主任签名(盖章)：
年
月
日
说明：1、县内住院病人由定点医疗机构填报新农合意外伤害调查申报与审批表，并把调查申报与审批表（书面或电子 邮件）72小时内上报“托管中心”。2、县外住院病人由“托管中心”填报新农合意外伤害调查与审批表。3、填写本表 实事求是，若发现弄虚作假，将追究相关人员责任。
医保意外调查表
患者姓名
性别
年龄
医疗证号
户主姓名
住址
联系电话
就诊医院
患者身份证号
入院时间
年月日
患者本人或近亲属伤情陈述
本人于月日时，因而致伤。本人对以上陈述事实负责，如有虚假，愿退回所报销费用并承担相应责任。
患者（近亲属）签名：年月日
医疗机构对病员伤情的概述
1、受伤情况陈述：
2、初步诊断：
医师签名：年月日科主任签名：年月日
定点医疗机构印章
人保财险公司核实意见
核实人签名：签章：
年月日
县级新农合经办机构意见
签名（签章）：
年月日
注：此Hale Waihona Puke 为现场直补定点医疗机构意外伤害调查表。
瑞昌市城乡居民医疗保险意外伤害病人调查表(新表))
联系电话：联系电话：
年 月 日 年 月 日
医院医保科意见
调查意见：
经办人（签名）：
联系电话：
以上情况属实，如有虚假，愿意承担法律责任。 年 月 日
医保局意见
负责人（签名）：
盖医保局监督科公章
年 月 日
交通事故须附交警部门意见书、有部分责任的医疗费用须提供双方协议书。
病人（或委托人）签名并按手印：
病人与委托人关系:
2018年08月27日
住院情况简介
病情简述（附病历首页）：患者自诉在家玩耍时不慎跌倒，左膝盖着地，伤后即感疼痛不适，左膝盖可见一长约3cm伤口，并有少许流血。伤后无昏迷及近事遗忘、无恶心呕吐、无胸闷气逼、无腹胀腹痛、无大汗淋漓、无四肢抽搐及大小便失禁等伴随症状，伤后随即来我院就诊，门诊清创缝合后拟以“1.左膝关节创伤”收住入院。入院后给予抗炎、止痛、换药等支持对症处理。
瑞昌市城乡居民医疗保险意外伤害病人调查表(适用统筹Βιβλιοθήκη 区定点医院）姓名柯林针
性别
男
年龄
11岁
电话
家庭住址
赛湖农场
身份证号
就诊医院
入院时间
受伤原因描述（责任划分）
受伤经过：
2018-08-27 09:00时在家玩耍时不慎跌倒，左膝盖着地，伤后即感疼痛不适，左膝盖可见一长约3cm伤口，并有少许流血。
以上情况属实，我愿意积极配合调查，如经相关部门调查核实属故意隐瞒事实，弄虚作假骗取医保基金的，本人愿意退回报销款，并接受相关部门按相关规定予以处理，构成犯罪的，依法承担刑事责任。
最新医保意外伤害调查表
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。
2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。
3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。
如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。
承诺人（签名）：年月日高中语文必修五理解性默写题精选《归去来兮辞》1、（2015山东）陶渊明《归去来兮辞》描写归乡途中轻舟快水的两句“____________________，_____________________”表达了作者弃官归乡的畅快心情。
2、（2015重庆）陶渊明《归去来兮辞》中描写拄着拐杖出去走走，随时随地休息的一句是“____________________”。
3、（2011四川）陶渊明《归去来兮辞》里写自己回乡后喜话家常、以琴书为伴的句子是：____________________，_____________________。
4、《归去来兮辞》中体现诗人急于归家的热切细节：____________________，_____________________。
5、表示要随顺死生变化，一切听其自然，乐天知命的两句是：____________________，_____________________！6、写初见家门时欢欣雀跃之态的两句：________________，__________________。
7、写作者饮酒开怀，视庭柯怡然自乐的两句是：____________________，_____________________。
8、认识到仕途即迷途，幸而践之未远，回头不迟的两句是____________________，_____________________。
9、“亡羊补牢，犹为未晚”意在告诫人们要决绝过去，放眼未来。
《归去来兮辞》中也有相似句子：____________________，_____________________。
新农合外伤情况调查表
调查单位： 调 查 人： 调查时间：
患者姓名
性别
年龄
身份证号
合疗证号
住 址
疾病诊断
外伤概况(包括此次外伤发生的时间、地点、原因，是否有责任人，医药费是否自付等)：
首 诊 医 生 签 字 ：
患者或患者代表签字：
