外伤调查表

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外伤调查取证表

外伤调查取证表

外伤调查取证表(总2页)--本页仅作为文档封面,使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众外伤原因取证调查表敬告:根据我县新型农合医疗有关规定:凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害,均不属于合作医疗报免补偿范围。

为此,你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查,根据调查结果决定是否报免。

请当事人(或家属)真实提供受伤原因、伤情,如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款,取消全家当年农合待遇,所产生的一切后果由签字人承担。

当事人(或家属)签字:签字人与患者关系:1、受伤详细原因,目击证人所填内容必须真实有效。

2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件。

3、患者或家属在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽查科:,内容为1、2条内容,并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。

4、以上所有签字均需本人手写,并盖手章。

6、此表一式两份,一份留病案,一份留县农合稽查参合群众外伤原因取证调查表敬告:根据我县新型农合医疗有关规定:凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害,均不属于合作医疗报免补偿范围。

为此,你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查,根据调查结果决定是否报免。

请当事人(或家属)真实提供受伤原因、伤情,如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2注:填写内容主要:1、受伤详细原因,目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件3、所有签字均需本人手写,并盖手章。

4、所填内容必须真实,不得与当事人(或家属)串通弄虚作假,一经查实,给予处分,情节严重者,送司法机关参合群众外伤原因取证调查表敬告:根据我县新型农合医疗有关规定:凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害,均不属于合作医疗报免补偿范围。

外伤调查表模板

外伤调查表模板

承诺
承诺人:
年月日
该患者所患疾病属于外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》,需排除以下情况,
即:自杀,自残,交通事故或其他责任事故,工伤,酗酒,打架斗殴,或其它违
法行为所造成的伤害,并且无责任人,无刑事、民事纠纷,所发生的一切医疗费
用由本人或其监护人负责。
填表人签字:
与患者关系:
填表日期:
注:新农合病人必须入院 24 小时内办理手续,超时后自行承担后果。
XXX 医 院 外伤调查表
姓名
性别
年龄
身份证号
住址
初步诊断
是否有第三方责任人 是 否 是否使用农合
是 否
外伤概括(包括此次外伤发生的时间、:
我保证以上受伤过程是真实的。如有虚假表诉,已报销新农合款无条件退
本人 还,并承担连带经济和法律责任。

