新农合外伤情况调查表定稿版
外伤调查取证表
巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。
当事人（或家属）签字：签字人与患者关系：注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人所填内容必须真实有效。
2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件。
3、患者或家属在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽查科：，内容为1、2条内容，并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。
4、以上所有签字均需本人手写，并盖手章。
6、此表一式两份，一份留病案，一份留县农合稽查参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。
注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件3、所有签字均需本人手写，并盖手章。
4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家属）串通弄虚作假，一经查实，给予处分，情节严重者，送司法机关参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
外伤调查表模板
承诺
承诺人：
年月日
该患者所患疾病属于外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，
即：自杀，自残，交通事故或其他责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违
法行为所造成的伤害，并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费
用由本人或其监护人负责。
填表人签字：
与患者关系：
填表日期：
注：新农合病人必须入院 24 小时内办理手续，超时后自行承担后果。
XXX 医 院 外伤调查表
姓名
性别
年龄
身份证号
住址
初步诊断
是否有第三方责任人 是 否 是否使用农合
是 否
外伤概括（包括此次外伤发生的时间、：
我保证以上受伤过程是真实的。如有虚假表诉，已报销新农合款无条件退
本人 还，并承担连带经济和法律责任。
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表调查目的：本调查旨在了解新型农村合作医疗意外伤害的状况，为相关部门提供数据参考，制定更有效的政策和措施，保障农村居民的健康权益和社会福利。
调查对象：农村合作医疗参保居民调查流程：1.个人信息登记2.意外伤害情况调查3.数据汇总和分析一、个人信息登记调查员将依次询问被调查者的个人信息，包括：1.姓名：2.性别：3.年龄：4.家庭住址：5.职业：6.合作医疗参保时长：7.年收入：二、意外伤害情况调查1. 您是否曾经发生过意外伤害？- 是- 否若选择“是”，请回答问题2；若选择“否”，请跳至第三部分。
2. 意外伤害类型1) 交通事故2) 家庭意外事故（如跌倒、火灾等）3) 工伤（如劳动场所事故）4) 其他：____________（请填写）3. 意外伤害导致的就医情况1) 是否就医？- 是- 否若选择“是”，请回答问题4；若选择“否”，请跳至第五部分。
2) 求医方式- 门诊治疗- 住院治疗3) 医疗机构等级与名称：4) 就医费用支出4. 就医费用支付来源1) 农村合作医疗2) 个人储蓄3) 医疗保险4) 亲友资助5) 其他：____________（请填写）5. 意外伤害后的经济状况1) 是否因意外伤害影响收入？- 是- 否2) 影响程度- 轻微（收入减少不超过10%）- 适中（收入减少10% - 50%）- 严重（收入减少超过50%）三、数据汇总和分析对所有被调查者的信息进行汇总和统计，并进行数据分析，以便提供有关农村合作医疗意外伤害情况的详细报告。
报告应包括意外伤害发生率、意外伤害类型、就医方式、医疗费用支出等指标，以及意外伤害对农村居民经济状况的影响等方面的分析。
总结：通过此次调查表，我们可以更详细地了解新型农村合作医疗意外伤害的情况，为相关政府部门改进合作医疗政策和保障措施提供数据支持。
同时，通过对数据的分析，我们可以找出意外伤害的主要来源，并为提供更好的医疗服务和保险制度提供依据，最终提高农村居民的生活质量和幸福感。
新农合外伤情况公示表
按照《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》规定，不属于新农合补偿范围包括：违法、犯罪、斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、工伤、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用。
举报电话：县新农合管理中心电话7443456
姓名
性别
年龄
身份
证号
照片
家庭
住址
参合
证号
就诊
医院
外伤
