新农合外伤补偿调查审批表
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表(范本)-实用文件整理(2022年参考新模板)
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表（范本）-实用文件
整理（2022年参考新模板）
患者姓名性
别
年
龄
医疗证号
家庭住址联系电话
就诊医院入院时间总院花费
医疗机构
调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
乡镇机构
调查情况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
村调查情
况
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
调查人：年月日
经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：
相关机构
人员调查
情况
调查人：年月日中心意见
1、调查结束后，乡镇合管办须将调查情况在参合患者所在村公示7天；
2、乡镇合管办根据调查情况，确认是否符合报销政策，并确定准予或不予报销意见；
3、本表随补偿资料一同存档。
外伤调查取证表
巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。
当事人（或家属）签字：签字人与患者关系：注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人所填内容必须真实有效。
2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件。
3、患者或家属在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽查科：，内容为1、2条内容，并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。
4、以上所有签字均需本人手写，并盖手章。
6、此表一式两份，一份留病案，一份留县农合稽查参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。
注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件3、所有签字均需本人手写，并盖手章。
4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家属）串通弄虚作假，一经查实，给予处分，情节严重者，送司法机关参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
新农合外伤情况公示表
按照《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》规定，不属于新农合补偿范围包括：违法、犯罪、斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、工伤、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用。
举报电话：县新农合管理中心电话7443456
姓名
性别
年龄
身份
证号
照片
家庭
住址
参合
证号
就诊
医院
外伤
诊断
住院
时间
受伤时间、地点、原因、过程：
2、公示期为五个工作日，公示期满无举报后方能补偿报销，凡未公示的新农合一律不予报销。
本人
承诺ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
我保证以上受伤过程是真实的。如有虚假表诉，已报销新农合款无条件退还，并承担连带经济和法律责任。
承诺人：
年月日
村民小组：（盖章）
组长签字：年月日
村委会：（盖章）签字：
年月日
镇（乡）人民政府：（盖章）
签字：
年月日
县市新农合管理中心意见：
（盖章）年月日
注：
1、此表一式三份，一份在村小组公示，一份在村民委员会公示，一份存新农合报销原始资料。
XX县新型农村合作医疗外伤调查审批表
基本信息
姓 名
性 别
年 龄
户主姓名
合疗证号
家庭住址
联系电话
受伤原因、经过及结果：
以上描述，全部属实，如有虚假，本人愿意承担一切责任。
签名（手印）：
医院诊断情况
医院临床诊断情况：
医院或科室盖章
诊断医生： 年 月 日
责任及证明情况
是否有第三方责任人