医疗保险意外伤害调查表摔伤范文

医疗保险意外伤害调查表摔伤范文

医疗保险意外伤害调查表摔伤范文一、患者基本信息。

1. 姓名:[具体姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。

4. 联系方式:[电话号码]5. 家庭住址:[详细地址]二、摔伤事件详情。

1. 摔伤时间。

这事儿就发生在[具体日期],大概是[上午/下午/晚上][X]点左右呢。

当时啊,天[描述天气状况,比如:刚刚下过雨,地面有点滑]。

2. 摔伤地点。

就在咱家门口那个小坡坡那儿。

您知道的,那个坡虽然不大,但是有点陡,而且周围的地砖啊,有的都松动了。

我当时就想着出门倒个垃圾,谁能想到会在自家门口出这事儿呢。

3. 事情经过。

我像平常一样,拎着垃圾就出门了。

刚走到那个坡坡旁边,突然脚底下不知道被啥东西一绊,可能是那块翘起来的地砖吧。

我就“哎呀”一声,整个人就往前扑了出去。

那一瞬间啊,我感觉自己就像个断了线的风筝,完全控制不住自己。

两只手在空中乱挥,想抓住点啥东西来稳住自己,可啥也没抓到。

然后就“哐当”一声,结结实实地摔在了地上。

那感觉,就像是被一群大汉揍了一顿似的,浑身都疼啊。

4. 受伤部位及程度。

这一摔可不得了,我先着地的是右膝盖,您看现在还肿得像个大馒头似的,青一块紫一块的,轻轻一碰就疼得我龇牙咧嘴的。

还有我的右手,当时为了撑一下地面,手腕也扭伤了,现在都不敢用力,就像个软面条一样。

脸上也擦破了点皮,虽然不严重,但是破了相啊,这几天都没脸出门见人了。

三、就医情况。

1. 首次就医时间。

摔得我半天都没缓过神来,缓过劲儿来之后,我就知道这事儿不妙,得赶紧去医院看看。

所以啊,大概过了[X]分钟,我就一瘸一拐地往附近的诊所去了。

到诊所的时候,时钟的指针已经指向了[具体时间]。

2. 就医医院名称。

就是咱家门口的[诊所/医院名称],那家医院平时人还挺多的,不过医生护士态度都特别好。

3. 诊断结果。

医生给我做了个详细的检查,又是拍片又是检查伤口的。

最后说我右膝盖是软组织挫伤,还有点轻微的骨裂,右手腕是扭伤,需要好好休息,定期复查。

居民外伤住院伤情调查表xls

居民外伤住院伤情调查表xls

信宜市基本医疗保险参保人员外伤住院伤情调查表
说明:1、外伤住院治疗的参保患者,按此表填写办理手续。

2、外伤住院的,经调查无第三责任并填写外伤住院伤情调查表,经村(居)委会、镇(街道)医疗办调查加具意见,盖章,方可按医保办理;对有第三方责任的意外伤害、违法犯罪行为、自伤自残导致负伤住院的,城乡居民医疗保险基金不予支付。

3、医疗办负责人对该表填写的内容审核之后,在医疗办负责人意见栏填写意见,并签名盖章。

交患者或家属到医疗机构办理相关手续。

外伤调查表

外伤调查表

附件1:合江县医疗保险外伤病人入院登记表附件2:合江县医疗保险外伤调查表患者姓名性别年龄医保卡(证)身份证号住址镇(乡)村(社区)社联系电话就医医院科室床号外伤详细经过及原因:在年月日,参保人在地点,因造成外伤,经医院诊断为疾病。

经过详细的调查核实,本次外伤确无第三方责任。

调查人:日期:年月日参保人或委托人承诺:我承诺以上受伤情况详尽、属实,如有不符,愿意承担一切法律责任。

(注:若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人,将按《社会保险法》规定,视为骗取医保基金行为,除退回全部报销金额外,处报销金额2-5倍罚款。

)签字:日期:年月日社区(村)委员会意见(盖章):签字:日期:年月日乡镇就业和社会保障服务中心意见(盖章):签字:日期:年月日乡镇分管领导意见(盖章):签字:日期:年月日备注:1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实,详细填写。

2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为,以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。

3、因第三者造成参保人伤害,如交通事故等,报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。

4、参保人或委托人在承诺栏签字后,须同时附签字人身份证复印件。

附件3:合江县医疗保险外伤证明承诺书患者基本情况参保患者姓名性别年龄医疗保险卡(证)身份证号住址镇(乡)村(社区)社联系电话证明人如实陈述患者受伤经过(包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况):在年月日,参保患者在地点,因造成外伤,受伤后,本次外伤确无第三者责任。

证明人签字:联系电话:证明人应负的连带责任证明人对以上情况证明并承诺:本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致,无虚假,无论任何机构和个人,核实、何地,如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在,我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。

农民外伤调查表

农民外伤调查表

新型农村合作医疗参合人员外伤经过
调查核实确认表
备注:
1、此表由主管医生首次接诊患者并处置后负责填写,同时必须向患者委托人交代清楚外伤经过确认核实的程序、时效及所需相关材料;
2、患者委托人在48小时内(星期六、日可在72小时)携带此表、患者合作医疗证、身份证(或户口本)及相关证明材料到县合管办进行确认核实。

