意外伤害病人调查证明表
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表调查目的：本调查旨在了解新型农村合作医疗意外伤害的状况，为相关部门提供数据参考，制定更有效的政策和措施，保障农村居民的健康权益和社会福利。
调查对象：农村合作医疗参保居民调查流程：1.个人信息登记2.意外伤害情况调查3.数据汇总和分析一、个人信息登记调查员将依次询问被调查者的个人信息，包括：1.姓名：2.性别：3.年龄：4.家庭住址：5.职业：6.合作医疗参保时长：7.年收入：二、意外伤害情况调查1. 您是否曾经发生过意外伤害？- 是- 否若选择“是”，请回答问题2；若选择“否”，请跳至第三部分。
2. 意外伤害类型1) 交通事故2) 家庭意外事故（如跌倒、火灾等）3) 工伤（如劳动场所事故）4) 其他：____________（请填写）3. 意外伤害导致的就医情况1) 是否就医？- 是- 否若选择“是”，请回答问题4；若选择“否”，请跳至第五部分。
2) 求医方式- 门诊治疗- 住院治疗3) 医疗机构等级与名称：4) 就医费用支出4. 就医费用支付来源1) 农村合作医疗2) 个人储蓄3) 医疗保险4) 亲友资助5) 其他：____________（请填写）5. 意外伤害后的经济状况1) 是否因意外伤害影响收入？- 是- 否2) 影响程度- 轻微（收入减少不超过10%）- 适中（收入减少10% - 50%）- 严重（收入减少超过50%）三、数据汇总和分析对所有被调查者的信息进行汇总和统计，并进行数据分析，以便提供有关农村合作医疗意外伤害情况的详细报告。
报告应包括意外伤害发生率、意外伤害类型、就医方式、医疗费用支出等指标，以及意外伤害对农村居民经济状况的影响等方面的分析。
总结：通过此次调查表，我们可以更详细地了解新型农村合作医疗意外伤害的情况，为相关政府部门改进合作医疗政策和保障措施提供数据支持。
同时，通过对数据的分析，我们可以找出意外伤害的主要来源，并为提供更好的医疗服务和保险制度提供依据，最终提高农村居民的生活质量和幸福感。
医疗保险意外伤害调查表摔伤范文
医疗保险意外伤害调查表摔伤范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系方式：[电话号码]5. 家庭住址：[详细地址]二、摔伤事件详情。
1. 摔伤时间。
这事儿就发生在[具体日期]，大概是[上午/下午/晚上][X]点左右呢。
当时啊，天[描述天气状况，比如：刚刚下过雨，地面有点滑]。
2. 摔伤地点。
就在咱家门口那个小坡坡那儿。
您知道的，那个坡虽然不大，但是有点陡，而且周围的地砖啊，有的都松动了。
我当时就想着出门倒个垃圾，谁能想到会在自家门口出这事儿呢。
3. 事情经过。
我像平常一样，拎着垃圾就出门了。
刚走到那个坡坡旁边，突然脚底下不知道被啥东西一绊，可能是那块翘起来的地砖吧。
我就“哎呀”一声，整个人就往前扑了出去。
那一瞬间啊，我感觉自己就像个断了线的风筝，完全控制不住自己。
两只手在空中乱挥，想抓住点啥东西来稳住自己，可啥也没抓到。
然后就“哐当”一声，结结实实地摔在了地上。
那感觉，就像是被一群大汉揍了一顿似的，浑身都疼啊。
4. 受伤部位及程度。
这一摔可不得了，我先着地的是右膝盖，您看现在还肿得像个大馒头似的，青一块紫一块的，轻轻一碰就疼得我龇牙咧嘴的。
还有我的右手，当时为了撑一下地面，手腕也扭伤了，现在都不敢用力，就像个软面条一样。
脸上也擦破了点皮，虽然不严重，但是破了相啊，这几天都没脸出门见人了。
三、就医情况。
1. 首次就医时间。
摔得我半天都没缓过神来，缓过劲儿来之后，我就知道这事儿不妙，得赶紧去医院看看。
所以啊，大概过了[X]分钟，我就一瘸一拐地往附近的诊所去了。
到诊所的时候，时钟的指针已经指向了[具体时间]。
2. 就医医院名称。
就是咱家门口的[诊所/医院名称]，那家医院平时人还挺多的，不过医生护士态度都特别好。
3. 诊断结果。
医生给我做了个详细的检查，又是拍片又是检查伤口的。
最后说我右膝盖是软组织挫伤，还有点轻微的骨裂，右手腕是扭伤，需要好好休息，定期复查。
安阳市基本医疗保险大中专学生外伤病人调查表
安阳市基本医疗保险大中专学生外伤病人调查表
姓 名
性别
身份证号
所属学校
联系电话
医院名称
医院级别
