2018临床执业医师综合知识点(十三)
2018临床执业医师综合知识点(两百四十三)
（二）症状性癫痫——继发性癫痫继发性癫痫又称症状性或获得性癫痫，在这一类癫痫中临床发作只是脑部疾病的症状之一，是器质性脑病的一种症状。
三、临床表现（一）部分性发作1.单纯部分性发作（通常无意识障碍）（1）部分运动性发作：部分运动性发作指局部肢体的抽动，多见于一侧口角、眼睑、指和趾，也可涉及整个一侧面部或一个肢体的远端，有时表现为言语中断。
如果发作自一侧开始后，按大脑皮质运动区的分布顺序缓慢地移动，例如自一侧拇指沿手指、腕部、肘部、肩部扩展、称为杰克逊（Jackson）癫痫，病灶在对侧中央前回运动区。
（2）特殊感觉或躯体感觉发作：闪光等单位视幻觉，病灶在枕叶。
焦臭味等嗅幻觉，病灶在钩回前部。
眩晕发作，病灶在颞叶部。
发作性口角、指或趾等区麻或刺感，病灶在对侧中央后回感觉区。
（3）精神性发作：主要表现包括各种类型的遗忘症（如似曾相识、似不相识、强迫思维等）；情感异常（如无名恐惧、愤怒、忧郁、欣快等）；错觉（如视物变大或变小，感觉本人肢体变化等）；复杂幻觉等。
2.复杂部分性发作特点为发作起始出现各种精神症状或特殊感觉症状，开始可为单纯部分发作，随后出现意识障碍或自动症和遗忘症，有时发作一开始即为意识障碍。
复杂部分性发作是在先兆之后，病人呈部分性或完全性对环境接触不良，做出一些表面上似有目的的动作，即自动症。
病灶多在颞叶，故又称颞叶癫痫。
（二）全面性发作1.强直-阵挛发作强直-阵挛发作以意识丧失和全身抽搐为特征。
通常两侧对称，无局限表现。
发作可分三期：（1）强直期：所有的骨髓肌呈持续性收缩。
强直期持续10～20秒；（2）阵挛期：本期持续约30秒～1分钟。
（3）惊厥后期：自发作开始至意识恢复约历5～10分钟。
2.失神发作在脑电图（EEG）上呈规律和对称的3周/秒棘慢波组合；意识短暂中断，约3～15秒；无先兆和局部症状；发作和休止均突然；每日可发作数次至数百次。
发作时病人停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，但可伴有眼睑、眉或上肢的3次/秒颤抖或有简单的自动性活动，如用手按面、吞咽，一般不会跌倒，手中持物可能坠落，事后立即清醒，继续原先之活动，对发作无记忆。
可修改2018临床执业医师考试必备考点.docx
2018临床执业医师考试必备考点★考点 38绝经综合征1.临床表现(1)月经紊乱是绝经过渡期的常见症状。
(2)血管舒缩症状:主要表现为潮热，是雌激素降低的特征性症状。
(3)自主神经失调症状:表现为心悸、头痛等。
(4)精神神经症状:注意力不集中，情绪波动大，抑郁等。
(5)泌尿生殖症状:泌尿生殖道萎缩。
2.诊断(1)FSH 及 E 2 测定:围绝经期妇女血 FSH>10U/ L，提示卵巢储备能力下降ꎻ闭经、FSH>40U/ L 且 E 2 <10~20pg/ ml，提示卵巢功能衰竭。
(2)枸橼酸氯米芬兴奋试验:从月经第 5 日开始服用 CC，每日 50mg，连续 5 日，停药1 日后测定血 FSH，如FSH>10U/ L，提示卵巢储备能力降低。
3.性激素治疗(1)单一雌激素治疗:适用于已行子宫切除术的妇女。
(2)单一孕激素治疗:适用于绝经过渡期，存在雌激素应用禁忌证者，可周期性应用或连续性应用。
(3)雌、孕激素联合治疗:适用于有子宫患者，可连续序贯治疗、周期序贯治疗、连续联合应用。
(4)雌、雄激素联合应用:适用于不需要保护子宫内膜而需要雄激素者。
(5)雌、孕、雄激素联合应用:适用于有子宫并需加用雄激素患者。
★考点 39子宫内膜异位症1.临床表现(1)下腹痛和痛经:疼痛是子宫内膜异位症的主要症状，典型表现为继发性痛经、进行性加重。
下腹部及肛门坠胀痛为主，疼痛出现在月经来潮时至整个经期，27%~40%的患者可无痛经。
(2)不孕:子宫内膜异位症患者不孕率可高达 40%。
(3)月经异常:15%~30%患者经量增多、经期延长、月经淋漓不尽或经前点滴出血。
(4)性交痛:直肠子宫陷凹的子宫内膜异位症病灶使子宫后倾固定，性交时，阴道穹窿受阴茎碰撞引起性交疼痛，以经前期最明显。