是（ ）否（ ）
是否属自残
违规处罚
一、不属于赔偿的范围：打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、违法犯罪、交通事故、工伤和有他人承担责任的其他意外伤害。
二、本患者情况一经查出不是事实的，不属于合作医疗补助范围的做如下处理：①追回套取基金；②处以报销金额的10倍罚款；③取消当事人、证明人当年度享受合医报销资格；④涉及金额较大的将当事人和作伪证人员移交相关部门处理。
说明：证明人至少填写两人以上。
是（ ）否（ ）
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
证明人
（非亲属）
姓名
（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ印）
性
别
与患者
关系
电话
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
户口所在地或居住村（社区）意见
盖 章
经办人员： 所在村委职务： 联系电话： 年 月 日
乡镇人
社中心
调查情
况及审
批意见
调查情况：
审批意见：
盖 章
经办人： 年 月 日
农合外伤调查新样表(1)
病人签字： 电话号码： 证明人签字： 证明人电话： 以欢迎举报 , 举报电话： 0746 — 8485005
患者户籍地村（居委会）调查意见：
村（居委会）公章 乡镇专职审核员调查意见：
年
月
日
乡镇专职审核员签名： 乡镇合管站调查意见：
年
月
日
乡镇合管站公章 年 区合管办意见： 月 日
年月日
注：此表由医院医保科在病人出院时发给住院患者，由乡镇户籍地村委会（居委会）签调查意见、并 盖章后，出院一周内交乡镇合管站，经合管站调查核实（壹万元以上还需经区合管办复查）签字盖章后方 可补偿。
冷水滩区新型农村合作医疗参合农民意外伤害调查表（二）
患者姓名 户籍地址 就诊医院 住院诊断 入院日期
性别
年龄
医疗证号
住院号
住院科室 是否救 护车接诊 出院日 期
出院总费用
患者意外伤害经过填写（包括时间、地点、原因、过程及证明人等,受伤经过必须详细填写年、月、日 、时、分，在什么镇、村、组或则什么街道、路、小区，做什么受伤，否则不予调查报账）：
新农合外伤情况调查表
调查单位： 调 查 人： 调查时间：
患者姓名
性别
年龄
身份证号
合疗证号
住 址
疾病诊断
外伤概况(包括此次外伤发生的时间、地点、原因，是否有责任人，医药费是否自付等)：
首 诊 医 生 签 字 ：
患者或患者代表签字：
该患者所患疾病属外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，即：自杀，自残，交通事故或其它责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违法行为所造成的伤害（其他未尽事宜按照相关文件处理），并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费用由本人或其监护人负责。
目击者或知情人
意 见
签 字：联系电话：
村委会调查
意 见
负责人签字： 单位（盖章）：
医院核查
意 见
调查情况：
调查人签字：
审批意见：
负责人签字： 单位（盖章）：
说明：签字或签署意见, 即表示对事件真实性进行了确认、证明、承诺，并承担相应的法律责任。
新农合意外伤害调查表
以上情况属实，我愿意积极配合调查，如经相关部门调查核实属故意隐瞒事实，弄虚 作假骗取新农合报销款的，本人愿退回报销款，并接受相关部门按有关规定予以处理，构 成犯罪的，依法承担刑事责任。 病人（或委托人）签名并按手印：
病人与委托人关系 年月 日
病情简述：
住院 情况 简介
经治医生（签名）： 年月日
伤者社区或村民委员会意见：
忻城县新型农村合作医疗意外伤害调查表（直报用）
基本 情况
患者姓名
性别
年龄
电话
家庭住址
住院费用
就诊医院名称
遂意乡中心卫生院 出入院时间
受伤经过描述（包括时间、地点、原因、有无责任及赔付情况）： 本人于 年 月 日在（ 县 镇/乡 村
屯）
受伤 原因 描述
_________
（原因）导致
（外伤），____他方责任，____他方赔偿。
调查 情况
经办人（签名）： （盖村委公章） 年月日
新农合
管理中
心审核
意见
经办人（签名）：
年月日
填表要求：1、“受伤情况简介”由经治医生按病人实际受伤情况如实填写后签字认证；
3、“调查情况”由病人所在村委或社区居民委员会认真调查核实情况是否属实后
