外伤调查取证表

巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众

外伤原因取证调查表

敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。

为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。

当事人（或家属）签字：签字人与患者关系：

注：填写内容主要：

1、受伤详细原因，目击证人所填内容必须真实有效。

2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外

伤害事件。3、患者或家属在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽查科：，内容为1、2条内容，

并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。4、以上所有签字均需本人手写，并盖手章。

6、此表一式两份，一份留病案，一份留县农合稽查

参合群众外伤原因取证调查表

敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。

为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。

注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件

3、所有签字均需本人手写，并盖手章。

4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家属）串通弄虚作假，一

经查实，给予处分，情节严重者，送司法机关

参合群众外伤原因取证调查表

敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。

为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。

注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件

3、所有签字均需本人手写，并盖手章。

4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家属）串通弄虚作假，一

经查实，给予处分，情节严重者，送司法机关