该患者所患疾病属外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，即：自杀，自残，交通事故或其它责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违法行为所造成的伤害（其他未尽事宜按照相关文件处理），并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费用由本人或其监护人负责。
目击者或知情人
意 见
签 字：联系电话：
村委会调查
意 见
负责人签字： 单位（盖章）：
医院核查
意 见
调查情况：
调查人签字：
审批意见：
负责人签字： 单位（盖章）：
说明：签字或签署意见, 即表示对事件真实性进行了确认、证明、承诺，并承担相应的法律责任。
新农合意外伤害调查表
以上情况属实，我愿意积极配合调查，如经相关部门调查核实属故意隐瞒事实，弄虚 作假骗取新农合报销款的，本人愿退回报销款，并接受相关部门按有关规定予以处理，构 成犯罪的，依法承担刑事责任。 病人（或委托人）签名并按手印：
病人与委托人关系 年月 日
病情简述：
住院 情况 简介
经治医生（签名）： 年月日
伤者社区或村民委员会意见：
忻城县新型农村合作医疗意外伤害调查表（直报用）
基本 情况
患者姓名
性别
年龄
电话
家庭住址
住院费用
就诊医院名称
遂意乡中心卫生院 出入院时间
受伤经过描述（包括时间、地点、原因、有无责任及赔付情况）： 本人于 年 月 日在（ 县 镇/乡 村
屯）
受伤 原因 描述
_________
（原因）导致
（外伤），____他方责任，____他方赔偿。
调查 情况
经办人（签名）： （盖村委公章） 年月日
新农合
管理中
心审核
意见
经办人（签名）：
年月日
填表要求：1、“受伤情况简介”由经治医生按病人实际受伤情况如实填写后签字认证；
3、“调查情况”由病人所在村委或社区居民委员会认真调查核实情况是否属实后
签字并加盖社区或村民委员会公章（受伤地点不在本县内的由受伤地社区或村
民委员会填写）。
新型农村合作医疗外伤情况调查表
年龄
75岁
4、未经调查处理的外伤参合病人，发生的住院医疗费用区新合服务中心不予受理；
5、非定点医疗机构就医的外伤病人由户口所在地乡镇卫生院报送。
说明：1、此表由收治病人的定点医疗机构填写病人的基本情况；
2、定点医疗机构在病人住院期间将此表及时送达区新合服务中心；
3、外伤病人住院情况调查由区新合服务中心受理，将调查意见及处理情况反还定点医疗机构；
贡井区新型农村合作医疗外伤病人住院情况调查表
调查时间：2011年07月24日。
外伤调查表
颍州区新农合意外伤害费用补偿核查表
说明：1、病人要如实填写意外伤害发生的时间、地点、事件原因、详细过程，不得向首诊医生、有关单位及核查人员隐瞒事实真相，不得弄虚作假，提供与事实不符的虚假证明材料。
2、对冒领骗取新农合基金的，一经查实，除追回补偿金外，取消当年及次年参合资格，情节严重的，移交司法部门查处。
3、意外伤害核查时，由核查人员如实记录意外伤害时间、地点、原因、经过以及核实过程，根据核查情况，如实、客观确认有无他方责任。
4、对病人医疗费用数额较大和调查情况不能在此表中反映出来的，须有书面调查报告。
5、区新农合管理中心接到意外伤害住院病人的补偿申请表时，应及时派人员核实、公示，在2个月内办结。
城乡居民外伤情况调查表
村委会调
查情况意见
负责人签字： 单位（盖章）：
年 月 日
医保中心及医院核查意见
调查情况：
调查人签字：
年 月 日
中心合管办意见
病人所属情况（是/否）与病例记载一致。
督查意见：
签字： 年 月 日
新农合医疗外伤情况调查表
调查单位：
调查时间：
患者姓 名
性别
年龄
身份证号码
合作
医疗
证号
住
址
疾病
名 称
受伤原因描述
本人于年月日在因
导致（外伤），第三方责任，第三方赔偿。
以上情况属实，我愿意积极配合调查，如经相关部门调查本人愿退回报销款，并接受相关部门按有关规定予以处理。
新农合意外伤害调查笔录
明光市新农合意外伤害补偿调查笔录
意外伤害患者姓名性别年龄住址
调查时间：年月日时分调查地点：女山湖新农合管理站调查人：陈明东岳婷婷记录人：岳婷婷
被调查人姓名：性别年龄住址：
调查情况：
你好，根据新型农村合作医疗有关文件规定，我们代表女山湖乡（镇）、街道新农合管理站负责对患者发生的意外伤害原因进行调查核实，请将你知道的情况如实告知。
问：患者意外伤害的发生在什么时间？
答：
问：患者意外伤害的发生地点在哪里？
答：
问：患者是怎么受伤的（详细情况）？
答：
以上你说的情况我们已经如实记录，请你仔细看一下。
你要对你所做的陈述负责，如有不实，将根据相关法律法规追究相关责任。
如无异议，请签字确认。
谢谢配合。
被调查人签字（按手印）：调查人签字：
注：1、本页不够用，可接用笔录纸副页，副页上应有被调查人和调查人签字。
2、患者本人或直系亲属一般不作为被调查对象。
新农合外伤情况调查表
意 见
负责人签字： 单位（盖章）：
医院核查
意 见
调查情况：
调查人签字：
审批意见：
负责人签字： 单位（盖章）：
说明：签字或签署意见, 即表示对事件真实性进行了确认、证明、承诺，并承担相应的法律责任。
新农合外伤情况调查表
调查单位： 调 查 人： 调查时间：