住院科室
住院号
诊断
外伤原因、病历摘要（时间、地点、原因、经过）：
我已了解《中华人民共和国社会保险法》相关条款。上述有关外伤（事故）发生时间、地点、原因及经过属实，如有不实本人愿意依法承担相应的法律责任。 外伤人员（监护人）签名：
年 月 日
证人证言
证明 同学发生以上情况属实，无第三方责任。
证明人住址：
证明人联系电话：
证明人身份证号：
证明人签名：
年 月 日
证明 同志发生以上情况属实，无第三方责任。
证明人住址：
证明人联系电话：
证明人身份证号：
证明人签名：
年 月 日
所属学校
核实情况
经调查 同学以上情况属实，无第三方责任。
（学校盖章）
意外伤害病人调查证明表
村委
调查
核实
情况
村委负责人签字： 经办人签字 ： （公章） 年 月 日
乡镇合管办调查审核意见
负责人签字： 经办人签字： （公章） 年 月 日
备 注
1、此调查表应逐一、认真填写 ，必须实事求是，不得编造、隐瞒。
2、村委会及乡镇合管办要对意外伤害的参合患者认真调查核实、严格把关，并签名加盖公章，坚持“谁调查核实，谁承担责任”的原则,防止不属于报账范围的获取补偿。
珙县新型农村合作医疗意外伤害住院病人调查证明表
患者姓名
性别
年龄
联系电话
患者家庭
住址
就诊医疗机构
医疗证号
意外
伤害
Байду номын сангаас主要
经过
（写明患者受伤的具体时间、地点、受伤原因、是否有第三方责任人、第三方责任人承担的具体医疗费用数目等）
患者对以上陈述事实负责，如有虚假，愿退回所报销医药费并承担一切责任。
患者或家属签字（家属与患者关系）： 年 月 日
瑞昌市城乡居民医疗保险意外伤害病人调查表(新表))
联系电话：联系电话：
年 月 日 年 月 日
医院医保科意见
调查意见：
经办人（签名）：
联系电话：
以上情况属实，如有虚假，愿意承担法律责任。 年 月 日
医保局意见
负责人（签名）：
盖医保局监督科公章
年 月 日
交通事故须附交警部门意见书、有部分责任的医疗费用须提供双方协议书。
病人（或委托人）签名并按手印：
病人与委托人关系:
2018年08月27日
住院情况简介
病情简述（附病历首页）：患者自诉在家玩耍时不慎跌倒，左膝盖着地，伤后即感疼痛不适，左膝盖可见一长约3cm伤口，并有少许流血。伤后无昏迷及近事遗忘、无恶心呕吐、无胸闷气逼、无腹胀腹痛、无大汗淋漓、无四肢抽搐及大小便失禁等伴随症状，伤后随即来我院就诊，门诊清创缝合后拟以“1.左膝关节创伤”收住入院。入院后给予抗炎、止痛、换药等支持对症处理。
瑞昌市城乡居民医疗保险意外伤害病人调查表(适用统筹Βιβλιοθήκη 区定点医院）姓名柯林针
性别
男
年龄
11岁
电话
家庭住址
赛湖农场
身份证号
就诊医院
入院时间
受伤原因描述（责任划分）
受伤经过：
2018-08-27 09:00时在家玩耍时不慎跌倒，左膝盖着地，伤后即感疼痛不适，左膝盖可见一长约3cm伤口，并有少许流血。
以上情况属实，我愿意积极配合调查，如经相关部门调查核实属故意隐瞒事实，弄虚作假骗取医保基金的，本人愿意退回报销款，并接受相关部门按相关规定予以处理，构成犯罪的，依法承担刑事责任。
延安市医疗保险意外伤害调查认定表
延安市医疗保险意外伤害调查认定表一、被调查人基本信息姓名：性别：年龄：职业：联系方式：二、事故基本信息时间：地点：事故类型：事故经过：伤害程度：是否需要住院治疗：三、伤害认定根据被调查人提供的相关证明材料和医疗记录，经过调查认定如下：1. 事故原因：2. 事故责任：根据调查结果，确定事故责任方为：3. 伤害程度：根据医疗记录和诊断结果，被调查人的伤害程度为：四、保险责任认定根据延安市医疗保险条款和规定，对于被调查人的意外伤害，保险公司认定如下：1. 是否属于保险责任范围内：根据保险合同约定，被调查人的意外伤害是否属于保险责任范围内：2. 是否符合保险理赔条件：根据保险合同约定，被调查人的意外伤害是否符合保险公司的理赔条件：五、理赔相关信息1. 理赔金额：根据保险合同约定和被调查人的伤害情况，确定理赔金额为：2. 理赔方式：根据保险合同约定和保险公司规定，确定理赔方式为：六、其他补充信息1. 医疗费用相关：根据医疗记录和发票，确认被调查人的医疗费用为：2. 相关证明材料：根据被调查人提供的相关证明材料，确认其真实性和有效性。