超过规定时间,县合管办不予受理调查,所发生的医药费用一律自负不予报销;
3、外伤报销范围①交通事故类:肇事车辆逃逸、交通事故受害方负80%以上责任、无
第三责任人;②伤害责任类:与歹徒搏斗受伤且歹徒逃逸或歹徒无民事赔偿能力;③自伤自残类:非主观故意且责任人的自伤、自残。

工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为,以及由于参保人家属的故意行为所造成的伤害等均不属调查和补偿范围。

4、所需证明材料①交通事故类外伤患者必须携带交警部门出具的责任认定书或相应证明材料;②伤害责任类必须携带事发当地派出所出具的证明材料;③自伤自残类患者必须携带所在村委会出具并由村委会主任和乡政府主管领导担保签字的证明。

5、医疗机构合作医疗报销科室凭此确认意见进行报销,相关单位出具的证明(或复印
件)须附在此表后,并在月底与报销凭单一同上报县合管办;
县合管办电话:。

外伤调查表(共5篇)

外伤调查表(共5篇)

外伤调查表(共5篇)第一篇:外伤调查表编号:__________龙亭区新型农村合作医疗外伤病人原因调查表医疗证号:________________报帐资料编号:______________________________ 被调查人:________________单位:_____________________________________ 患者姓名:________________住址:_____________________________________ 受伤时间:________________就诊医院:________________________________ 外伤名称:______________________________________________________________ 调查情况:调查结论:调查责任人(签名):_______________年月日(备注:基本情况项由各定点医疗机构合管科或乡镇场合管站填写,符合补偿条件病例调查表一式二份,调查不符合补偿条件病例调查表为一份,均上交合管办审核科存档)第二篇:外伤证明外伤证明XXX(本人)在XX年XX月XX日XX时,于XXX(具体地点),因XXX(事由,详细描述),导致XXX(诊断病种),于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在XXX医院就诊。

上述情况属实,如有不符,一切后果由本人承担。

特此证明。

本人签名:XXX村委会(盖章)(村委加意见)XX年XX月XX日第三篇:村委会.(外伤)证明村委会(外伤)证明新蔡县人民医院:兹有我村村民__________,性别____,系_______乡_______村_______组,_______年___月___日生人,身份证号码___________________。

受伤时间_______年___月___日___时,受伤详细经过:受伤部位:______________________________。

外伤调查表

外伤调查表

XX市城镇职工医疗保险外伤就诊备案表
姓名 单位 诊断 性别 入院时间 年龄 社(医)保卡号 (身份证号) 住院号
外伤原因 及经过
医生签名: 患者(家属)收到备案表: 患者 患者(家属)交表到所住医院医保科: 年 年
年 月 月
月 日 日
日 时 时
时 分 分

患者(家属)签字: 医院医保科收表时间: 年 月 日 时 分 调查人: 经办人: 年 医院医保科交患者时间: 年 月 日 月 时 日 分
医院医保科调查后意见(盖章): 定点医疗 机构
பைடு நூலகம்
医院医保科签字: 患者(家属)签字: 患者(家属)到社保局交表: 年 月 日 时 分
患者(家属)签字: 社保局 社保局居保科(股)意见(盖章): 经办人: 年 月 日
注:1.凡参保的外伤患者住院24小时内在医院医保科办理外伤备案手续,医院医保科直接 受理和调查。如遇重大、可疑外伤,医院医保科可上报社保经办机构调查处理。2.超过24 小时未办理外伤备案手续的患者,社保不予受理,基金不予报销。

平顶山市城镇职工居民外伤住院患者调查表

平顶山市城镇职工居民外伤住院患者调查表

平顶山市城镇职工居民外伤住院患者调查表引言外伤是指由于外界的物理、化学、生物、机械等因素作用于人体,导致身体组织结构和功能的异常改变。

外伤住院患者调查表是为了了解平顶山市城镇职工居民外伤住院患者的情况,以便制定相应的预防和治疗措施。

本文将对该调查表进行全面、详细、完整且深入地探讨。

调查表内容概述平顶山市城镇职工居民外伤住院患者调查表主要包括以下几个部分: 1. 基本信息2. 外伤情况 3. 就诊情况 4. 治疗情况 5. 预防措施1. 基本信息基本信息部分包括患者的姓名、性别、年龄、职业等基本信息。