诊断
住院
时间
受伤时间、地点、原因、过程：
2、公示期为五个工作日，公示期满无举报后方能补偿报销，凡未公示的新农合一律不予报销。
本人
承诺ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
我保证以上受伤过程是真实的。如有虚假表诉，已报销新农合款无条件退还，并承担连带经济和法律责任。
承诺人：
年月日
村民小组：（盖章）
组长签字：年月日
村委会：（盖章）签字：
年月日
镇（乡）人民政府：（盖章）
签字：
年月日
县市新农合管理中心意见：
（盖章）年月日
注：
1、此表一式三份，一份在村小组公示，一份在村民委员会公示，一份存新农合报销原始资料。
农民外伤调查表
新型农村合作医疗参合人员外伤经过
调查核实确认表
备注：
1、此表由主管医生首次接诊患者并处置后负责填写，同时必须向患者委托人交代清楚外伤经过确认核实的程序、时效及所需相关材料；
2、患者委托人在48小时内（星期六、日可在72小时）携带此表、患者合作医疗证、身份证（或户口本）及相关证明材料到县合管办进行确认核实。
超过规定时间，县合管办不予受理调查，所发生的医药费用一律自负不予报销；
3、外伤报销范围①交通事故类：肇事车辆逃逸、交通事故受害方负80%以上责任、无
第三责任人；②伤害责任类：与歹徒搏斗受伤且歹徒逃逸或歹徒无民事赔偿能力；③自伤自残类：非主观故意且责任人的自伤、自残。
工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为所造成的伤害等均不属调查和补偿范围。
4、所需证明材料①交通事故类外伤患者必须携带交警部门出具的责任认定书或相应证明材料；②伤害责任类必须携带事发当地派出所出具的证明材料；③自伤自残类患者必须携带所在村委会出具并由村委会主任和乡政府主管领导担保签字的证明。
5、医疗机构合作医疗报销科室凭此确认意见进行报销，相关单位出具的证明（或复印
件）须附在此表后，并在月底与报销凭单一同上报县合管办；
县合管办电话：。
外伤调查表（共5篇）
外伤调查表（共5篇）第一篇：外伤调查表编号：__________龙亭区新型农村合作医疗外伤病人原因调查表医疗证号:________________报帐资料编号:______________________________ 被调查人:________________单位:_____________________________________ 患者姓名:________________住址:_____________________________________ 受伤时间:________________就诊医院:________________________________ 外伤名称:______________________________________________________________ 调查情况:调查结论:调查责任人(签名):_______________年月日(备注:基本情况项由各定点医疗机构合管科或乡镇场合管站填写，符合补偿条件病例调查表一式二份，调查不符合补偿条件病例调查表为一份，均上交合管办审核科存档)第二篇：外伤证明外伤证明XXX（本人）在XX年XX月XX日XX时，于XXX（具体地点），因XXX（事由，详细描述），导致XXX（诊断病种），于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在XXX医院就诊。
上述情况属实，如有不符，一切后果由本人承担。
特此证明。
本人签名：XXX村委会（盖章）（村委加意见）XX年XX月XX日第三篇：村委会.(外伤)证明村委会（外伤）证明新蔡县人民医院：兹有我村村民__________，性别____，系_______乡_______村_______组，_______年___月___日生人，身份证号码___________________。
受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
经办人员：
年月日
乡镇人民政府（街道办事处）
盖章
经办人员
年月日
注意事项：
1、申请人必须如实并详细填写意外受伤经过，证明人所证明事项必须真实。如有隐瞒或虚报情形，后果自负。
2、此表须在入院后三日内报医保中心或医院医保科，经调查后符合报销规定的方可纳入基本医疗保险范畴，否则，费用一律不予支付。
3、此表一式二份，医院、医保中心各一份。
城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
受伤人员姓名
性别
年龄
身份证
号码
联系电话
居住详细地址
受伤
时间
受伤地点
受伤结论
调查清楚明白，篇幅不够可增加附页）
（注：原因、地点、时间必须准确，致伤方式明确，有无其他方责任）
村委会（社区）
盖章
经办人员：
年月日
乡镇（街道）人社服务中心
新农合意外伤害调查表
以上情况属实，我愿意积极配合调查，如经相关部门调查核实属故意隐瞒事实，弄虚 作假骗取新农合报销款的，本人愿退回报销款，并接受相关部门按有关规定予以处理，构 成犯罪的，依法承担刑事责任。 病人（或委托人）签名并按手印：
病人与委托人关系 年月 日
病情简述：
住院 情况 简介
