外伤调查取证表

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外伤调查表

医保办负责人签字：（章) 年月日
调查人签字:
单位或村（社区）居委会（章）：出院三个月内完成报销。 2、此表连同病历首页复印件(需加盖公章）报各单位、参保地所属镇卫生院（社区卫生服务中心）核实后再由各单位、参保地所属镇卫生院（社区卫生服务中心）上报到县医保局稽核科审核。 3、各定点医疗机构须清楚记录意外伤害受伤的时间、地点、原因。
双流县医疗保险意外伤害申请报销审批表
（险种：）
编号：
患者姓名医疗卡号就诊医院入院、出院日期
性别
年龄身份证号码
家庭地址联系电话住院科室及住院号费用总额
主管医师
意外伤害原患者（家属）签字：因及病情
见证人签字：年月
日
医疗机构初主管医师签字：审意见单位或居住地（村或社区居民委员会）调查结论县医保局调查结论

外伤情况调查表

年月
日
年
月
日
负责人签字：
（单位、村委、社区盖章）
承诺书
年
月
日
本人承诺所诉（代诉）受伤经过均为事实，无虚假隐瞒，无编造伪造。如经调查发现所诉情况与事实不符，本人愿意承担一切责任，后果自负。
承诺人（签名）：
年
月
日
柳州市新型农村合作医疗特殊病例情况调查表
填报医院：
患者姓名
性别
年龄
基本所属科室情况
参合证号
住院号联系电话
住院时间
身份证号
单位（事发详情可另附页）：
受伤经过
患者或家属签名：接诊医院医保办初审意见：
医院意见
负责人签字：
（医院盖章）
工作单位（或村委或社区）意见（是否工伤、车祸）：

外伤调查表

外伤调查表2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。

4.方茴说:"可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。

"5.方茴说:"那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

"6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

附件1:合江县医疗保险外伤病人入院登记表身份证患者姓名性别年龄号码工作单位联系电话家庭住址入院时间诊断住院号患者外伤情况,需如实陈述和记录患者受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况,:1."噢，居然有土龙肉，给我一块～"2.老人们都笑了，自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。

2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。

4.方茴说:"可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。

"5.方茴说:"那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

"6.方茴说:"我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

居民外伤住院伤情调查表xls

信宜市基本医疗保险参保人员外伤住院伤情调查表
说明：1、外伤住院治疗的参保患者，按此表填写办理手续。

2、外伤住院的，经调查无第三责任并填写外伤住院伤情调查表，经村（居）委会、镇（街道）医疗办调查加具意见，盖章，方可按医保办理；对有第三方责任的意外伤害、违法犯罪行为、自伤自残导致负伤住院的，城乡居民医疗保险基金不予支付。

3、医疗办负责人对该表填写的内容审核之后，在医疗办负责人意见栏填写意见，并签名盖章。

交患者或家属到医疗机构办理相关手续。

外伤调查表

附件1：合江县医疗保险外伤病人入院登记表附件2：合江县医疗保险外伤调查表患者姓名性别年龄医保卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话就医医院科室床号外伤详细经过及原因：在年月日，参保人在地点，因造成外伤，经医院诊断为疾病。

经过详细的调查核实，本次外伤确无第三方责任。

调查人：日期：年月日参保人或委托人承诺：我承诺以上受伤情况详尽、属实，如有不符，愿意承担一切法律责任。

（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按《社会保险法》规定，视为骗取医保基金行为，除退回全部报销金额外，处报销金额2-5倍罚款。

）签字：日期：年月日社区（村）委员会意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇就业和社会保障服务中心意见（盖章）：签字：日期：年月日乡镇分管领导意见（盖章）：签字：日期：年月日备注：1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实，详细填写。

2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调查和补偿范围。

3、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，报账时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书等相关资料。

4、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件。

附件3：合江县医疗保险外伤证明承诺书患者基本情况参保患者姓名性别年龄医疗保险卡（证）身份证号住址镇（乡）村（社区）社联系电话证明人如实陈述患者受伤经过（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过、受伤部位、受伤后基本情况）：在年月日，参保患者在地点，因造成外伤，受伤后，本次外伤确无第三者责任。