这些信息对于分析外伤患者的特点和趋势非常重要,可以帮助我们了解不同人群的外伤情况。

2. 外伤情况外伤情况部分详细记录了患者的外伤类型、外伤原因、外伤部位、外伤时间等信息。

通过对这些信息的统计和分析,可以了解到平顶山市城镇职工居民外伤的主要原因和部位,从而有针对性地制定预防措施。

3. 就诊情况就诊情况部分包括患者的就诊医院、就诊科室、就诊时间等信息。

这些信息可以帮助我们了解平顶山市城镇职工居民外伤患者就医的分布情况,为医疗资源的合理配置提供依据。

4. 治疗情况治疗情况部分记录了患者的治疗方式、治疗费用、住院天数等信息。

通过对这些信息的分析,可以评估平顶山市城镇职工居民外伤患者的治疗效果和治疗负担,为改进医疗服务提供参考。

5. 预防措施预防措施部分总结了外伤患者的预防措施,包括个人预防和社会预防。

个人预防包括注意安全、佩戴防护用具等措施;社会预防包括加强法律法规的宣传和执行、提升公共设施的安全性等措施。

通过总结和分析这些措施的实施情况,可以为制定更加有效的外伤预防策略提供参考。

结论平顶山市城镇职工居民外伤住院患者调查表是了解外伤患者情况的重要工具。

通过对调查表中各部分的内容进行分析,可以得出以下结论: 1. 平顶山市城镇职工居民外伤的主要原因是什么? 2. 外伤的发生时间和季节是否有规律可循? 3. 哪些部位的外伤较为常见? 4. 平顶山市城镇职工居民外伤的治疗效果如何? 5. 患者就医的分布情况如何? 6. 外伤的预防措施是否得到了有效的实施?通过对以上问题的研究和分析,我们可以为制定更加有效的外伤预防和治疗策略提供科学依据,为平顶山市城镇职工居民的健康保驾护航。

外伤调查表填写模板

外伤调查表填写模板

外伤调查表填写模板
以下是一个外伤调查表的填写模板,可以根据实际情况进行修改:
1. 患者姓名:
A. 患者姓名
B. 患者姓名(英文)
2. 联系方式:
A. 电话
B. 电子邮件
C. 地址
3. 受伤时间:
A. 受伤时间
B. 发作时间(如果有的话)
4. 受伤地点:
A. 受伤部位
B. 受伤地点(如果有的话)
5. 目击者:
A. 谁造成了患者的伤害?
B. 目击者的联系方式?
6. 外部伤害:
A. 是否存在外部伤害?(例如骨折、擦伤等)
B. 描述外部伤害的特征和严重程度
7. 内部伤害:
A. 是否存在内部伤害?(例如内出血、器官损伤等)
B. 描述内部伤害的特征和严重程度
8. 医疗记录:
A. 就诊的医院名称
B. 就诊时间、医生信息
C. 治疗方案和用药记录
9. 诊断:
A. 医生的诊断结果
B. 诊断结果(如果有的话)
10. 治疗方案:
A. 治疗方案的具体内容
B. 治疗方案的执行方式
11. 对患者的影响:
A. 对患者的身体影响(例如疼痛、残疾等)
B. 对患者的心理治疗影响(如果有的话)
12. 患者意愿:
A. 是否愿意进行后续治疗和康复?
B. 是否愿意与医生沟通?
13. 记录员签名:
A. 记录员的名字
B. 记录员的签名和日期。

城镇基本医疗保险外伤调查表(传)

城镇基本医疗保险外伤调查表(传)