签字并加盖社区或村民委员会公章（受伤地点不在本县内的由受伤地社区或村
民委员会填写）。
新型农村合作医疗外伤情况调查表
年龄
75岁
4、未经调查处理的外伤参合病人，发生的住院医疗费用区新合服务中心不予受理；
5、非定点医疗机构就医的外伤病人由户口所在地乡镇卫生院报送。
说明：1、此表由收治病人的定点医疗机构填写病人的基本情况；
2、定点医疗机构在病人住院期间将此表及时送达区新合服务中心；
3、外伤病人住院情况调查由区新合服务中心受理，将调查意见及处理情况反还定点医疗机构；
贡井区新型农村合作医疗外伤病人住院情况调查表
调查时间：2011年07月24日。
外伤审批表
市新型农村合作医疗管理办公室审核意见
审核人签字：盖章
年月日
备注：申请外伤住院费用补偿的人员，需持此表、合作医疗证、身份证、参合农民住院核定表、发票、费用总清单和病历复印件到镇（街道）新农合管理办公室办理外伤住院费用补偿审批手续。
附件：
邹城市新型农村合作医疗意外伤害病人住院费用补偿审批表
姓名
性别
年龄
住址
身份证号
科室
住院号
意外伤害发生的时间、地点、原因、详细受伤经过及入院情况
初步诊断：责任医师签字：科Leabharlann 任签字：病人或家属签字：年月日
医院新农合管理办公室审核意见
审核人签字：盖章
年月日
镇（街道）农合管理办公室审核意见
审核人签字：盖章
外伤审批表
外伤审批表
蓝山县新型农村合作医疗意外伤害病人住院申报表姓名性别年龄身份证号
医疗卡号
就医机构
患者住址
患者受伤时间：
患者受伤地点：
患者受伤原因及详细经过：
患者或其它陈述人（签名）：年月日
主管医生审核受伤过程；
病情简介：
主管医生（签名）：年月日
县农合办审核意见：
签名
年月日
备注：
填表说明：1、此表仅限县内参加农村合作医疗的农民因外伤住院的病人填写。
2、未经农合办签署意见而住院的，病人出院时不予报销医疗费。
定点医院
已给予报帐的，由该医院承担。
南宁新型农村合作医疗外伤补偿申请表
南宁市新型农村合作医疗外伤补偿申请表
患者姓名性别医疗卡（证）号
身份证号码联系电话
家庭住址
就诊医院住院号
受伤经过：
本人承诺：以上所述为事实经过，此次受伤无第三方责任人赔偿，如有不实，将如数退还新农合补偿基金，并愿意承担一切法律责任。
签名及摁手印：年月日
接诊医生接诊记录：
医院盖章：
医生签名：年月日
备注：本证明需真实有效，凡弄虚作假套取新农合补偿款者，
除退回补偿款外，还将按新农合相关规定对责任单位和责任
人给予相应处罚，触犯法律的移送司法机关依法处理。
外伤报销公示（样板）
xxx县（区）xxx 镇xxx村农民xxxx（男、女），年龄：xxx岁，于xxxx年xxxx月xxx日因xxxxxxx（原因）受伤，于xxxx年xxxx月xxxxx日至xxxxx年xxxxx月xxxxx日在xxxxxx医院治疗，住院总费用元。
xx 本人申请报销住院费用，现将其基本情况予以公示，公示期为7天（年月日至年月日），请大家核实监督。
经公示后，如无异议，我中心将按照《南宁市新型农村合作医疗基金补偿技术方案（试行）》规定报销相关住院费用。
监督电话：xxxx
地址：邮编：
xxxx县（区）新型农村合作医疗管理中心
年月日
经公示，无异议。
村委名称（盖公章）：
经办人：xxx
Xxx年xx月xxx日（时间为公示时间后的日期）。
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3、本外伤调查表一式两份，分别用于首诊和后续治疗。
呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表
基本情况
患者姓名
性别
年龄
病历号
身份证号
医疗证号
就诊医院
入院时间
就诊科室
医院诊断
家庭住址
市县（区）乡镇村
事发地点
市县（区）乡镇村
外伤诊断报告
住院诊断及病因简述：
医生签字（盖章）：
年 月 日
患者个人陈述
简述受伤经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）
本人确认以上情况属实，且无第三方责任。如所述情况不实，由本人承担一切责任。（请患者抄写黑体字）
患者（或亲属）签名:
年 月 日
组织调查
证明单位意见:（事发地村委会、居委会）
单位盖章：
调查人签名（联系电话）：
年 月 日
证明单位意见:（如需交警部门、派出所、雇佣方证明，可填写、粘贴相关证明材料）
单位盖章：
负责人签字（联系电话）:
年 月 日
医院
农合办调查结果
调查人签字（单位印章）：
年 月 日位证言如实做出判断。