证明人签字：联系电话：证明人应负的连带责任证明人对以上情况证明并承诺：本人确认此次外伤所提供的证明资料与实际情况完全一致，无虚假，无论任何机构和个人，核实、何地，如查实本次证明情况与事实不符或有不予补偿的情形存在，我自愿承担包括退回全部补偿费用、罚款、暂停本人当年享受医保待遇等一切行政和法律责任。

外伤调查表（共5篇）

外伤调查表（共5篇）第一篇：外伤调查表编号：__________龙亭区新型农村合作医疗外伤病人原因调查表医疗证号:________________报帐资料编号:______________________________ 被调查人:________________单位:_____________________________________ 患者姓名:________________住址:_____________________________________ 受伤时间:________________就诊医院:________________________________ 外伤名称:______________________________________________________________ 调查情况:调查结论:调查责任人(签名):_______________年月日(备注:基本情况项由各定点医疗机构合管科或乡镇场合管站填写，符合补偿条件病例调查表一式二份，调查不符合补偿条件病例调查表为一份，均上交合管办审核科存档)第二篇：外伤证明外伤证明XXX（本人）在XX年XX月XX日XX时，于XXX（具体地点），因XXX（事由，详细描述），导致XXX（诊断病种），于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在XXX医院就诊。

上述情况属实，如有不符，一切后果由本人承担。

特此证明。

本人签名：XXX村委会（盖章）（村委加意见）XX年XX月XX日第三篇：村委会.(外伤)证明村委会（外伤）证明新蔡县人民医院：兹有我村村民__________，性别____，系_______乡_______村_______组，_______年___月___日生人，身份证号码___________________。

受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。

非自然疾病外伤、骨折、中毒医疗费用原因调查审核表

非自然疾病（外伤、骨折、中毒）医疗费用原因调查审核表
受理日期：年月日
姓W
性别
医保编号
联系电话
年龄
身份证号
工作单位
就诊方式
居住地址
入住医院
住院号
疾病诊断
自诉原因（时间、地点、事情发生经过）：
声明：上述内容均为真实情况，如有不实愿按照医保有关规定处理。
本人（家属）签名：
单位（社区、居委会或证明人）意见：
2,报警的需提供接警记录或交通事故认定书；
3、外伤申报应在二个月内申报，逾期不予受理；
4,除特殊情况，资料齐全，自受理之日起一个月内结付完毕；
5、就诊方式：自送、120急救、IlO出警、其他（三轮、出租）。
经办人：联系电话：盖章：单位（社区、居委会）负责人签名：
注：城镇职工在职、退休人员到所在单位，城镇居民到户籍所在社区或居委会签意见
工伤认定部门意见：
经办机构（签章）：经办人：分经办人：分管领导：年月日
说明：1、申报人需提供首诊医院的门（急）诊病历、有效票据、费用清单、出院记录等相关资料;

外伤调查表

XX市城镇职工医疗保险外伤就诊备案表
姓名单位诊断性别入院时间年龄社(医)保卡号 (身份证号）住院号
外伤原因及经过
医生签名：患者（家属）收到备案表：患者患者（家属）交表到所住医院医保科：年年
年月月
月日日
日时时
时分分
分
患者（家属）签字：医院医保科收表时间：年月日时分调查人：经办人：年医院医保科交患者时间：年月日月时日分
医院医保科调查后意见（盖章）：定点医疗机构
பைடு நூலகம்
医院医保科签字：患者（家属）签字：患者（家属）到社保局交表：年月日时分
患者（家属）签字: 社保局社保局居保科（股）意见（盖章）：经办人：年月日
注：1.凡参保的外伤患者住院24小时内在医院医保科办理外伤备案手续，医院医保科直接受理和调查。如遇重大、可疑外伤，医院医保科可上报社保经办机构调查处理。2.超过24 小时未办理外伤备案手续的患者，社保不予受理，基金不予报销。

