外伤调查表
外伤调查取证表
外伤调查取证表(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。
当事人（或家属）签字：签字人与患者关系：1、受伤详细原因，目击证人所填内容必须真实有效。
2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件。
3、患者或家属在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽查科：，内容为1、2条内容，并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。
4、以上所有签字均需本人手写，并盖手章。
6、此表一式两份，一份留病案，一份留县农合稽查参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件3、所有签字均需本人手写，并盖手章。
4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家属）串通弄虚作假，一经查实，给予处分，情节严重者，送司法机关参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
外伤调查表模板
承诺
承诺人：
年月日
该患者所患疾病属于外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，
即：自杀，自残，交通事故或其他责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违
法行为所造成的伤害，并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费
用由本人或其监护人负责。
填表人签字：
与患者关系：
填表日期：
注：新农合病人必须入院 24 小时内办理手续，超时后自行承担后果。
XXX 医 院 外伤调查表
姓名
性别
年龄
身份证号
住址
初步诊断
是否有第三方责任人 是 否 是否使用农合
是 否
外伤概括（包括此次外伤发生的时间、：
我保证以上受伤过程是真实的。如有虚假表诉，已报销新农合款无条件退
本人 还，并承担连带经济和法律责任。
上饶市外伤医保调查表
备注 : (1)不可报销的外伤范围: 因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、违法犯罪行为所导致 的医疗费用以及其他事故引发的外伤,存在第三方责任和工伤发生的医疗费用;
(2)此表一式两份,一份留存医保局,一份交医院医保办存档. (3)交通事故逃逸需加附交警部门出具的交通事故逃逸证明。
上饶市医疗保险局外伤调查表
就诊医院： 姓名 单位 家庭住址
科室：
床位号： 出生年月
住院号： 性别
参保类别
职工○ 居民○
电话号码
（此项由经治医师填写，需详细写清楚外伤事件的时间、地点、经过）
外 伤 原 因
经治医生签字:
年 月日
是否存其他 责任或责任 单位理赔
就诊医院分管领导签字:
(盖章)
年 月日
单位和村（居）责任人签字:郑重承诺：不论何种机构、何时、何地，如若查
人
实本次住院所受外伤（病）属打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、交通
承
事故、医疗事故、工伤事故等由自己或第三方责任赔付的，自愿承担包括退
诺
回已付医疗费用、罚款、取消保险资格等一切行政和法律责任。
书
本人或代理人签字：
年 月日
医 保 审 批
外伤调查表
附件1：合江县医疗保险外伤病人入院登记表附件2：合江县医疗保险外伤调查表患者姓名性别年龄医保卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话就医医院科室床号外伤详细经过及原因：在年月日，参保人在地点，因造成外伤，经医院诊断为疾病。
经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。
调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺：我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。
（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。
）签字：日期：年月日社区（村）委员会意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇分管领导意见（盖章）：签字：日期：年月日备注：1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实，详细填写。
2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。
