新农合意外伤害住院患者调查表

首先，非常感谢你对新型农村合作医疗工作的的信任与支持，如果你属外伤患者需要进行调查，在调查之前，现将相关事项告知如下：
一、外伤病人是指由于各种意外原因而直接导致对身体带来的非疾病性的伤害。《潜江市新型农村合作医疗制度实施办法》第二十七条第二款规定：
“斗殴致伤、自杀、自残、服毒、公（工）伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、职业病以及其它因他人原因造成的人身伤害，应当由造成伤害一方承担民事责任发生的医疗费用；”不得在新农合基金中核销。在合作医疗制度运行中，为了保证合作医疗基金安全及参合农民切身利益，使合作医疗基金公开、公平、公正惠及参合农民，涉及到外伤参合患者要求乡镇合管办工作人员进行责任认定，对符合合作医疗相关政策的参合农民其医疗费用纳入合作医疗核销，对不符合政策的由患者本人承担责任。
二、外伤病人入院后，参合患者及其亲属应于住院3日内，凭定点医疗机构出示的《潜江市新型农村合作医疗意外伤害住院患者调查表》，申请乡镇合管办对外伤病因进行调查，逾期不申报者视为自动放弃申请的权利。
四、根据《潜江市新型农村合作医疗制度实施办法》第四十三条相关规定，外伤病因调查中，经查实有隐瞒真实情况、弄虚作假骗取合作医疗基金现象，新农合管理办公室除取消本户当年新农合待遇外，还将追回已补偿的医疗费用，对涉嫌犯罪的将移交司法机关处理。
附
潜江市新Biblioteka Baidu农村合作医疗意外伤害住院患者调查表
申报日期：
____年__月__日患者
姓名性
别年
龄户主
姓名
合作医疗证
号家庭住址镇（区处）村组病就诊医院：
就诊时间：
____年__月__日
情受伤经过：
（意外伤害原因）概门诊诊断：
况首诊医生签名：
调查对象
受伤经过：
调查对象
受伤经过：
调查对象
受伤经过：
同患者关系联系电话
签字：
____年__月__日同患者关系联系电话
签字：
____年__月__日同患者关系联系电话
签字：
____年__月__日乡镇合管办意见市合管办意见
备注：
此表调查对象最少三人，直系亲属不属调查对象。且必须有卫生室工作人员和村委会干部签章，如出现与事实不符，被调查人需负连带责任和经济责任。合作医疗外伤病因调查事先告知书
以上外伤病因调查事先告知内容，合管办工作人员已告知并讲解，本人清楚相关要求，并积极配合外伤病因调查，真实反映外伤病因真相，绝不弄虚作假，愿意承担隐瞒事实真相带来的相关责任。