意外伤害情况调查表
受伤女孩情况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解受伤女孩的生活状况、心理需求以及社会支持情况，我们特开展此次问卷调查。
您的参与对我们非常重要，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：A. 6-12岁B. 13-18岁C. 19-25岁D. 26岁以上2. 您的性别：A. 男B. 女3. 您的居住地：A. 城市地区B. 农村地区4. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上二、受伤情况5. 您是否曾遭受过伤害？A. 是B. 否6. 如果是，请描述受伤的原因：A. 家庭暴力B. 学校欺凌C. 社会暴力D. 其他（请注明：_______）7. 您受伤的程度：A. 轻微伤B. 轻伤C. 重伤D. 严重残疾8. 您受伤后是否得到了及时的治疗？A. 是B. 否9. 如果没有得到及时治疗，原因可能是：A. 家庭经济困难B. 对治疗机构的不信任C. 缺乏相关医疗知识D. 其他（请注明：_______）三、心理状况10. 您在受伤后是否出现过以下心理问题？（可多选）A. 恐惧B. 抑郁C. 焦虑D. 自卑E. 焦躁F. 其他（请注明：_______）11. 您认为这些心理问题对您的生活产生了哪些影响？A. 学习成绩下降B. 人际关系紧张C. 生活兴趣减少D. 自我认知受损E. 其他（请注明：_______）四、社会支持12. 您在受伤后是否得到了以下方面的帮助？（可多选）A. 家庭支持B. 学校支持C. 社会组织支持D. 政府机构支持E. 法律援助F. 其他（请注明：_______）13. 您认为这些支持对您的恢复有多大帮助？A. 非常大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有帮助五、未来期望14. 您希望在未来得到哪些方面的帮助？A. 心理咨询和治疗B. 法律援助C. 经济援助D. 教育支持E. 其他（请注明：_______）15. 您对未来的生活有何期望？A. 恢复健康，过上正常的生活B. 实现个人梦想C. 帮助其他受伤女孩D. 其他（请注明：_______）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的回答将为我们提供宝贵的参考，帮助我们更好地了解和帮助受伤女孩。
医疗保险意外伤害调查表摔伤范文
医疗保险意外伤害调查表摔伤范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系方式：[电话号码]5. 家庭住址：[详细地址]二、摔伤事件详情。
1. 摔伤时间。
这事儿就发生在[具体日期]，大概是[上午/下午/晚上][X]点左右呢。
当时啊，天[描述天气状况，比如：刚刚下过雨，地面有点滑]。
2. 摔伤地点。
就在咱家门口那个小坡坡那儿。
您知道的，那个坡虽然不大，但是有点陡，而且周围的地砖啊，有的都松动了。
我当时就想着出门倒个垃圾，谁能想到会在自家门口出这事儿呢。
3. 事情经过。
我像平常一样，拎着垃圾就出门了。
刚走到那个坡坡旁边，突然脚底下不知道被啥东西一绊，可能是那块翘起来的地砖吧。
我就“哎呀”一声，整个人就往前扑了出去。
那一瞬间啊，我感觉自己就像个断了线的风筝，完全控制不住自己。
两只手在空中乱挥，想抓住点啥东西来稳住自己，可啥也没抓到。
然后就“哐当”一声，结结实实地摔在了地上。
那感觉，就像是被一群大汉揍了一顿似的，浑身都疼啊。
4. 受伤部位及程度。
这一摔可不得了，我先着地的是右膝盖，您看现在还肿得像个大馒头似的，青一块紫一块的，轻轻一碰就疼得我龇牙咧嘴的。
还有我的右手，当时为了撑一下地面，手腕也扭伤了，现在都不敢用力，就像个软面条一样。
脸上也擦破了点皮，虽然不严重，但是破了相啊，这几天都没脸出门见人了。
三、就医情况。
1. 首次就医时间。
摔得我半天都没缓过神来，缓过劲儿来之后，我就知道这事儿不妙，得赶紧去医院看看。
所以啊，大概过了[X]分钟，我就一瘸一拐地往附近的诊所去了。
到诊所的时候，时钟的指针已经指向了[具体时间]。
2. 就医医院名称。
就是咱家门口的[诊所/医院名称]，那家医院平时人还挺多的，不过医生护士态度都特别好。