3、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。
4、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件。
附件3：合江县医疗保险外伤证明承诺书患者基本情况参保患者姓名性别年龄医疗保险卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）：在年月日，参保患者在地点，因造成外伤，受伤后，本次外伤确无第三者责任。
证明人签字：联系电话：证明人应负的连带责任证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。
农民外伤调查表
新型农村合作医疗参合人员外伤经过
调查核实确认表
备注：
1、此表由主管医生首次接诊患者并处置后负责填写，同时必须向患者委托人交代清楚外伤经过确认核实的程序、时效及所需相关材料；
2、患者委托人在48小时内（星期六、日可在72小时）携带此表、患者合作医疗证、身份证（或户口本）及相关证明材料到县合管办进行确认核实。
超过规定时间，县合管办不予受理调查，所发生的医药费用一律自负不予报销；
3、外伤报销范围①交通事故类：肇事车辆逃逸、交通事故受害方负80%以上责任、无
第三责任人；②伤害责任类：与歹徒搏斗受伤且歹徒逃逸或歹徒无民事赔偿能力；③自伤自残类：非主观故意且责任人的自伤、自残。
工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为所造成的伤害等均不属调查和补偿范围。
4、所需证明材料①交通事故类外伤患者必须携带交警部门出具的责任认定书或相应证明材料；②伤害责任类必须携带事发当地派出所出具的证明材料；③自伤自残类患者必须携带所在村委会出具并由村委会主任和乡政府主管领导担保签字的证明。
5、医疗机构合作医疗报销科室凭此确认意见进行报销，相关单位出具的证明（或复印
件）须附在此表后，并在月底与报销凭单一同上报县合管办；
县合管办电话：。
积石山县城乡居民患者外伤情形确认调查表
积石山县城乡居民患者外伤情形确认调查表
备注：1.因打架斗殴，酗酒，违法犯罪，自杀，自残患者和因工（公）负伤，交通事故等意
外伤害发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付：2.各相关单位必须如实填写意见并盖就诊医疗机构：居集镇中心卫生院 外伤患者姓名
性别
身份证号
电话
家庭住址： 镇（乡） 村 社 医保卡（本）号
受伤时间
入院时间
受伤经过（地点、原因，部位）及个
人说明
致伤原因：
本人确认以上情况属实，如经查不实，由本人承担一切责任。
当事人签字（手印）
年 月 日
调查所在村村委会情况
村干部姓名 联系电话
村委会意见
村干部姓名签字 （同时加村委会章）：
年 月 日
调查医院意见
乡镇（医院）监管员意见
医保中心意见
负责人签字：
（加医院章） 年 月 日
监管员签字： 年 月
日
年 月 日
积石山县城乡居民患者外伤情形确认调查表
备注：1.因打架斗殴，酗酒，违法犯罪，自杀，自残患者和因工（公）负伤，交通事故等意外伤害发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付：2.各相关单位必须如实填写意见并盖。
空表(外伤认定调查表)
摘要：
1、受伤时间：年月日时分
2、受伤地点：
3、受伤原因：
4、受伤救治过程：
5、是否报警：否［√］是[ ]: 110［］122［］120［］，其他
报警地点及处理情况：
（以上陈述若与调查事实不符，医保中心将不予认定，责任自负）
陈述人（调查协管员意见（或医保中心调查组意见）
附件2
南安市医疗保险参保参合人员意外伤害认定调查表
参保类别：［√］农村合作医疗［］城镇职工医保［］城镇居民医保
患者姓名
性别
出生年月
户主
姓名
详细地址
南安市
英都
乡（镇）
村（社区）
组
联系
电话
就治医院
南安市英都中心卫生院
住院号
合作医疗证号
或医保IC卡号
身份证号
病症诊断
住院时间
陈述人与患者关系
意外伤害询
问调查摘要
初步意见：
同意进行意外伤害认定
调查人：
2012年月日
市医保中心领导审批意见
南安市医疗保险管理中心印制
医保中心地址：新华街233号二楼（体育馆对面工商银行二楼）
联系电话：863336677
城镇基本医疗保险外伤调查表(传)
城镇基本医疗保险外伤调查表
备注：
1、此表完整填写后须与住院志一并交付医疗保险管理局，然后方可办理报销手续。
2、受伤24小时内，患者必须通知医疗保险管理局登记备案，否则不予报销。
法定节假日所发生
的外伤，登记备案工作由首诊医院医疗保险管理科代为执行。
3、患者须提供由当地派出所或交警部门出具的外伤无第三方责任的证明。
医疗事故，交通意外，
民事伤害，打架斗殴，自杀自残(精神病患者除外)等及其它不应由医疗保险范围承担的费用均不予报销。
