外伤调查表

附件1：
合江县医疗保险外伤病人入院登记表
附件2：
合江县医疗保险外伤调查表
患者姓名性别年龄
医保卡（证）身份证号
住址镇（乡）村（社区）社联系电话
就医医院科室床号
外伤详细经过及原因：
在年月日，参保人在地点，因
造成外伤，经医院诊断为疾病。

经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。

调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺：
我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。

（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。

）
签字：日期：年月日
社区（村）委员会意见（盖章）：
签字：日期：年月日
乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）：
签字：日期：年月日
乡镇分管领导意见（盖章）：
签字：日期：年月日
备注：
1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实，详细填写。

2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。

3、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。

4、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件。

附件3：
合江县医疗保险外伤证明承诺书
患者基本情况
参保患者姓名性别年龄
医疗保险卡（证）身份证号
住址镇（乡）村（社区）社联系电话
证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）：
在年月日，参保患者在
地点，因造成外伤，受伤后，本次外伤确无第三者责任。

证明人签字：联系电话：
证明人应负的连带责任
证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。

（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。

）
证明人签字：日期：年月日
备注：1、证明人必须在证明人一栏签字并按手印。

附件4：
合江县医疗保险不予受理报销告知书
参保人员因外伤于年月日入住医院(卫生院)，经调查确认外伤情形及其原因属于《泸州市人力资源和社会保障局关于印发泸州市医疗保险市级统筹办法实施细则的通知》（泸市人社发〔2012〕66号）、《合江县新型农村合作医疗报销管理规定》（合管办发〔2011〕11号）文件规定的不予报销范围，不能享受医保政策报销。

如对该结论不服，可在收到结论60日内向县人力资源和社会保障局提出书面申请，请求复议。

或依法通过其它途径解决。

以上内容已阅读。

签字确认：与患者关系：
合江县医疗保险管理局（章）
年月日………………………………………………………………………………
合江县医疗保险不予受理报销告知书
参保人员因外伤于年月日入住医院(卫生院)，经调查确认外伤情形及其原因属于《泸州市人力资源和社会保障局关于印发泸州市医疗保险市级统筹办法实施细则的通知》（泸市人社发〔2012〕66号）、《合江县新型农村合作医疗报销管理规定》（合管办发〔2011〕11号）文件规定的不予报销范围，不能享受医保政策报销。

如对该结论不服，可在收到结论60日内向县人力资源和社会保障局提出书面申请，请求复议。

或依法通过其它途径解决。

以上内容已阅读。

签字确认：与患者关系：
合江县医疗保险管理局（章）
年月日
注：本告知书一式两联，第一联经办机构留存，第二联交外伤患者或其代办人。