城镇基本医疗保险外伤调查表
备注:
1、此表完整填写后须与住院志一并交付医疗保险管理局,然后方可办理报销手续。

2、受伤24小时内,患者必须通知医疗保险管理局登记备案,否则不予报销。

法定节假日所发生
的外伤,登记备案工作由首诊医院医疗保险管理科代为执行。

3、患者须提供由当地派出所或交警部门出具的外伤无第三方责任的证明。

医疗事故,交通意外,
民事伤害,打架斗殴,自杀自残(精神病患者除外)等及其它不应由医疗保险范围承担的费用均不予报销。

医保外伤病人调查表(附)1

医保外伤病人调查表(附)1
姓名性别年龄户籍单位事发时间医院病区床号事发地点疾病名称由何方人送至医院诊治入院时间填表人与病人关系事发原因打架斗殴酗酒吸毒犯罪自杀自伤自残蓄意违章交通事故医疗事故违反法律法规规定的其他情形工伤其他
医保外伤病人调查表
填表日期:
姓 名
性 别
年 龄
户 籍
单 位
事 发 时 间
医院病区床号
事 发 地 点
疾病பைடு நூலகம்称
由何方(人)送至医院诊治
入 院 时 间
填表人与病人关系
事 发
原 因
打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、医疗事故、违反法律、法规规定的其他情形、工伤、其他。(以上请打“√”)
情 况
概 述
当事人确认
(签字)
单位意见
(盖章)
医保处意见
(盖章)
说明:此表必须由病人或其亲属如实填写。

外伤调查表

外伤调查表
社区(村委会)意见、街道(乡镇府)意见必填;交警部门、派出所或相关单位意见选填
社区(村委会)意见: 盖章
街道(乡镇府)意见: 盖章
交警部门、派出所或相关单 位 意见:
相关单位 证明 经办人员: 经办人员: 月 日
年 月 日
城乡居民医保股审批意见: 组织调查 调查人签字: 年 月 日
城乡居民医保股领导审批意见:
负责人签字(盖章):



城乡居民基本医疗保险参保人员外伤情况调查表
基本情况 患者姓名 家庭住址 性别 就诊医院 年龄 出入院时间 联系电话
简述受伤经过(包括时间、地点、原因、责任及赔付情况)
个人陈述 本人确认以上情况属实。如经查不实,由本人承担一切相关法律责任。 患者(或亲属)签名: 年 月 日 (注:若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人,将按《中华人民共和国刑法》第 二百六十六条规定,诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或管制,并 处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处 罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或无期徒刑,并处 现金或没收财产。)
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"
6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念,是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛,而怀念却可以把
已经注定的谎言变成童话。

"
7.在村头有一截巨大的雷击木,直径十几米,此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光,变得普普通通了。

附件1:
合江县医疗保险外伤病人入院登记表
1."噢,居然有土龙肉,给我一块!"
2.老人们都笑了,自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂,数落着自己的孩子,拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

"
6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念,是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛,而怀念却可以把
已经注定的谎言变成童话。

"
7.在村头有一截巨大的雷击木,直径十几米,此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光,变得普普通通了。

附件2:
合江县医疗保险外伤调查表
患者姓名性别年龄
1."噢,居然有土龙肉,给我一块!"
2.老人们都笑了,自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂,数落着自己的孩子,拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

"
6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念,是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛,而怀念却可以把
已经注定的谎言变成童话。

"
7.在村头有一截巨大的雷击木,直径十几米,此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光,变得普普通通了。

医保卡(证)身份证号
住址镇(乡)村(社区)社联系电话
就医医院科室床号
外伤详细经过及原因:
在年月日,参保人在地点,因
造成外伤,经医院诊断为疾病。

经过详细的调查核实,本次外伤确无第三方责任。

调查人:日期:年月日参保人或委托人承诺:
我承诺以上受伤情况详尽、属实,如有不符,愿意承担一切法律责任。

(注:若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人,将按《社会保险法》规定,视为骗取医保基金行为,除退回全部报销金额外,处报销金额2-5倍罚款。