XX县新型农村合作医疗外伤调查审批表
是（ ）否（ ）
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
户口所在地或居住村ຫໍສະໝຸດ 社区）意见盖 章经办人员： 所在村委职务： 联系电话：年 月 日
乡镇人
社中心
调查情
况及审
批意见
调查情况：
审批意见：
盖 章
经办人： 年 月 日
ＸＸ县新型农村合作医疗外伤调查审批表
基本信息
姓名
性别
年龄
户主姓名
合疗证号
家庭住址
联系电话
受伤原因、经过及结果：
以上描述，全部属实，如有虚假，本人愿意承担一切责任。
签名（手印）：
医院诊断情况
医院临床诊断情况：
医院或科室盖章
诊断医生： 年 月 日
责任及证明情况
是否有第三方责任人
是（ ）否（ ）
是否属自残
违规处罚
一、不属于赔偿的范围：打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、违法犯罪、交通事故、工伤和有他人承担责任的其他意外伤害。
二、本患者情况一经查出不是事实的，不属于合作医疗补助范围的做如下处理：①追回套取基金；②处以报销金额的10倍罚款；③取消当事人、证明人当年度享受合医报销资格；④涉及金额较大的将当事人和作伪证人员移交相关部门处理。
西安市居民医保外伤原因调查表
西安市居民医保外伤原因调查表
尊敬的居民医保参保人员：
为了更好地了解西安市居民医保外伤的原因及其相关情况，我们特制定了此份调查表，请您耐心填写。
您的回答将有助于我们更好地了解外伤发生的原因，进而采取相应的预防措施，保障您和其他居民的身体健康。
一、个人基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 联系电话：
5. 居住地址：
二、外伤发生情况
1. 外伤发生时间：
2. 外伤发生地点：
3. 外伤类型（请在下面的选项中选择适用的类型，并注明具体情况）：
a) 摔倒：
b) 路交通事故：
c) 工伤事故：
d) 运动伤害：
e) 意外伤害：
f) 其他（请注明）：
三、外伤原因
请您根据实际情况回答以下问题，并尽量详细描述。
1. 外伤发生时是否存在安全隐患或不安全行为？
2. 外伤发生时是否有他人的过错或疏忽？
3. 外伤发生时是否有相关的安全警示标识或提示？
4. 外伤发生时是否有相关的安全设施或防护措施？
5. 外伤发生时是否存在其他特殊情况或原因？
四、预防措施建议
请您根据您的经验和观察，提出预防外伤的建议，以便我们能够改进和加强相关的安全措施。
感谢您的配合和参与！您的回答将对我们改善居民医保服务质量和提升居民生活质量起到重要作用。
我们将严格保密您的个人信息，并将调查结果进行统计和分析，以便更好地为您和其他居民提供更好的医疗保障。
请您将填写完毕的调查表交至您所在社区的居民医保服务中心，或通过邮寄的方式寄回给我们。
如有任何疑问或需要帮助，请随时与我们联系。
再次感谢您的支持与合作！。
领取外伤调查表的流程
领取外伤调查表的流程咱今儿个来唠唠领取外伤调查表的事儿哈。
这事儿其实没那么复杂，就像我们平常去领个小玩意儿一样，只要按照步骤来，轻松就能搞定。
一、了解领取地点。
二、准备相关材料。
知道领取地点之后呢，可不能就这么空着手就去了。
你得准备一些材料。
比如说，如果是因为工作或者学习中的意外受伤，你可能需要带上能证明你身份的证件，像身份证、学生证或者工作证啥的。
这就好比你去领一个很重要的包裹，人家得知道这个东西是该给你的呀。
还有呢，如果有医院开具的受伤证明，那也一并带上。
这受伤证明可重要了，它就像是你受伤的一个小“证书”，能清楚地说明你的受伤情况，让领取调查表的事儿更顺利。
要是没有这个证明，可能就会多一些麻烦，还得再去补手续，那可就有点折腾了。
三、到达领取地点。
准备好材料后，就可以出发去领取地点啦。
到了那儿，可别慌慌张张的。
你看，那里可能会有工作人员在忙碌着。
你要礼貌地和人家打个招呼，“您好，我来领取外伤调查表的。
”这时候，工作人员可能会让你先填个小表格之类的东西，这表格不难，就是一些基本信息，像你的姓名呀、年龄呀、联系方式啥的。
你就像写自己的小日记一样，认真地把信息填好就成。
四、提交材料并领取。
填好表格后，就把你准备的材料交给工作人员。
这个时候呀，工作人员会仔细地查看你的材料。
如果你的材料都齐全，没有问题，那恭喜你，你就可以顺利领取外伤调查表啦。
工作人员可能会和你说一些注意事项，比如说这个调查表要怎么填，什么时候交回来之类的。
你可得好好听着，就像听老师讲课一样认真。
要是你的材料有什么缺失或者问题，也别着急。
工作人员会告诉你缺了啥，你按照他们说的去补齐就好啦。
这就像是一场小小的考验，只要按照要求做，最后肯定能拿到你想要的东西。
领取外伤调查表其实就是这么个过程，只要我们细心一点，有礼貌一点，按照流程来，就不会有啥大问题的。
希望大家都能顺利领取到自己需要的调查表哦。