(5)体征:卵巢异位囊肿较大时，检查可触及与子宫粘连的肿块，囊肿破裂时腹膜刺激征阳性，典型盆腔子宫内膜异位症双合诊检查时，可出现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可触及痛性结节，一侧或双侧附件触及囊实性包块，活动度差。
详细版2018临床执业医师综合知识点(两百二十六).doc
亚急性甲状腺炎一、临床表现1.自限性2.常继发于病毒性上呼吸道感染3.急性起病、发热等全身症状。
4.甲状腺区特征性突然疼痛，肿大且质硬。
5.血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低，双向分离。
二、诊断与鉴别诊断（一）诊断（二）鉴别诊断——桥本甲状腺炎1.少数甲状腺疼痛、触痛2.可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低3.无全身症状4.ESR不升高5.TgAB.TPOAb高滴度三、治疗亚急性甲状腺炎→糖皮质激素加甲状腺片单纯性甲状腺肿概念：单纯性甲状腺肿的甲状腺功能是正常的甲状腺肿大。
病理：1.早期：弥漫性甲状腺肿2.病程延长：结节性甲状腺肿一、病因及发病机理1.缺碘（地方性）（1）土壤，水中缺碘致碘摄入不足（2）碘的需要量增加（3）Na+/I-转运蛋白基因突变2.甲状腺激素合成或分泌障碍（散发性）（1）致甲状腺肿物质（2）先天性甲状腺激素合成障碍二、诊断甲状腺肿大但T3.T4正常，摄碘率高，但高峰不前移。
三、治疗与预防1.生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。
2.对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿患者可给予小量甲状腺素。
3.妊娠的妇女单纯性甲状腺肿用食疗，比如海菜等。
甲状腺功能减退症一、病因1.原发性（甲状腺性）甲减：90%甲状腺本身病变引起。
2.继发性垂体性甲减二、临床表现1.甲减+黏液性性水肿（或者昏迷）——病情危重2.常为寒冷、感染、镇静麻醉剂等诱发。
3.多见于老年人，昏迷患者都有脑水肿。
4.死亡率极高。
三、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.确诊：临床表现+甲状腺激素检查（和甲亢相反）（1）仅TSH↑——原发性甲减（2）TSH增高是原发性甲减最早表现，敏感指标（3）TSH不高——TRH兴奋试验鉴别垂体性、下丘脑性（4）TSH不能被兴奋——垂体性2.病因确定：病史（手术、治疗）、抗甲状腺抗体、头颅MRI。
（二）鉴别诊断当诊为垂体性、下丘脑性甲减时，头颅CT、MRI等用于病因鉴别。
四、治疗——甲状腺素替代治疗粘液性水肿病人坚持甲状腺替代治疗是防止并发昏迷的关键。
2018临床执业医师综合知识点(两百六十八)整理.doc
.病理检查——确诊的重要方法!（1）病变部位穿刺活检（2）手术后病理组织学和微生物学检查3.影像学（1）MRI：早期诊断。
（2）X线：对诊断十分重要，但在起病6～8周后方有改变——不能作出早期诊断。
特征性表现：区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影。
（3）CT（4）B超（5）关节镜检查及滑膜活检——诊断滑膜结核四、治疗——综合治疗（一）全身治疗1.支持治疗2.抗结核药物治疗（1）主张联合用药：异烟肼与利福平为首选，组合是INH+RFP+PZA或INH+RFP+EMB （2）治愈的标准1）全身情况良好，体温正常，食欲良好；2）局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；3）3次血沉都正常；4）影像学表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；5）起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。
（二）局部治疗1.局部制动：石膏固定、牵引等。
2.局部注射——最适用于早期单纯性滑膜结核。
（三）手术治疗1.脓肿切开引流；2.病灶清除术；3.其他：（1）关节融合术：用于关节不稳定者；（2）截骨术；用以矫正畸形；（3）人工关节置换术；（4）椎管减压术；（5）植骨融合内固定术。
