新农合疗外伤调查表
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表(范本)-实用文件整理(2022年参考新模板)
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表（范本）-实用文件
整理（2022年参考新模板）
患者姓名性
别
年
龄
医疗证号
家庭住址联系电话
就诊医院入院时间总院花费
医疗机构
调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
乡镇机构
调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
村调查情
况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
相关机构
人员调查
情况
调查人：年月日中心意见
1、调查结束后，乡镇合管办须将调查情况在参合患者所在村公示7天；
2、乡镇合管办根据调查情况，确认是否符合报销政策，并确定准予或不予报销意见；
3、本表随补偿资料一同存档。
外伤情况调查表
年月
日
年
月
日
负责人签字：
（单位、村委、社区盖章）
承诺书
年
月
日
本人承诺所诉（代诉）受伤经过均为事实，无虚假隐瞒，无编造伪造。如经调查发现所诉 情况与事实不符，本人愿意承担一切责任，后果自负。
承诺人（签名）：
年
月
日
柳州市新型农村合作医疗特殊病例情况调查表
填报医院：
患者姓名
性别
年龄
基本 所属科室 情况
参合证号
住院号 联系电话
住院时间
身份证号
单位（事发详情可另附页）：
受伤 经过
患者或家属签名： 接诊医院医保办初审意见：
医院 意见
负责人签字：
（医院盖章）
工作单位（或村委或社区）意见（是否工伤、车祸）：
外伤调查表_2
患者姓名
性别
身份证号
详细住址
镇（
就诊科室
外伤诊断
受伤经过
120医生护士签字：
科室医生护士签字：年月日
医院意见
负责人签字：年月日
市合管办
复核意见
年月日
说明：
1、对有责任方的各种意外伤害，如交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏击伤，在工厂（场）或工地作业时受伤，酗酒、喝药、自残、自杀、医疗事故等其他责任事故引发的住院医疗费用不予补偿。
2、受伤经过请详细说明外伤发生的时间、地点、过程、原因及有无他方责任，空格不够可另附纸。
3、对弄虚作假，一经查实，追回全部补偿款并追究相关责任人责任。
4、医疗机构在病人入院三天内上报调查表。
新农合意外伤害住院患者调查表
以上外伤病因调查事先告知内容，合管办工作人员已告知并讲解，本人清楚相关要求，并积极配合外伤病因调查，真实反映外伤病因真相，绝不弄虚作假，愿意承担隐瞒事实真相带来的相关责任。
附
潜江市新型农村合作医疗意外伤害住院患者调查表
申报日期：年月日患者
姓名性
别年
龄户主
姓名
合作医疗证
号家庭住址镇（区处）村组病就诊医院：就诊时间：年月日
情受伤经过：（意外伤害原因）
概
门诊诊断：
况
首诊医生签名：
调查对象
受伤经过：
调查对象
受伤经过：
调查对象
受伤经过：同患者关系联系电话
签字：
年月日同患者关系联系电话
签字：
年月日同患者关系联系电话
签字：
年月日乡镇合管办意见市合管办意见
备注：此表调查对象最少三人，直系亲属不属调查对象。且必须有卫生室工作人员和村委会干部签章，如出现与事实不符，被调查人需负连带责任和经济责任。合作医疗外伤病因调查事先告知书
首先，非常感谢你对新型农村合作医疗工作的的信任与支持，如果你属外伤患者需要进行调查，在调查之前，现将相关事项告知如下：
一、外伤病人是指由于各种意外原因而直接导致对身体带来的非疾病性的伤害。《潜江市新型农村合作医疗制度实施办法》第二十七条第二款规定：“斗殴致伤、自杀、自残、服毒、公（工）伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、职业病以及其它因他人原因造成的人身伤害，应当由造成伤害一方承担民事责任发生的医疗费用；”不得在新农合基金中核销。在合作医疗制度运行中，为了保证合作医疗基金安全及参合农民切身利益，使合作医疗基金公开、公平、公正惠及参合农民，涉及到外伤参合患者要求乡镇合管办工作人员进行责任认定，对符合合作医疗相关政策的参合农民其医疗费用纳入合作医疗核销，对不符合政策的由患者本人承担责任。
外伤调查表（共5篇）