经治医生（签名）： 年月日
伤者社区或村民委员会意见：
忻城县新型农村合作医疗意外伤害调查表（直报用）
基本 情况
患者姓名
性别
年龄
电话
家庭住址
住院费用
就诊医院名称
遂意乡中心卫生院 出入院时间
受伤经过描述（包括时间、地点、原因、有无责任及赔付情况）： 本人于 年 月 日在（ 县 镇/乡 村
屯）
受伤 原因 描述
_________
（原因）导致
（外伤），____他方责任，____他方赔偿。
调查 情况
经办人（签名）： （盖村委公章） 年月日
新农合
管理中
心审核
意见
经办人（签名）：
年月日
填表要求：1、“受伤情况简介”由经治医生按病人实际受伤情况如实填写后签字认证；
3、“调查情况”由病人所在村委或社区居民委员会认真调查核实情况是否属实后
签字并加盖社区或村民委员会公章（受伤地点不在本县内的由受伤地社区或村
民委员会填写）。
新型农村合作医疗外伤情况调查表
年龄
75岁
4、未经调查处理的外伤参合病人，发生的住院医疗费用区新合服务中心不予受理；
5、非定点医疗机构就医的外伤病人由户口所在地乡镇卫生院报送。
说明：1、此表由收治病人的定点医疗机构填写病人的基本情况；
2、定点医疗机构在病人住院期间将此表及时送达区新合服务中心；
3、外伤病人住院情况调查由区新合服务中心受理，将调查意见及处理情况反还定点医疗机构；
贡井区新型农村合作医疗外伤病人住院情况调查表
调查时间：2011年07月24日。
外伤调查表_4
姓名
性别
年龄
住址
经治医院
疾病
产生ห้องสมุดไป่ตู้用
外伤
原因
及经
过
年月日时，我到地去，因
致受伤，不属于车祸伤、斗殴伤、工伤。无他方责任。我对我的叙说负责，如有虚假，愿承担法律责任。
患者或家属签名（并捺右手拇指印）：年月日
村民组长意见
我组参合患者，年月日时，在地受伤属实。无他方如责任。我对我的叙述负责，如有虚假，我愿承担法律责任。
年月日
县合医
办意见
盖章
领导签字：年月日
注：外伤医疗费用县级在1万元、乡镇5000元以上的需公安证明及县合医办意见。县外医治患者可不提供定点医疗机构意见。
村民组长签名（并捺右手拇指印）：
村(居)委调查情况
经村干和深入患者受伤地调查，我村参合患者
于年月日时，在地受伤，无他方责任。如有虚假，愿意承担法律责任和行政问责。
盖章
经办人签字：年月日
派出所意见
经办人签字：单位（章）
年月日
定点医疗机构意见
单位（章）
院长签字：年月日
乡镇人民政府调查情况
分管领导签字：盖章
新农合疗外伤调查表
姓名 性别 职业 与患者关系 电话
违规处罚
一、不属于赔偿的范围：打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、违法犯罪、解毒、交通事故和有他人承担责任的其他意外伤害。
二、本患者情况一经查出不是事实的，不属于合疗补助范围的做如下处理：1.追回套取基金。2.处于报付金额的10倍罚款。3.取消当事人和证人当年享受合疗报销资格。4.将当事人和作伪证人员移交相关部门处理。
靖边县医院新农合疗外伤（中毒）病人情况调查表
年第号
一般项目
姓名 性别 年龄 医院 住院号
户主姓名 合疗证号
现住址 联系电话
情况说明
时间： 年 月 日 地点：
出事原由：
经过：
造成伤害的原因：
伤害造成的结果：
责任情况
伤害是否造成第三人成：是（ ）否（ ）
是否属自残：是（ ）否（ ）
赔偿情况： 得到（ ） 未得到（ ）
事实调查
1、坚持“谁审核谁负责的原则”。合疗办对意外伤害的参合农民要认真核实、严格把关，防止不属于不长的范围进行了补偿。
2、以上情况是否为客观事实？
是（ ）否（ ）病人签字： （手印）
是（ ）否（ ）家属签字： （手印）
是（ ）否（ ）证人日
医院意见
主管医生意见
签字：
年 月 日
主管领导意见
签字：
年 月 日
合疗办意见
病人所属情况是否与病历记载一致 是（ ） 否（ ）
督查人意见：
签字：
年 月 日
注：该表内容填写真实 完整，予以报付。
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意 见
签 字：联系电话：
村委会调查
意 见
负责人签字： 单位（盖章）：
医院核查
意 见
调查情况：
调查人签字：
审批意见：
负责人签字： 单位（盖章）：
说明：签字或签署意见, 即表示对事件真实性进行了确认、证明、承诺，并承担相应的法律责任。
新农合外伤情况调查表
新农合外伤情况调查表
调查单位： 调 查 人： 调查时间：患者姓名性别源自年龄身份证号合疗证号
住 址
疾病诊断
外伤概况(包括此次外伤发生的时间、地点、原因，是否有责任人，医药费是否自付等)：
首 诊 医 生 签 字 ：
患者或患者代表签字：
该患者所患疾病属外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，即：自杀，自残，交通事故或其它责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违法行为所造成的伤害（其他未尽事宜按照相关文件处理），并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费用由本人或其监护人负责。