脊柱结核一、概述脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。
结核发生：腰椎＞胸椎＞胸腰段＞颈椎和骶骨椎。
二、临床表现及分型1.起病缓慢，有结核病的全身反应性症状2.疼痛——最先出现的症状，劳累后加重。
3.病变部位有压痛及叩痛4.活动受限和畸形：拾物试验阳性；腰肌痉挛、僵直、生理前凸消失；畸形以脊柱后凸最常见，可致截瘫5.寒性脓肿：可在腰三角、骼窝或腹股沟处看到或摸到脓肿；有时可将寒性脓肿误诊为肿瘤。
6.分型（1）中心型：＜10岁儿童，胸椎，一般只侵犯一个椎体——椎间盘N（2）边缘型：好发于成人，腰椎，常累及椎间盘及相邻椎体。
——椎间盘狭窄三、影像学检查1.X线：以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。
（1）中心型：骨质破坏集中在椎体中央，在侧位片比较清楚，很快出现椎体压缩成楔状，前窄后宽。
2018临床执业医师综合知识点(两百零一)经典.doc
（2）实验室检查：全血细胞计数及凝血功能检查7.并发症●胎儿宫内死亡●弥漫性血管内凝血（DIC）：胎盘早剥是妊娠期发生凝血障碍的最常见原因。
●产后出血●急性肾功能衰竭●羊水栓塞8.对母儿的影响9.处理原则（1）抢救休克（2）及时终止妊娠（3）阴道分娩（4）剖宫产（5）并发症的处理：产后出血、凝血功能障碍、肾衰竭八、前置胎盘1.概念：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。
2.分类：分为完全性、部分性、边缘性。
3.临床表现及诊断（1）症状：发生无诱因、无痛性反复阴道流血。
完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右。
边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后。
部分性前置胎盘的初次出血时间介于两者之间。
（2）体征：一般情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。
（3）B型超声检查4.鉴别诊断：前置胎盘主要应与Ⅰ型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。
5.对母儿的影响（1）产后出血（2）植入胎盘（3）产褥感染（4）早产及围生儿死亡率高6.处理：处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。
（1）期待疗法适用于妊娠＜34周、胎儿体重＜2000g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。
（2）终止妊娠孕妇发生休克，出现胎儿窘迫征象。
（3）剖宫产（4）阴道分娩九、双胎妊娠1.分类：单卵双胎、双卵双胎2.首选辅助检查：B超3.处理：第一胎分娩后，必须立即夹紧脐带，防止第二胎失血；分娩结束后腹部放置沙袋，防止心衰。
十、巨大胎儿1.胎儿体重达到或超过4000g称巨大胎儿。
目前欧美国家定义为胎儿体重达到或超过4500。
2.B型超声检查常提示胎体大，胎头双顶径＞10cm3.腹部检查腹部明显膨隆，子宫长度＞35cm。
触诊胎体大，先露高浮。
若为头先露，胎头跨耻征多为阳性。
十一、胎儿生长受限（助理不要求）胎儿未能达到应有的生长速率，足月胎儿出生体重＜2500g。
2018临床执业医师综合知识点(三百一十)
二、临床表现1.毒蕈碱样症状又称M样症状，最早出现。
主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加，如恶心、呕吐、多汗、腹痛、腹泻、流涎、流涕、尿频、大小便失禁、心率慢、瞳孔缩小、咳嗽、气促、肺水肿等。
-阿托品有特效，解磷定无效。
2.烟碱样症状又称N样症状。
乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多积蓄和刺激，使面、眼、舌、四肢、全身横纹肌肌纤维颤动，甚至肌肉强直痉挛。
开始全身有紧缩感和压迫感，而后出现肌力减退或瘫痪、呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。