3. 诊断结果。
医生给我做了个详细的检查，又是拍片又是检查伤口的。
最后说我右膝盖是软组织挫伤，还有点轻微的骨裂，右手腕是扭伤，需要好好休息，定期复查。
意外伤害病人调查证明表
村委
调查
核实
情况
村委负责人签字： 经办人签字 ： （公章） 年 月 日
乡镇合管办调查审核意见
负责人签字： 经办人签字： （公章） 年 月 日
备 注
1、此调查表应逐一、认真填写 ，必须实事求是，不得编造、隐瞒。
2、村委会及乡镇合管办要对意外伤害的参合患者认真调查核实、严格把关，并签名加盖公章，坚持“谁调查核实，谁承担责任”的原则,防止不属于报账范围的获取补偿。
珙县新型农村合作医疗意外伤害住院病人调查证明表
患者姓名
性别
年龄
联系电话
患者家庭
住址
就诊医疗机构
医疗证号
意外
伤害
Байду номын сангаас主要
经过
（写明患者受伤的具体时间、地点、受伤原因、是否有第三方责任人、第三方责任人承担的具体医疗费用数目等）
患者对以上陈述事实负责，如有虚假，愿退回所报销医药费并承担一切责任。
患者或家属签字（家属与患者关系）： 年 月 日
意外伤害情况调查表
意外伤害情况调查表
郏县新型农村合作医疗意外伤害情况调查表备注：调查内容较多，可另加附页。
患者姓名
性别年龄医疗证号
家庭住址
身份证号码
联系电话就诊医院住院时间医疗机构调查情况
经调查，参合患者意外伤害时间、地点、经过和原因：
经治医生：年月日证明人
本人证明，当事人于年月日时，因
而致伤。
本人所出证明真实可靠，如作假证，愿负法律责任。
证明人签字（手印）：年月日村卫生室核实情况
经调查，参合患者意外伤害时间、地点、经过和原因：
调查人：年月日（村卫生室出具假证言，一经查实将暂停新农合定点资格，情节严重者，取消其定点资格，并移交司法机关处理。
）乡（镇）合管办核实情况
经调查，参合患者意外伤害时间、地点、经过和原因：
调查人：年月日 (县内县级医疗机构住院病人此栏乡镇不需核实，由县级医疗机构合管办核实) 县合管办
核实情况核实人：年月日
(只核实县外医疗机构住院病人)。
医保意外调查表
患者姓名
性别
年龄
医疗证号
户主姓名
住址
联系电话
就诊医院
患者身份证号
入院时间
年月日
患者本人或近亲属伤情陈述
本人于月日时，因而致伤。本人对以上陈述事实负责，如有虚假，愿退回所报销费用并承担相应责任。
患者（近亲属）签名：年月日
医疗机构对病员伤情的概述
1、受伤情况陈述：
2、初步诊断：
医师签名：年月日科主任签名：年月日
定点医疗机构印章
人保财险公司核实意见
核实人签名：签章：
年月日
县级新农合经办机构意见
签名（签章）：
年月日
注：此Hale Waihona Puke 为现场直补定点医疗机构意外伤害调查表。
瑞昌市城乡居民医疗保险意外伤害病人调查表(新表))
联系电话：联系电话：
年 月 日 年 月 日
医院医保科意见
调查意见：
经办人（签名）：
联系电话：
以上情况属实，如有虚假，愿意承担法律责任。 年 月 日
医保局意见
负责人（签名）：
盖医保局监督科公章
年 月 日
交通事故须附交警部门意见书、有部分责任的医疗费用须提供双方协议书。
病人（或委托人）签名并按手印：
病人与委托人关系:
2018年08月27日
住院情况简介
病情简述（附病历首页）：患者自诉在家玩耍时不慎跌倒，左膝盖着地，伤后即感疼痛不适，左膝盖可见一长约3cm伤口，并有少许流血。伤后无昏迷及近事遗忘、无恶心呕吐、无胸闷气逼、无腹胀腹痛、无大汗淋漓、无四肢抽搐及大小便失禁等伴随症状，伤后随即来我院就诊，门诊清创缝合后拟以“1.左膝关节创伤”收住入院。入院后给予抗炎、止痛、换药等支持对症处理。
瑞昌市城乡居民医疗保险意外伤害病人调查表(适用统筹Βιβλιοθήκη 区定点医院）姓名柯林针
性别
男
年龄
11岁
电话
家庭住址
赛湖农场
身份证号
就诊医院
入院时间
受伤原因描述（责任划分）
受伤经过：
2018-08-27 09:00时在家玩耍时不慎跌倒，左膝盖着地，伤后即感疼痛不适，左膝盖可见一长约3cm伤口，并有少许流血。
以上情况属实，我愿意积极配合调查，如经相关部门调查核实属故意隐瞒事实，弄虚作假骗取医保基金的，本人愿意退回报销款，并接受相关部门按相关规定予以处理，构成犯罪的，依法承担刑事责任。
27-02 工伤及意外伤害事故调查表(MSD27-02)
说 这种活动是正常工作的一部分吗?