七、调查结论根据以上调查结果和保险公司的相关规定，对于被调查人的意外伤害，经过认真调查和核实，作出如下结论：1. 事故责任认定：根据调查结果，确定事故责任方为：2. 保险责任认定：根据保险合同约定，被调查人的意外伤害符合保险责任范围内，并符合保险公司的理赔条件。
3. 理赔金额和方式：根据保险合同约定和被调查人的伤害情况，确定理赔金额为：，理赔方式为：。
八、附注根据被调查人提供的相关证明材料和医疗记录，以及调查员的调查结果，此份调查认定表作为延安市医疗保险意外伤害的认定依据。
被调查人和保险公司可根据此表的结果进行理赔和索赔。
九、联系方式如对此调查认定结果有异议，可联系以下部门进行申诉：延安市保险监督管理局：联系电话：地址：以上为延安市医疗保险意外伤害调查认定表，希望能够对相关人员的保险理赔提供准确的指导和依据。
意外伤害调查认定审批表
xx学院临床医学院/附属医院
医疗保险医疗费用自付知情同意书
XX学院附属医院
医疗保险医疗费用自负
知情同意书
患者性别年龄身份证号码
科室床号住院日期
临床诊断：
根据您的病情，您需进行（使用）下列诊疗（药品、一次性材料、检查、治疗），按江西省及XX市医疗保险的有关政策规定，该诊疗属超出医疗保险费用支付范围的医疗服务，所发生的费用患者本人应□全部承担□承担医疗保险规定的比例部分。
名称：
1、（患者或家属签字）
2、（患者或家属签字）
3、（患者或家属签字）
4、（患者或家属签字）
5、（患者或家属签字）
6、（患者或家属签字）备注：
1、医疗保险包含（医社保、城镇居民、新农合）
2、此《知情同意书》一式两份，第一联收于病历中（白），第二
联医疗经办机构审核（兰）
医师签字：
年月日
XX市医疗保险特殊慢性病鉴定表
注：申请人将本人相关病历资料与本表一并宋医保经办机构鉴定
XX市医疗社会保险病人转院转诊申报审批表。
新农合意外伤害调查表
以上情况属实，我愿意积极配合调查，如经相关部门调查核实属故意隐瞒事实，弄虚 作假骗取新农合报销款的，本人愿退回报销款，并接受相关部门按有关规定予以处理，构 成犯罪的，依法承担刑事责任。 病人（或委托人）签名并按手印：
病人与委托人关系 年月 日
病情简述：
住院 情况 简介
经治医生（签名）： 年月日
伤者社区或村民委员会意见：
忻城县新型农村合作医疗意外伤害调查表（直报用）
基本 情况
患者姓名
性别
年龄
电话
家庭住址
住院费用
就诊医院名称
遂意乡中心卫生院 出入院时间
受伤经过描述（包括时间、地点、原因、有无责任及赔付情况）： 本人于 年 月 日在（ 县 镇/乡 村
屯）
受伤 原因 描述
_________
（原因）导致
（外伤），____他方责任，____他方赔偿。
调查 情况
经办人（签名）： （盖村委公章） 年月日
新农合
管理中
心审核
意见
经办人（签名）：
年月日
填表要求：1、“受伤情况简介”由经治医生按病人实际受伤情况如实填写后签字认证；
3、“调查情况”由病人所在村委或社区居民委员会认真调查核实情况是否属实后
签字并加盖社区或村民委员会公章（受伤地点不在本县内的由受伤地社区或村
民委员会填写）。
意外伤害调查证明
证明人
姓名（手印）
身份证号
证明人
姓名（手印）
身份证号
调查人
单位签章
填表须知：
1.请按照实际情况填写，否则将承担相应法律责任。
2.须提供证明人身份证复印件。
3.《刑法》第二百六十六条的司法解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
4.《刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
绵阳市基本医疗保险意外伤害调查证明
工作单位
家庭住址
姓名
性别
年龄
社保编码
身份证号
入院时间
出院时间
住院意外伤害详细经过（时间、地点、原因）
承诺内容
本人郑重承诺：以上填写情况属实，绝无虚假。不论何种机构、何时、何地，如若查实本次所受外伤（病）住院属打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、交通事故、工伤事故等有他方责任引起；自愿承担包括退回已报销的费用、罚款、取消参保资格等一切行政和法律责任。
意外伤害情况调查表)
意外伤害情况调查表
根据国家及农垦总局的有关规定，为记载医疗保险参保人员发生意外伤害不存在第三方责任的真实情况，保证医疗保险基金的合理合法支出，维护广大参保人员的切身利益，请认真填写此表。