-解磷定有特效，阿托品无效。
3.中枢神经系统症状4.反跳中毒经抢救好转后，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒症状，可再度昏迷和肺水肿，甚至突然死亡。
可能的机制为残留在皮肤、毛发和胃肠道的未吸收有机磷杀虫药重新吸收或解毒药停用过早。
5.迟发性多发性神经病个别急性中毒患者在重度中毒症状消失后2～3周可发生迟发性神经损害，表现为感觉、运动型多发性神经病变。
6.中间综合症：少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发生之前，约在急性中毒后24-96h突然发生死亡。
胆碱酯酶长期受抑制，影响神经肌肉接头功能有关。
7.局部损害三、辅助检查和诊断、分级（一）实验室检查1.全血胆碱酯酶活力测定——特异性实验指标。
2.尿中有机磷农药代谢产物测定对硫磷和甲基对硫磷在体内分解生成对硝基酚由尿液排出，而敌百虫中毒时在尿中出氯乙醇，通过检测这些分解产物可反映毒物吸收，有助于诊断。
（二）诊断、分级全血胆碱酯酶活力测定为特异性诊断指标，正常人为100%。
1.轻度中毒者，以M样症状为主，胆碱酯酶活力50%～70%；2.中度中毒者，M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力30%～50%；3.重度中毒者，除M、N样症状外，中枢神经症状，并可能有肺水肿、脑水肿、呼吸肌麻痹，胆碱酯酶活力＜30%。
有机磷杀虫药接触史，结合呼出气有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增加、肌纤维颤动和意识障碍等临床表现，以及血胆碱酯酶活力降低可确诊。
2018临床执业医师综合知识点(两百七十八)整理.doc
3.复苏时常用药物及剂量（1）肾上腺素（2）扩容剂（3）纳洛酮（4）多巴胺（5）多巴酚丁胺4.复苏后处理（1）密切监护（2）新生儿转运（3）呼吸平稳、面色转红半小时后停止给氧，并吸净胃内容物（4）凡进行气管插管或脐血管插管可疑有感染者，需给抗生素防治感染。
（5）重度窒息儿应推迟喂养，给予静脉补液50 ～ 60ml/（kg·d）四、新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是新生儿窒息后的严重并发症，围生期各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。
病情重，病死率高，并可产生永久性神经功能障碍，如智力低下、癫痫、脑性瘫痪、共济失调等。
（一）临床表现生后1周内尤其1 2小时内出现神经系统症状和体征，如过度兴奋、嗜睡、甚至昏迷等意识障碍，肌张力及原始反射和脑干功能（瞳孔改变、眼球震颤、呼吸节律）的改变及惊厥、脑水肿颅内高压等表现。
根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、中枢性呼吸衰竭等，临床可分为轻、中、重三型。
（二）诊断1．围生期窒息病史有胎儿宫内窘迫或产时窒息史，出生时Apgar评分低。
新生儿缺氧缺血性脑病临床分度项目轻度中度重度意识兴奋嗜睡、迟钝昏迷．肌张力正常减低松软拥抱反射活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有多见或频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻度严重瞳孔改变无常缩小不对称或扩大,对光反射消失EEG 正常低电压、可有痫样放电暴发抑制,等电位病程及预后症状持续72小时以内预后大多数2周内症状消失不消失者如存活可病死率高多在1周内死亡存活者症状持续数周多有后反射的改变'可伴有前囟隆起，呼吸不规则'心率增快或减慢，瞳孔扩大或缩小，或有惊厥。
3．辅助检查(l)颅脑超声检查：可发现脑室变窄或消失（提示有脑水肿），脑室周围尤其是侧脑室外角后方有高回声区（系脑室周围白质软化、水肿引起），在局灶或广泛的脑实质缺血区域可见局部或散在高回声区。
(2)头颅CT检查：对脑水肿、脑梗死、颅内出血的类型及病灶部位等有确诊价值。
详细版2018临床执业医师综合知识点(两百六十一).doc