□是 □不是
明 员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序?
□有 □没有
工人是否按照标准程序进行?
□否 如果没有,请描述如何违反标准程序进
危害分析，在适用的方格内填入[√]号
直接原因
不安全的做法
不安全的状况
□为省时间匆忙操作
□人为环境设计水平差
□擅自操作
□防护装置不恰当
□胡闹
□滑倒危险因素
发
□推举、推拉、伸够过度 □突然变换姿势
□其它(请注明_____________)
□置身于危害所及的区域范围 ___________________________
原
□其它(请注明___________) ___________________________ ___________________________
医
□骨折 □擦伤 □挫伤 □电击 □职员病 □其它(请注明):
疗 身体受影响部位: □眼 □头 □颈部 □背部 □胸部 □腹部 □手臂 □手腕 □手
□手指 □腿 □脚 □脚趾 □肠 □其它(请注明):
医治办法:
□厂内急救 □病假 (1-3 天)，实际病假天数：
□外送治疗 □病假 (4-12 天)，实际病假天数：
实际完成日期:
直接成本
成 □ 医疗费用
□ 法律费用
□ 建筑物损毁 本 □ 物料损坏
□ 设备/工具损坏 □ 产品损坏
□ 其它(请注明:
)
□ 生产延误 □ 替代员工培训 □ 文书工作 □ 同事时间 (请注明:
间接成本 □ 调查时间 □ 修理 □ 受伤工人工时 □ 其它 )
报告人 审
签名： 批
最新医保意外伤害调查表
基本医疗保险意外伤害医疗费用支付界定表备注：1.患者如实填写受伤经过，并写承诺书（附后）。
2.医疗机构根据外伤情况填写（附首次就诊记录复印材料并盖章）。
3.本表一式三份，由患者，医院医保办，社保局各存一份。
承诺书本人承诺所述受伤经过均为事实真相，无虚假、无隐瞒事实。
如经调查发现所述情况与事实不符的，本人愿承担一切法律责任。
承诺人（签名）：年月日高中语文必修五理解性默写题精选《归去来兮辞》1、（2015山东）陶渊明《归去来兮辞》描写归乡途中轻舟快水的两句“____________________，_____________________”表达了作者弃官归乡的畅快心情。
2、（2015重庆）陶渊明《归去来兮辞》中描写拄着拐杖出去走走，随时随地休息的一句是“____________________”。
3、（2011四川）陶渊明《归去来兮辞》里写自己回乡后喜话家常、以琴书为伴的句子是：____________________，_____________________。
4、《归去来兮辞》中体现诗人急于归家的热切细节：____________________，_____________________。
5、表示要随顺死生变化，一切听其自然，乐天知命的两句是：____________________，_____________________！6、写初见家门时欢欣雀跃之态的两句：________________，__________________。
7、写作者饮酒开怀，视庭柯怡然自乐的两句是：____________________，_____________________。
8、认识到仕途即迷途，幸而践之未远，回头不迟的两句是____________________，_____________________。
9、“亡羊补牢，犹为未晚”意在告诫人们要决绝过去，放眼未来。
《归去来兮辞》中也有相似句子：____________________，_____________________。
新农合意外伤害调查表
以上情况属实，我愿意积极配合调查，如经相关部门调查核实属故意隐瞒事实，弄虚 作假骗取新农合报销款的，本人愿退回报销款，并接受相关部门按有关规定予以处理，构 成犯罪的，依法承担刑事责任。 病人（或委托人）签名并按手印：
病人与委托人关系 年月 日
病情简述：
住院 情况 简介
经治医生（签名）： 年月日
伤者社区或村民委员会意见：
忻城县新型农村合作医疗意外伤害调查表（直报用）
基本 情况
患者姓名
性别
年龄
电话
家庭住址
住院费用
就诊医院名称
遂意乡中心卫生院 出入院时间
受伤经过描述（包括时间、地点、原因、有无责任及赔付情况）： 本人于 年 月 日在（ 县 镇/乡 村
屯）
受伤 原因 描述
_________
（原因）导致
（外伤），____他方责任，____他方赔偿。
调查 情况
经办人（签名）： （盖村委公章） 年月日
新农合
管理中
心审核
意见
经办人（签名）：
年月日
填表要求：1、“受伤情况简介”由经治医生按病人实际受伤情况如实填写后签字认证；
3、“调查情况”由病人所在村委或社区居民委员会认真调查核实情况是否属实后
签字并加盖社区或村民委员会公章（受伤地点不在本县内的由受伤地社区或村
民委员会填写）。
意外伤害情况调查表)
意外伤害情况调查表
根据国家及农垦总局的有关规定，为记载医疗保险参保人员发生意外伤害不存在第三方责任的真实情况，保证医疗保险基金的合理合法支出，维护广大参保人员的切身利益，请认真填写此表。