所属农场：
姓名：性别: 年龄：，于年月日发生意外伤害。
受伤部位：，受伤经过详述如下：
参保人员签字：联系方式：
外伤害情况，如果被举报或经调查核实，所述内容与实际情况不符，则依据《社会保险法》的规定，给予“责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五。
延安市医疗保险意外伤害调查认定表
延安市医疗保险意外伤害调查认定表尊敬的延安市医疗保险投保人：您好！为了更好地保障您的权益，我们特制定了延安市医疗保险意外伤害调查认定表，请您认真填写以下信息，以便我们进行事故认定和理赔处理。
请您务必如实填写，以确保理赔的准确性和及时性。
一、基本信息1. 投保人姓名：2. 投保人身份证号码：3. 投保人联系电话：4. 被保险人姓名：5. 被保险人身份证号码：6. 被保险人联系电话：7. 事故发生时间：8. 事故发生地点：9. 事故经过描述：二、伤害情况1. 伤害部位：2. 伤害程度：3. 是否住院治疗：4. 是否手术治疗：5. 是否有残疾：6. 是否导致丧失劳动能力：7. 是否导致死亡：三、事故证明材料1. 医院诊断证明：2. 医疗费用清单：3. 医生出具的伤情鉴定：4. 其他相关证明材料：四、附件清单请在下方列出您提供的附件清单，以便我们核对材料完整性：1. 事故照片：2. 医院诊断证明复印件：3. 医疗费用清单复印件：4. 伤情鉴定书复印件：5. 其他相关证明材料复印件：请您务必将以上材料按照顺序整理好，并于填写完毕后，尽快提交给我们。
为确保您的权益得到及时维护，请保留好原件备查。
我们将尽快进行事故认定，并依法处理理赔事宜。
在此，我们再次强调填写信息的准确性和真实性的重要性，如发现故意提供虚假材料或隐瞒重要事实，将会依法追究相应责任。
感谢您对延安市医疗保险的支持与信任！我们将竭诚为您服务，保障您的合法权益。
祝您身体健康，生活愉快！。
医疗保险意外伤害调查表
承办人签字（章）：
负责人签字（章）：
调查医院盖章
年 月 日
普通外伤意见：
负责人签字（章）：
调查医院盖章
年 月 日
疑难外伤医疗保险管理局监督稽核股意见：
年 月 日
疑难外伤医疗保险管理局分管领导意见：
年 月 日
疑难外伤医疗保险管理局主要领导审批意见：
盖章
年 月 日
承诺人签字（手印）：
与患者的关系：
年 月 日
是否与下列情况有关：①违规、违法；②斗殴；③酗酒；④自杀、自残；⑤吸毒；⑥麻醉品成瘾；⑦交通事故；⑧工伤；⑨医疗事故
A有关上述见（签名）：
就诊医院负责人意见（签名）：
就诊医院盖章
年 月 日
公示情况：
公示机构盖章
年 月 日
医疗保险意外伤害调查表
普通外伤（20 年第 号）/ 疑难外伤（20 年第 号）
患者姓名
性别
年龄
联系电话
家庭住址
工作单位
身份证号
就诊医疗机构
入院诊断
入、出院日期
住院费用
参保类别
城镇职工□ 城乡居民□
受伤时间：
受伤地点：
受伤原因：
本人承诺以上情况属实，如经查证不实，自愿退回报销费用，并承担相关法律责任。
延安市医疗保险意外伤害调查认定表
延安市医疗保险意外伤害调查认定表摘要：一、延安市医疗保险意外伤害调查认定表的概述二、意外伤害调查认定表的申请流程1.申请条件2.申请材料3.申请流程三、意外伤害调查认定表的审核与认定1.审核标准2.认定流程3.认定结果四、意外伤害调查认定表的作用与意义五、结论正文：延安市医疗保险意外伤害调查认定表是用于对参加延安市医疗保险的参保人员发生的意外伤害进行调查、认定及赔付的重要文件。
本篇文章将对意外伤害调查认定表的概述、申请流程、审核与认定以及作用与意义进行详细解读。
一、延安市医疗保险意外伤害调查认定表的概述延安市医疗保险意外伤害调查认定表是医疗保险参保人员发生意外伤害后，向医疗保险基金管理部门申请赔付的重要依据。
该表详细记录了参保人员的基本信息、意外伤害事故发生的时间、地点、经过以及伤害程度等情况，以便医疗保险基金管理部门进行调查、认定和赔付。
二、意外伤害调查认定表的申请流程1.申请条件：参加延安市医疗保险的参保人员，在保险期间内发生意外伤害，且符合医疗保险基金管理部门规定的赔付范围。
2.申请材料：参保人员需提供身份证、医保卡、意外伤害事故证明等相关材料。