外伤核查表

2、交通事故由事故发生地交警部门出具责任认定书或就肇事车辆逃逸或无责任事故方的进行证明。
3、其余外伤均需由事发地所在公安、乡镇政府（或街道办事处）就外伤原因及无责任事故方的进行证明。
4、除填写本表外，还需复印入院记录前三页。
受伤事件、原因、伤情：
签名：年月日
收治科室主任审查意见
签名：年月日
单位证明
事发地村委会（居委会）或派出所（交警部门）证明（外伤时间、地点、原因及有无责任事故方：
证明人签名：联系电话：（单位印章）
年月日
乡镇政府（街道办事处）核查结果：
负责人签名：电话：（单位印章）
年月日
填表说明：1、此表用于蓬溪县参加新农合的无责任事故方的外伤病员住院费用报销，陈述者及核查人员需提供真实信息并承担相应法律责任。
新型农村合作医疗外伤核查表基本情况患者姓名性别年龄医疗证编号家庭住址住院时间诊治医院诊断个人陈述受伤经过时间地点原因责任及赔付情况签名手印
新型农村合作医疗外伤核查表
基本情况
患者姓名
性别
年龄
医疗证编号
家庭住址
住院时间
诊治医院
诊断
个人陈述签名（手印）：年月日
主治医师病情简述

外伤调查表

**市**区新型农村合作医疗意外伤害补偿审核表
患者姓名
住址
合疗证号
初步诊断
受伤时间
受伤地点
首诊医生描述伤害经过：
签名：年月日医院合疗Fra bibliotek调查结果及补偿意见：
签名：年月日（盖章）
经治医院公示情况
患者因意外伤害在医院住院费用享受新农合补偿资料于年月日至年月日在公示期满，期间群众（有/无）异议。
经办人：
年月日
村卫生室公示情况
经电话联系，区合疗经办中心受理，患者因意外伤害在医院住院费用享受新农合补偿资料于年月日至年月日在该村卫生室公示期满，期间群众（有/无）异议。
经办人：
年月日
经治医院补偿意见：
主管院长签名：
年月日
附件：1、经治医院（或卫生院）及村卫生室公示证明。
2、两人书面知情证明。
3、需由乡村两级以外出具证明的还需附相关部门出具责任证明等。

农合外伤调查新样表(1)

病人签字：电话号码：证明人签字：证明人电话：以欢迎举报 , 举报电话： 0746 — 8485005
患者户籍地村（居委会）调查意见：
村（居委会）公章乡镇专职审核员调查意见：
年
月
日
乡镇专职审核员签名：乡镇合管站调查意见：
年
月
日
乡镇合管站公章年区合管办意见：月日
年月日
注：此表由医院医保科在病人出院时发给住院患者，由乡镇户籍地村委会（居委会）签调查意见、并盖章后，出院一周内交乡镇合管站，经合管站调查核实（壹万元以上还需经区合管办复查）签字盖章后方可补偿。
冷水滩区新型农村合作医疗参合农民意外伤害调查表（二）
患者姓名户籍地址就诊医院住院诊断入院日期
性别
年龄
医疗证号
住院号
住院科室是否救护车接诊出院日期
出院总费用
患者意外伤害经过填写（包括时间、地点、原因、过程及证明人等,受伤经过必须详细填写年、月、日、时、分，在什么镇、村、组或则什么街道、路、小区，做什么受伤，否则不予调查报账）：

外伤调查表

颍州区新农合意外伤害费用补偿核查表
说明：1、病人要如实填写意外伤害发生的时间、地点、事件原因、详细过程，不得向首诊医生、有关单位及核查人员隐瞒事实真相，不得弄虚作假，提供与事实不符的虚假证明材料。

2、对冒领骗取新农合基金的，一经查实，除追回补偿金外，取消当年及次年参合资格，情节严重的，移交司法部门查处。

3、意外伤害核查时，由核查人员如实记录意外伤害时间、地点、原因、经过以及核实过程，根据核查情况，如实、客观确认有无他方责任。

4、对病人医疗费用数额较大和调查情况不能在此表中反映出来的，须有书面调查报告。

5、区新农合管理中心接到意外伤害住院病人的补偿申请表时，应及时派人员核实、公示，在2个月内办结。

医保外伤调查制度及流程

医保外伤调查制度及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!医保外伤调查制度及流程一、外伤情况报告1.1 发现外伤情况1.1.1 医务人员在诊疗过程中发现患者外伤情况。