所属农场：
姓名：性别: 年龄：，于年月日发生意外伤害。
受伤部位：，受伤经过详述如下：
参保人员签字：联系方式：
外伤害情况，如果被举报或经调查核实，所述内容与实际情况不符，则依据《社会保险法》的规定，给予“责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五。
意外伤的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解和预防意外伤害的发生，提高公众的安全意识，我们特开展此次意外伤调查问卷。
您的参与对我们非常重要，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！以下为问卷内容，请您根据实际情况认真填写。
一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）研究生及以上4. 您的职业：（）学生（）工人（）农民（）公务员（）事业单位（）私营企业（）其他二、意外伤害经历5. 您在过去一年内是否经历过意外伤害？（）（）是（）否6. 如果您经历过意外伤害，请回答以下问题：（1）意外伤害的类型：（）跌倒（）碰撞（）烧伤/烫伤（）割伤/刺伤（）其他（请说明：____________________________）（2）意外伤害发生的地点：（）家中（）学校（）工作场所（）公共场所（）户外活动（3）意外伤害发生的原因：（）注意力不集中（）安全意识不足（）操作不当（）设备/设施问题（）其他（请说明：____________________________）（4）意外伤害对您造成的影响：（）轻微受伤，无需治疗（）轻微受伤，需治疗（）重伤，需住院治疗（）残疾（）死亡三、安全意识与预防措施7. 您认为自己在日常生活中具备较高的安全意识吗？（）是（）否8. 您认为以下哪些措施可以有效地预防意外伤害？（可多选）（）加强安全知识教育（）提高安全意识（）改善生活环境（）加强安全设施建设（）加强法律法规的制定与执行9. 您在日常生活中有哪些预防意外伤害的措施？（请列举：____________________________）四、其他意见与建议10. 您对意外伤害预防工作有哪些意见和建议？（请说明：____________________________）再次感谢您的参与！祝您生活愉快！【问卷结束】。
意外摔伤调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解意外摔伤事件的成因、发生频率以及预防措施，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将有助于我们更好地预防和减少摔伤事故的发生。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的职业：（1）学生（2）白领（3）工人（4）农民（5）自由职业者（6）其他二、意外摔伤经历4. 您是否曾经历过意外摔伤？（1）是5. 如果您经历过意外摔伤，请回答以下问题：（1）摔伤发生的时间：（1）早晨（2）上午（3）中午（4）下午（5）晚上（2）摔伤发生的地点：（1）家中（2）户外（3）工作场所（4）公共场所（5）其他（3）摔伤的原因：（1）地面湿滑（2）楼梯/台阶过高或过陡（3）路面不平整（4）地面有障碍物（5）其他（请注明：__________）（4）摔伤的程度：（1）轻微擦伤（2）皮肤撕裂（4）其他（请注明：__________）三、预防措施6. 您认为以下哪些措施可以有效预防意外摔伤？（1）加强地面防滑处理（2）设置警示标志（3）安装扶手（4）定期进行地面维护（5）加强安全宣传教育（6）其他（请注明：__________）7. 您认为在哪些场合应该加强防摔措施？（1）家庭（2）学校（3）工作场所（4）公共场所（5）其他（请注明：__________）四、意见和建议8. 您对预防意外摔伤还有哪些意见和建议？（请注明：__________）再次感谢您参与本次问卷调查，祝您生活愉快！——调查问卷结束——注：本问卷由XX机构发起，为确保问卷质量，请您认真填写。
如有疑问，请联系：XXX（联系电话）。
意外伤害就医情况表
意外伤害就医情况表患者姓名：___________________ 年龄：______ 性别：______意外伤害发生日期：__________________ 发生时间：___________事故地点：_______________________ 事故性质：_________________是否关联保险：是 / 否请勾选以下相关情况：1. 伤势描述：[ ] 轻微擦伤[ ] 烧伤[ ] 爆炸伤害[ ] 打击伤[ ] 骨折[ ] 淤血/瘀伤[ ] 切割/刺伤[ ] 溺水[ ] 中毒[ ] 其他（请具体描述）：_________________________2. 伤者就医时间：_______________________3. 