签字:日期:年月日
社区(村)委员会意见(盖章):
签字:日期:年月日
乡镇就业和社会保障服务中心意见(盖章):
签字:日期:年月日
乡镇分管领导意见(盖章):
签字:日期:年月日
备注:
1."噢,居然有土龙肉,给我一块!"
2.老人们都笑了,自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂,数落着自己的孩子,拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

"
6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念,是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛,而怀念却可以把
已经注定的谎言变成童话。

"
7.在村头有一截巨大的雷击木,直径十几米,此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光,变得普普通通了。

1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实,详细填写。

2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为,以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。

3、因第三者造成参保人伤害,如交通事故等,报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。

4、参保人或委托人在承诺栏签字后,须同时附签字人身份证复印件。

附件3:
合江县医疗保险外伤证明承诺书
患者基本情况
参保患者姓名性别年龄
医疗保险卡(证)身份证号
住址镇(乡)村(社区)社联系电话
证明人如实陈述患者受伤经过(包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况):
在年月日,参保患者在
1."噢,居然有土龙肉,给我一块!"
2.老人们都笑了,自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂,数落着自己的孩子,拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

"
6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念,是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛,而怀念却可以把
已经注定的谎言变成童话。

"
7.在村头有一截巨大的雷击木,直径十几米,此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光,变得普普通通了。

地点,因造成外伤,受伤后,本次外伤确无第三者责任。

证明人签字:联系电话:
证明人应负的连带责任
证明人对以上情况证明并承诺:本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致,无虚假,无论任何机构和个人,核实、何地,如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在,我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。

(注:若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人,将按《社会保险法》规定,视为骗取医保基金行为,除退回全部报销金额外,处报销金额2-5倍罚款。


证明人签字:日期:年月日
备注:1、证明人必须在证明人一栏签字并按手印。

2、证明人必须附本人的有效身份证复印件。

附件4:
合江县医疗保险不予受理报销告知书
参保人员因外伤于年月日入住
医院(卫生院),经调查确认外伤情形及其原因属于《泸州市人力资源和社会保障局关于印发泸州市医疗保险市级统筹办法实施细则
1."噢,居然有土龙肉,给我一块!"
2.老人们都笑了,自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂,数落着自己的孩子,拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

"
6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念,是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛,而怀念却可以把
已经注定的谎言变成童话。

"
7.在村头有一截巨大的雷击木,直径十几米,此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光,变得普普通通了。

的通知》(泸市人社发〔2012〕66号)、《合江县新型农村合作医疗报销管理规定》(合管办发〔2011〕11号)文件规定的不予报销范围,不能享受医保政策报销。

如对该结论不服,可在收到结论60日内向县人力资源和社会保障局提出书面申请,请求复议。

或依法通过其它途径解决。

以上内容已阅读。

签字确认:与患者关系:
合江县医疗保险管理局(章)
年月日………………………………………………………………………………
合江县医疗保险不予受理报销告知书
参保人员因外伤于年月日入住
医院(卫生院),经调查确认外伤情形及其原因属于《泸州市人力资源和社会保障局关于印发泸州市医疗保险市级统筹办法实施细则的通知》(泸市人社发〔2012〕66号)、《合江县新型农村合作医疗报销管理规定》(合管办发〔2011〕11号)文件规定的不予报销范围,不能享受医保政策报销。

如对该结论不服,可在收到结论60日内向县人力资源和社会保障局提出书面申请,请求复议。

或依法通过其它途径解决。

以上内容已阅读。

签字确认:与患者关系:
合江县医疗保险管理局(章)
年月日注:本告知书一式两联,第一联经办机构留存,第二联交外伤患者或其代办人。

1."噢,居然有土龙肉,给我一块!"
2.老人们都笑了,自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂,数落着自己的孩子,拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

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