外伤调查表（共5篇）第一篇：外伤调查表编号：__________龙亭区新型农村合作医疗外伤病人原因调查表医疗证号:________________报帐资料编号:______________________________ 被调查人:________________单位:_____________________________________ 患者姓名:________________住址:_____________________________________ 受伤时间:________________就诊医院:________________________________ 外伤名称:______________________________________________________________ 调查情况:调查结论:调查责任人(签名):_______________年月日(备注:基本情况项由各定点医疗机构合管科或乡镇场合管站填写，符合补偿条件病例调查表一式二份，调查不符合补偿条件病例调查表为一份，均上交合管办审核科存档)第二篇：外伤证明外伤证明XXX（本人）在XX年XX月XX日XX时，于XXX（具体地点），因XXX（事由，详细描述），导致XXX（诊断病种），于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在XXX医院就诊。
上述情况属实，如有不符，一切后果由本人承担。
特此证明。
本人签名：XXX村委会（盖章）（村委加意见）XX年XX月XX日第三篇：村委会.(外伤)证明村委会（外伤）证明新蔡县人民医院：兹有我村村民__________，性别____，系_______乡_______村_______组，_______年___月___日生人，身份证号码___________________。
受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。
九江开发区新型农村合作医疗外伤(中毒)调查表
患者姓名
性别
年龄
家庭住址
乡村组
医疗证号
住院日期
诊治医院
疾病诊断
联系电话
受伤情况（时间、地点、原因）
责任划分、（医疗费负担等）
村委会意见
以上调查情况属实，如有不实，本人愿意承担由此产生的经济、法律责任。
调查人：联系电话：
（公章）Biblioteka 年月日村诊所意见以上调查情况属实，如有不实，本人愿意承担由此产生的经济、法律责任。
调查人：联系电话：
（公章）
年月日
属交通事故的外伤由交警部门出具事故责任认定书和事故处理意见书。
农合外伤调查新样表(1)
病人签字： 电话号码： 证明人签字： 证明人电话： 以欢迎举报 , 举报电话： 0746 — 8485005
患者户籍地村（居委会）调查意见：
村（居委会）公章 乡镇专职审核员调查意见：
年
月
日
乡镇专职审核员签名： 乡镇合管站调查意见：
年
月
日
乡镇合管站公章 年 区合管办意见： 月 日
年月日
注：此表由医院医保科在病人出院时发给住院患者，由乡镇户籍地村委会（居委会）签调查意见、并 盖章后，出院一周内交乡镇合管站，经合管站调查核实（壹万元以上还需经区合管办复查）签字盖章后方 可补偿。
冷水滩区新型农村合作医疗参合农民意外伤害调查表（二）
患者姓名 户籍地址 就诊医院 住院诊断 入院日期
性别
年龄
医疗证号
住院号
住院科室 是否救 护车接诊 出院日 期
出院总费用
患者意外伤害经过填写（包括时间、地点、原因、过程及证明人等,受伤经过必须详细填写年、月、日 、时、分，在什么镇、村、组或则什么街道、路、小区，做什么受伤，否则不予调查报账）：
新农合意外伤害调查表
以上情况属实，我愿意积极配合调查，如经相关部门调查核实属故意隐瞒事实，弄虚 作假骗取新农合报销款的，本人愿退回报销款，并接受相关部门按有关规定予以处理，构 成犯罪的，依法承担刑事责任。 病人（或委托人）签名并按手印：
病人与委托人关系 年月 日
病情简述：
住院 情况 简介
经治医生（签名）： 年月日
伤者社区或村民委员会意见：
忻城县新型农村合作医疗意外伤害调查表（直报用）
基本 情况
患者姓名
性别
年龄
电话
家庭住址
住院费用
就诊医院名称
遂意乡中心卫生院 出入院时间
受伤经过描述（包括时间、地点、原因、有无责任及赔付情况）： 本人于 年 月 日在（ 县 镇/乡 村
屯）
受伤 原因 描述
_________
（原因）导致
（外伤），____他方责任，____他方赔偿。
调查 情况
经办人（签名）： （盖村委公章） 年月日
新农合
管理中
心审核
意见
经办人（签名）：
年月日