就医机构名称：_____________________ 联系电话：____________________4. 就医所在地点：_____________________5. 是否就医至医院急诊室：是 / 否6. 伤势紧急程度：（请在适用选项前打勾）[ ] 紧急[ ] 严重[ ] 一般7. 就医过程：a) 伤者是否由急救车送至医院：是 / 否b) 就医过程是否顺利：[ ] 无明显问题[ ] 需等待时间长[ ] 就医过程不顺利（请具体描述）：_____________________8. 医院急诊室诊断：a) 伤者接受的初步治疗：[ ] 清洁伤口[ ] 包扎伤口[ ] 应用急救药物[ ] 其他治疗方式（请具体描述）：______________________b) 是否需要进一步治疗：是 / 否[ ] 需要[ ] 不需要c) 如果需要进一步治疗，请具体描述所需治疗措施：_______________________9. 伤者是否留院观察/治疗：是 / 否a) 如果是，请填写留院观察/治疗时间：____________________b) 医院名称：________________________10. 是否需要转诊或求助其他专科医生：是 / 否a) 如果需要，请填写被转诊医生/机构姓名：_____________________b) 联系电话：________________________11. 是否需要向警察报案或保险公司提供相关资料：是 / 否若有其他需要补充的信息，请在下方说明（附加纸）：__________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________注意事项：- 请如实填写以上表格，确保准确完整，以便医护人员和保险公司了解您的就医情况。
事故伤害调查问卷模板
一、基本信息1. 被调查者姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职务/岗位：5. 所属部门：6. 联系电话：二、事故发生时间及地点1. 事故发生时间：- 年：- 月：- 日：- 时：- 分：2. 事故发生地点：- 建筑物名称：- 部门/车间：- 具体位置：三、事故发生经过1. 事故发生前，被调查者是否意识到可能存在安全隐患？ - 是- 否2. 事故发生前，被调查者是否接受过相关安全培训？- 是- 否3. 事故发生前，被调查者是否佩戴了必要的安全防护用品？- 是- 否4. 事故发生时，被调查者是否在正常工作范围内？- 是- 否5. 事故发生时，被调查者是否正在执行上级指令？- 是- 否6. 事故发生时，被调查者是否采取了应急措施？- 是- 否7. 事故发生时，被调查者是否意识到自己的行为可能导致事故发生？ - 是- 否四、事故伤害情况1. 事故造成伤害程度：- 轻伤- 中伤- 重伤- 死亡2. 受伤部位：- 头部- 胸部- 腹部- 背部- 手臂- 腿部- 其他（请注明）3. 事故对被调查者工作、生活的影响：- 工作影响：暂时无法工作、长期无法工作、工作能力下降- 生活影响：生活自理能力下降、生活品质下降、家庭经济负担加重五、事故原因分析1. 事故直接原因：- 设备故障- 操作失误- 环境因素- 安全防护不到位- 其他（请注明）2. 事故间接原因：- 管理制度不完善- 安全教育培训不到位- 个人安全意识淡薄- 其他（请注明）六、事故处理及预防措施1. 事故发生后，被调查者所在部门采取了哪些处理措施？- 组织抢救- 报告上级- 查明事故原因- 责任追究- 其他（请注明）2. 针对此次事故，被调查者所在部门将采取哪些预防措施？- 加强设备维护保养- 完善安全操作规程- 加强安全教育培训- 提高员工安全意识- 其他（请注明）七、其他意见和建议1. 被调查者对此次事故有何看法？2. 被调查者对预防类似事故有何建议？3. 被调查者对事故处理有何意见？感谢您参与此次事故伤害调查问卷，您的宝贵意见对我们改进工作、提高安全管理水平具有重要意义。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
郏县新型农村合作医疗意外伤害情况调查表 备注：调查内容较多，可另加附页。
患者姓名
性别 年龄 医疗证号
家庭住址
身份证号码
联系电话 就诊医院 住院时间 医疗机构 调查情况
经调查，参合患者意外伤害时间、地点、经过和原因：
经治医生： 年 月 日 证明人
本人证明，当事人于 年 月 日 时，因
而致伤。
本人所出证明真实可靠，如作假证，愿负法律责任。
证明人签字（手印）： 年 月 日 村卫生室 核实情况
经调查，参合患者意外伤害时间、地点、经过和原因：
调查人： 年 月 日 （村卫生室出具假证言，一经查实将暂停新农合定点资格，情节严重者，取消其定点资格，并移交司法机关处理。
）
乡（镇）合管办核实情况
经调查，参合患者意外伤害时间、地点、经过和原因：
调查人： 年 月 日 (县内县级医疗机构住院病人此栏乡镇不需核实，由县级医疗机构合管办核实) 县合管办
核实情况 核实人： 年 月 日
(只核实县外医疗机构住院病人)。