具体材料要求可能因地区和保险公司的不同而有所差异，参保人员需向当地医疗保险基金管理部门咨询了解。
3.申请流程：参保人员应在事故发生后及时向当地医疗保险基金管理部门提出申请，填写意外伤害调查认定表，并提交相关材料。
管理部门在收到申请后，将对事故进行调查和认定。
三、意外伤害调查认定表的审核与认定1.审核标准：医疗保险基金管理部门将依据国家有关政策和规定，对参保人员提交的意外伤害调查认定表及相关材料进行审核。
审核内容包括事故真实性、伤害程度、赔付范围等。
2.认定流程：审核通过后，医疗保险基金管理部门将对意外伤害进行认定，并根据认定结果进行赔付。
认定结果将通知参保人员。
3.认定结果：若意外伤害符合赔付条件，医疗保险基金管理部门将按照规定进行赔付；若不符合赔付条件，将向参保人员说明原因。
意外伤害就医情况表
意外伤害就医情况表患者姓名：___________________ 年龄：______ 性别：______意外伤害发生日期：__________________ 发生时间：___________事故地点：_______________________ 事故性质：_________________是否关联保险：是 / 否请勾选以下相关情况：1. 伤势描述：[ ] 轻微擦伤[ ] 烧伤[ ] 爆炸伤害[ ] 打击伤[ ] 骨折[ ] 淤血/瘀伤[ ] 切割/刺伤[ ] 溺水[ ] 中毒[ ] 其他（请具体描述）：_________________________2. 伤者就医时间：_______________________3. 就医机构名称：_____________________ 联系电话：____________________4. 就医所在地点：_____________________5. 是否就医至医院急诊室：是 / 否6. 伤势紧急程度：（请在适用选项前打勾）[ ] 紧急[ ] 严重[ ] 一般7. 就医过程：a) 伤者是否由急救车送至医院：是 / 否b) 就医过程是否顺利：[ ] 无明显问题[ ] 需等待时间长[ ] 就医过程不顺利（请具体描述）：_____________________8. 医院急诊室诊断：a) 伤者接受的初步治疗：[ ] 清洁伤口[ ] 包扎伤口[ ] 应用急救药物[ ] 其他治疗方式（请具体描述）：______________________b) 是否需要进一步治疗：是 / 否[ ] 需要[ ] 不需要c) 如果需要进一步治疗，请具体描述所需治疗措施：_______________________9. 伤者是否留院观察/治疗：是 / 否a) 如果是，请填写留院观察/治疗时间：____________________b) 医院名称：________________________10. 是否需要转诊或求助其他专科医生：是 / 否a) 如果需要，请填写被转诊医生/机构姓名：_____________________b) 联系电话：________________________11. 是否需要向警察报案或保险公司提供相关资料：是 / 否若有其他需要补充的信息，请在下方说明（附加纸）：__________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________注意事项：- 请如实填写以上表格，确保准确完整，以便医护人员和保险公司了解您的就医情况。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
村委
调查
核实
情况
村委负责人签字：经办人签字：（公章）年月日
乡镇合管办调查审核意见
负责人签字：经办人签字：（公章）年月日
备注
1、此调查表应逐一、认真填写，必须实事求是，不得编造、隐瞒。
2、村委会及乡镇合管办要对意外伤害的参合患者认真调查核实、严格把关，并签名加盖公章，坚持“谁调查核实，谁承担责任”的原则,防止不属于报账范围的获取补偿。
珙县新型农村合作医疗意外伤害住院病人调查证明表
患者姓名
性别
年龄
联系电话
患者家庭
住址
就诊医疗机构
医疗证号
意外
伤害
主要
经过
（写明患者受伤的具体时间、地点、受伤原因、是否有第三方责任人、第三方责任人承担的具体医疗费用数目等）
患者对以上陈述事实负责，如有虚假，愿退回所报销医药费并承担一切责任。
患者或家属签字（家属与患者关系）：年月日