患者姓名
性别
年龄
身份证号
合疗证号
住 址
疾病诊断
外伤概况(包括此次外伤发生的时间、地点、原因，是否有责任人，医药费是否自付等)：
首 诊 医 生 签 字 ：
患者或患者代表签字：
该患者所患疾病属外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，即：自杀，自残，交通事故或其它责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违法行为所造成的伤害（其他未尽事宜按照相关文件处理），并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费用由本人或其监护人负责。
郴州城乡居民基本医疗保险意外伤害调查审批表
年 月 日参保人所属村（源自区或学校）意见：签名： 盖章：
乡镇（街道）经办机构意见：
调查人签名： 盖章：
年 月 日
年 月 日
区医保经办机构意见：
市医保经办机构意见：
调查人签名
复核人签名：
负责人签名： 盖章：
科长签名： 盖章：
年 月 日
年 月 日
1、参保人发生意外伤害住院治疗，须在三日内向收治医院提供村委会（社区）或居住地公安部门证明（需说明意外伤害发生的时间、地点、经过、证明人）和急诊病历等资料（统称初审资料）；2、收治医院初审同意后，将初审资料及入院记录复印件交经办机构调查、审批； 3、提供资料必须真实、可信，如出具虚假信息造成基金流失，依照《社会保险法》处理。
郴州市城乡居民基本医疗保险意外伤害调查审批表
姓 名
性别
年龄
身份证号
住院号
科室
床号
联系电话
诊断
参保社区、乡镇
详细家庭地址
经治医生申报（注明发生的时间、地点、经过）：
申报医生签名： 年 月 日 患者或家属签名 ： 年 月 日
就诊科室意见：
医院医保科审核意见：
科室主任签名： 科室盖章：
科长签名： 科室盖章：
外伤情况调查表
年月
日
年
月
日
负责人签字：
（单位、村委、社区盖章）
承诺书
年
月
日
本人承诺所诉（代诉）受伤经过均为事实，无虚假隐瞒，无编造伪造。如经调查发现所诉 情况与事实不符，本人愿意承担一切责任，后果自负。
承诺人（签名）：
年
月
日
柳州市新型农村合作医疗特殊病例情况调查表
填报医院：
患者姓名
性别
年龄
基本 所属科室 情况
参合证号
住院号 联系电话
住院时间
身份证号
单位（事发详情可另附页）：
受伤 经过
患者或家属签名： 接诊医院医保办初审意见：
医院 意见
负责人签字：
（医院盖章）
工作单位（或村委或社区）意见（是否工伤、车祸）：
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
____年__月__日同患者关系联系电话
签字：
____年__月__日同患者关系联系电话
签字：
____年__月__日乡镇合管办意见市合管办意见
备注：
此表调查对象最少三人，直系亲属不属调查对象。且必须有卫生室工作人员和村委会干部签章，如出现与事实不符，被调查人需负连带责任和经济责任。合作医疗外伤病因调查事先告知书
以上外伤病因调查事先告知内容，合管办工作人员已告知并讲解，本人清楚相关要求，并积极配合外伤病因调查，真实反映外伤病因真相，绝不弄虚作假，愿意承担隐瞒事实真相带来的相关责任。
二、外伤病人入院后，参合患者及其亲属应于住院3日内，凭定点医疗机构出示的《潜江市新型农村合作医疗意外伤害住院患者调查表》，申请乡镇合管办对外伤病因进行调查，逾期不申报者视为自动放弃申请的权利。
四、根据《潜江市新型农村合作医疗制度实施办法》第四十三条相关规定，外伤病因调查中，经查实有隐瞒真实情况、弄虚作假骗取合作医疗基金现象，新农合管理办公室除取消本户当年新农合待遇外，还将追回已补偿的医疗费用，对涉嫌犯罪的将移交司法机关处理。
附
潜江市新型农村合作医疗意外伤害住院患者调查表
申报日期：
____年__月__日患者
姓名性
别年
龄户主
姓名
合作医疗证
号家庭住址镇（区处）村组病就诊医院：
就诊时间：
____年__月__日
情受伤经过：
（意外伤害原因）概门诊诊断：
况首诊医生签名：
调查对象
受伤经过：
调查对象受ຫໍສະໝຸດ 经过：调查对象受伤经过：
同患者关系联系电话
首先，非常感谢你对新型农村合作医疗工作的的信任与支持，如果你属外伤患者需要进行调查，在调查之前，现将相关事项告知如下：
一、外伤病人是指由于各种意外原因而直接导致对身体带来的非疾病性的伤害。《潜江市新型农村合作医疗制度实施办法》第二十七条第二款规定：
“斗殴致伤、自杀、自残、服毒、公（工）伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、职业病以及其它因他人原因造成的人身伤害，应当由造成伤害一方承担民事责任发生的医疗费用；”不得在新农合基金中核销。在合作医疗制度运行中，为了保证合作医疗基金安全及参合农民切身利益，使合作医疗基金公开、公平、公正惠及参合农民，涉及到外伤参合患者要求乡镇合管办工作人员进行责任认定，对符合合作医疗相关政策的参合农民其医疗费用纳入合作医疗核销，对不符合政策的由患者本人承担责任。