职工外伤住院伤情调查表xls

说明：1、外伤在茂名市内住院治疗的参保患者，按此表填写办理手续。2、外伤住院的，经调查无第三责任并填写外伤住院伤情调查表，经单位或居委会调查、盖章，社保局城镇职工医疗股加具意见后，方可按医保办理；对有第三方责任的意外伤害、违法犯罪行为、自伤自残导致负伤住院的，医疗保险基金不予支付。
信宜市城镇职工医疗保险参保人员外伤住院伤情调查表
姓名单位名称入住医院科室床号医院诊断性别身份证号码联系电话
自述受伤经过ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
签名：
盖章：
年
月
日
（注：参加城镇职工医疗保险外伤住院人员，必须认真如实填写受伤原因及经过，属交通事故的医疗费用则按粤劳社函〔2003〕472号文支付办法支付；如经调查伤情与自述不符，责任自负。对隐瞒事实骗取医保基金的，根据情节轻重，予以追回并处罚或依法追究刑事责任）。单位（或）居委会调查意见签名：社保局城镇职工医疗股意见签名：盖章：年月日盖章：年月日

《工伤事故调查记录表》范文

工伤事故调查记录表背景工伤事故是指在工作场所中发生的、由于工作原因导致的事故。

为了及时有效地调查和记录工伤事故，为事故处理提供依据，制定出《工伤事故调查记录表》是必不可少的。

1. 基本信息标题工伤事故调查记录表文档类型调查记录表适用范围适用于所有企事业单位生效日期YYYY年MM月DD日修订日期–作者–文件编码–文件版本–文件保存位置–2. 目的和依据目的•为了及时准确的调查和记录工伤事故情况；•为事故处理提供依据；•统计和分析工伤事故的发生原因，为事故防范提供参考。

依据•《中华人民共和国安全生产法》•企事业单位内部相关管理办法和规章制度3. 使用说明使用对象所有需要调查和记录工伤事故的人员，包括企事业单位内部的安全保卫部门、人力资源部门和劳动保护部门的工作人员。

使用方法1.根据实际情况填写《工伤事故调查记录表》；2.保证填写信息真实准确，详细描述事故发生经过和原因；3.在事故发生后及时填写和提交给相关部门。

4. 工伤事故调查记录表工伤事故基本信息•事故发生时间：•事故发生地点：•事故性质：•事故等级：•事故伤亡人数：•涉及部门/岗位：•事故描述：调查结果•事故原因分析：•事故责任认定：•事故防范措施：•其他说明：5. 附录•事故照片（如果有）：•其他相关资料：6. 文件变更记录版本作者日期变更内容V1.0 –YYYY年MM月文件创建以上是《工伤事故调查记录表》的范文，根据具体情况可进行适当调整和修改，以满足实际需求。

外伤调查笔录

调查地点：
答：答：
邳州市邢楼镇被调查人2：姓名年龄住址：联系电话：
问：请你对其受伤经过情况作祥细的介绍：(包括受伤时间、受伤地点、受伤经过）
问：上述情况是否属实？你愿对你所说的证词承担相应责任并签字印章吗？
外伤病人调查笔录
被调查人1：姓名年龄住址：联系电话：
问：请你对其受伤经过情况作祥细的介绍：(包括受伤时间、受伤地点、受伤经过）
答：被调查人签字并加按手印：
调查人：记录人：
调查事由：新型农村合作医疗外伤患者受伤情况调查
调查时间：年月日时分
问：上述情况是否属实？你愿对你所说的证词承担相应责任并签字印章吗？
答：被调查人签字并加按手印：
被调查人3：姓名年龄住址：联系电话：
问：请你对其受伤经过情况作祥细的介绍：(包括受伤时间、受伤地点、受伤经过）答：
问：上述情况是否属实？你愿对你所说的证词承担相应责任并签字印章吗？
答：被调查人签字并加按手印：
乡镇合管办调查初步结论：
村委会签名（盖章）：
乡镇合管办签名（盖章）：
县合管办审查意见：
参合农民应负的责任和外伤证明人应负的连带责任：对参合农民、外伤证明人不遵守相关管理规定，隐瞒受伤事实真相，弄虚作假，一经查实，取消当年及次年参合资格；对已补偿的参合农民，同时追回已补偿资金，情节严重的，按照有关法律法规严肃处理。