2号枣庄市卫生局关于新农合参合农民外伤报销有关规定的通知

枣卫农卫发［2011]2号

枣庄市卫生局

关于规范参加新型农村合作医疗的农民

外伤补偿调查工作的通知

各区（市）、枣庄高新区卫生局，枣矿集团卫生生活中心，各市级新农合定点医疗机构：

为完善我市的新型农村合作医疗制度，规范新农合外伤患者报销程序，现就参合农民外伤调查有关事宜通知如下：

一、外伤病人的界定

外伤病人是指由于各种意外原因而直接导致对身体带来的非疾病性伤害的患者。

二、外伤病人的调查内容

凡参合农民因外伤住院治疗、申请新农合报销者，均应进行现场调查和责任认定。

（一）住院调查：首诊（经治）医师应在门诊病历、入院记录、出院小结中对外伤患者的事发时间、地点、原因、致伤机制（致伤物的性质、受伤时的姿势、位臵、身体着地或受伤暴力的方向和部位）作出详细记录。由定点医疗机构合管办负责对住院的外伤患者进行调查，主要采取核对患者的合作医疗证、身份证等证件和查阅入院资料、120记录、查看患者体征、询问患者及相关人员等方法核查外伤原因，并如实填写《枣庄市参合农民外伤原因调查表》（附表1）。

（二）入村入户调查：由乡镇合管办负责对住院调查结果存有异议的外伤患者进行现场调查，采取入村入户走访周边群众、查看伤情、调阅病历等方式进行，并如实填写《枣庄市参合农民外伤原因调查记录》（附表2）。对于车祸所致的外伤患者，必要时由区（市）合管办到交警部门调查相关情况。

三、外伤病人的调查时限

（一）在市内定点医院住院的：参合农民因外伤住院治疗、申请新农合报销者，应于入院后72小时内到所住医院合管办办理登记备案手续，定点医疗机构合管办应在患者登记备案后24小时内完成调查工作，填写《枣庄市参合农民外伤原因调查表》并电子版上报给参合农民所在区（市）合管办。经调查确认，凡属合作医疗补偿范围内的外伤患者，出院后按规定办理住院医药费即时报销；对不符合补偿范围内的外伤患者，合作医疗不予报销，

应于调查终结24小时内下达《枣庄市合作医疗不予报销告知书》（附表3）。外伤患者住院天数少于规定时限的，应于住院期间完成上述程序。

（二）在市外定点医疗机构住院的：参合农民出院后，将合作医疗证、身份证明、住院病历、每日费用清单、住院医药费发票等资料交至所在乡镇合管办，乡镇合管办于15日内完成入村入户调查，并将调查记录和报销资料上报区（市）合管办复核。区（市）合管办于15日内复核完毕，并将复核情况反馈给乡镇合管办，乡镇合管办于7日内将调查结果反馈给参合农民。经调查确认，凡属合作医疗补偿范围内的外伤患者，应于调查终结后7日内按规定办理住院医药费报销；对不符合补偿范围内的外伤患者，合作医疗不予报销，应于调查终结后7日内下达《枣庄市合作医疗不予报销告知书》。

参合农民对定点医疗机构合管办或乡镇合管办调查确认的外伤结果存有异议的，由定点医疗机构合管办或乡镇合管办申请区（市）合管办组织调查核实。

1、定点医疗机构合管办或乡镇合管办每周一次将参合农民存有异议的外伤调查结果上报区（市）合管办。

2、区（市）合管办在接到上报的调查外伤病人信息后7日内，将外伤病人信息分发至乡镇合管办调查核实。

3、乡镇合管办接到调查外伤病人信息后于15日内调查完毕，并将《枣庄市参合农民外伤原因调查记录》上报市合管办。

4、区（市）合管办收到《枣庄市参合农民外伤原因调查记录》7日内，根据调查结果签署意见，并反馈给有关定点医疗机构合管办或乡镇合管办。对于证据不足、争议较大的，区（市）合管办进行现场调查核实。

5、有关定点医疗机构合管办或乡镇合管办接到调查结论7日内，将调查结果反馈给参合农民，属于补偿范围的7日内予以报销；不属于补偿范围的，于7日内再次下达《枣庄市合作医疗不予报销告知书》，做好耐心细致的解释工作，并将报销资料返还给参合农民。

6、经调查无法查清外伤原因的，由本乡镇合管办在外伤患者居住的村（居）公示15天，无举报和异议后，由所在村（居）委会出具证明，连同公示单一并上交区（市）合管办审核批准，由有关定点医疗机构合管办或乡镇合管办于公示期满7日予以报销。

由于客观条件限制，在规定时限内无法确认参合农民外伤调查结果的，可适当延长调查时限，但自收到参合农民完整的申请医药费报销材料起最长不得超过3个月。

四、外伤病人的调查要求

1、现场调查时，调查人员不得少于2人，被调查人：住院调查不得少于2人，入村入户调查不得少于5人；

2、调查记录要详细、具体，被调查人和调查人分别签字确认；

3、经调查与第三者无关，因自身原因造成的意外伤害，参合农民需出具村居、镇街证明；因驾驶机动车辆不当造成自身伤害，参合农民需提供驾驶证和行车证（审验合格）；因他人车祸造成伤害，参合农民需提供交警部门认定自身负主要和全部责任的事故认定书。

4、根据《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》（鲁卫农卫发…2009‟10号）第一条第五款第五项和第六项规定，以下外伤不予补偿：因违法、犯罪、故意自伤、打架斗殴、工伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发生应由第三者承担责任的医疗费用；因自杀、自残、吸毒、服毒、酗酒及戒毒、戒烟治疗等发生的医疗费用。

五、违规处理

1、定点医疗机构接诊医生收治外伤住院患者时：在入院记录、出院小结中未如实记录相关医学资料；对外伤患者的事发时间、地点、原因、受伤经过描述不清楚，在病历书写中出现“不慎摔伤”、“因外伤所致”等用词或者按照患者意愿故意违背真实情况擅自涂改医疗文书的，一经查实，将按照《中华人民共和国执业医师法》给予相关责任人警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书。定点医疗机构同时承担追回补偿基金的责任，并给予全市通报。

2、合管办及其工作人员违反规定、玩忽职守、滥用职权、营私舞弊，造成合作医疗基金流失的，依据省政府办公厅《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）》，给予严肃处理；追回补偿基金，给予全市通报。

3、外伤患者虚构事实，篡改医学资料，一经查实，追回补偿基金外，取消当年参合资格。

4、对于触犯刑律的，依法移交司法机关追究刑事责任。

本通知自2011年2月1日起执行。

二〇一一年一月十四日

主题词：新农合参合患者外伤调查通知

抄报：省卫生厅市政府办公室赵联冠副市长

枣庄市卫生局办公室 2010年1月14日印发

共印30份