填表要求：1、“受伤情况简介”由经治医生按病人实际受伤情况如实填写后签字认证；
3、“调查情况”由病人所在村委或社区居民委员会认真调查核实情况是否属实后
签字并加盖社区或村民委员会公章（受伤地点不在本县内的由受伤地社区或村
民委员会填写）。
新型农村合作医疗外伤情况调查表
年龄
75岁
4、未经调查处理的外伤参合病人，发生的住院医疗费用区新合服务中心不予受理；
5、非定点医疗机构就医的外伤病人由户口所在地乡镇卫生院报送。
说明：1、此表由收治病人的定点医疗机构填写病人的基本情况；
2、定点医疗机构在病人住院期间将此表及时送达区新合服务中心；
3、外伤病人住院情况调查由区新合服务中心受理，将调查意见及处理情况反还定点医疗机构；
贡井区新型农村合作医疗外伤病人住院情况调查表
调查时间：2011年07月24日。
外伤调查表
颍州区新农合意外伤害费用补偿核查表
说明：1、病人要如实填写意外伤害发生的时间、地点、事件原因、详细过程，不得向首诊医生、有关单位及核查人员隐瞒事实真相，不得弄虚作假，提供与事实不符的虚假证明材料。
2、对冒领骗取新农合基金的，一经查实，除追回补偿金外，取消当年及次年参合资格，情节严重的，移交司法部门查处。
3、意外伤害核查时，由核查人员如实记录意外伤害时间、地点、原因、经过以及核实过程，根据核查情况，如实、客观确认有无他方责任。
4、对病人医疗费用数额较大和调查情况不能在此表中反映出来的，须有书面调查报告。
5、区新农合管理中心接到意外伤害住院病人的补偿申请表时，应及时派人员核实、公示，在2个月内办结。
外伤调查表
社区（村委会）意见： 盖章
街道（乡镇府）意见： 盖章
交警部门、派出所或相关单 位 意见：
相关单位 证明 经办人员： 经办人员： 月 日
年 月 日
城乡居民医保股审批意见： 组织调查 调查人签字： 年 月 日
城乡居民医保股领导审批意见：
负责人签字(盖章)：
年
月
日
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
基本情况 患者姓名 家庭住址 性别 就诊医院 年龄 出入院时间 联系电话
简述受伤经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）
个人陈述 本人确认以上情况属实。如经查不实，由本人承担一切相关法律责任。 患者（或亲属）签名： 年 月 日 （注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《中华人民共和国刑法》第 二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或管制，并 处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处 罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或无期徒刑，并处 现金或没收财产。）
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靖边县医院新农合疗外伤（中毒）病人情况调查表
年第号
一般项目姓名性别年龄医院住院号户主姓名合疗证号
现住址联系电话
情况说明时间：年月日地点：出事原由：
经过：
造成伤害的原因：
伤害造成的结果：
责任情况伤害是否造成第三人成：是（）否（）是否属自残：是（）否（）赔偿情况：得到（）未得到（）
证明人（非亲属）姓名性别职业与患者关系电话
违规处罚一、不属于赔偿的范围：打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、违法犯罪、解毒、交通事故和有他人承担责任的其他意外伤害。
二、本患者情况一经查出不是事实的，不属于合疗补助范围的做如下处理：1.追回套取基金。
2.处于报付金额的10倍罚款。
3.取消当事人和证人当年享受合疗报销资格。
4.将当事人和作伪证人员移交相关部门处理。
事实调查1、坚持“谁审核谁负责的原则”。
合疗
办对意外伤害的参合农民要认真核实、
严格把关，防止不属于不长的范围进行
了补偿。
2、以上情况是否为客观事实？
是（）否（）病人签字：（手印）
是（）否（）家属签字：（手印）
是（）否（）证人签字：（手印）
合疗科意见
签字：
年月日
医院意见主管医生意见
签字：
年月日
主管领导意见
签字：
年月日
合疗办意
见病人所属情况是否与病历记载一致是（）否（）
督查人意见：
签字：
年月日
注：该表内容填写真实完整，予以报付。