意外伤害情况调查表

郏县新型农村合作医疗意外伤害情况调查表 备注：调查内容较多，可另加附页。 患者姓名

性别 年龄 医疗证号

家庭住址

身份证号码

联系电话 就诊医院 住院时间 医疗机构 调查情况

经调查，参合患者意外伤害时间、地点、经过和原因：

经治医生： 年 月 日 证明人

本人证明，当事人于 年 月 日 时，因

而致伤。 本人所出证明真实可靠，如作假证，愿负法律责任。

证明人签字（手印）： 年 月 日 村卫生室 核实情况

经调查，参合患者意外伤害时间、地点、经过和原因：

调查人： 年 月 日 （村卫生室出具假证言，一经查实将暂停新农合定点资格，情节严重者，取消其定点资格，并移交司法机关处理。）

乡（镇）合管办核实情况

经调查，参合患者意外伤害时间、地点、经过和原因：

调查人： 年 月 日 (县内县级医疗机构住院病人此栏乡镇不需核实，由县级医疗机构合管办核实) 县合管办

核实情况 核实人： 年 月 日

(只核实县外医疗机构住院病人)