一、股神经损伤
二、坐骨神经损伤 受损伤的神经
感觉异常
运动异常
坐骨神经
高位
小腿后外侧和足部感觉丧失，足部出现神经营养性改变。
①足下垂。
②跨越步态——由于股四头肌健全，膝关节呈伸直状态，行走时呈跨越步态。
股后中、下部
膝关节屈曲功能保存。
三、胫神经损伤
四、腓总神经损伤
——“马蹄内翻足”；行走呈跨阈步态
股神经损伤特点
1.诱因：锐器伤、嵌压
2.伸膝功能障碍
3.膝内侧感觉障碍
4.手术效果好
胫神经损伤特点
1.诱因：膝关节脱位股骨上骨折
2.跟性足
3.足底及足跟感觉障碍
“钩状足”
第八节运动系统慢性损伤
概述
一、概念
运动系统慢性损伤是临床常见病，远较急性损伤多见，骨、关节、肌、肌腱、韧带、筋膜、滑囊、血管、神经均可出现慢性损伤
二、病因
腓总神经伤特点
1.腓深神经
（1）诱因：筋膜间室综合征
（2）足下垂畸形
（3）一二趾之间感觉减退
2.腓浅神经
（1）诱因：器伤、压迫
（2）足内翻畸形
（3）足外侧感觉障碍
三、发病过程
四、分类
五、临床表现
六、治疗原则
来源：金樟教育集团医考事业部。
2018临床执业医师综合知识点(两百三十)演示文档.doc
3.双胍类药物（1）双胍类药物的作用机制：抑制肝脏葡萄糖的输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加了对葡萄糖的利用（2）适应证：肥胖或超重的2型糖尿病患者（3）不良反应：消化道反应；乳酸性酸中毒（最严重的副作用）4.α-葡萄糖苷酶抑制剂（1）代表药物：阿卡波糖；伏格列波糖（2）延缓碳水化合物的吸收；用于降低餐后高血糖（3）适用于餐后高血糖为主要表现的患者（4）进餐时服药（5）不良反应：胃肠反应，如腹胀、腹泻。
5.噻唑烷二酮类药物（1）药物：罗格列酮、吡格列酮（2）主要作用：是胰岛素的增敏剂。
使组织对胰岛素的敏感性增加，有效地改善胰岛素抵抗。
（3）适用于以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病6.胰岛素（1）适应症1）1型糖尿病2）T2DM β细胞明显减退3）糖尿病合并各种急、慢性并发症、手术、妊娠和分娩4）新诊断2型糖尿病伴有明显高血糖；或无明显诱因体重显著下降者5）特殊类型糖尿病（2）胰岛素类型1）短效：控制一餐后高血糖2）中效、长效：基础胰岛素（3）有时清晨空腹血糖仍然较高，其可能原因有：1）间胰岛素作用不足；2）Somogyi效应：即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微或短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖。
3）黎明现象：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致。
（三）糖尿病酮症酸中毒治疗原则：1.大量补液：等渗盐水；当血糖降至13.9mmol/L后，用5%的葡萄糖2.小剂量胰岛素抑制酮体3.谨慎纠正酸中毒4.积极补钾5.寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）低血糖症一、病因1.胰岛素瘤（常见）2.非胰腺肿瘤3.腺垂体、肾上腺皮质功能减退症4.严重肝病（肝癌、肝硬化）5.应用胰岛素或口服降血糖药物过量或用药后进食过少6.酒精中毒7.慢性消耗性疾病及严重营养不良二、临床表现低血糖症呈发作性，发作时间及频数因病因不同而异。
发作时的症状可分二类。
2018临床执业医师综合知识点(十三)定稿.doc
四、脂肪的分解代谢1.脂肪动员（1）部位：脂肪细胞（并非分解肝脏中的脂肪）（2）底物：甘油三酯TG，TG来源于甘油二脂（DG），并非来源于CDP-DG（3）产物去路：脂肪中的甘油（甘甜）可转变为糖（4）重要限速酶：甘油三酯脂肪酶（激素敏感性脂肪酶，受激素影响大）2.脂肪酸β-氧化的基本过程（1）脂肪酸β-氧化先活化1）活化形式：脂酰CoA2）注意：脂肪酸合成也有活化形式：丙二酰CoA（记忆技巧：合则为二）3）活化关键酶为：脂酰CoA合成酶（2）β-氧化1）发生部位：活化在液，氧化在线；活化部位在细胞液，β-氧化酶系部位在线粒体2）限速步骤：脂酰CoA的跨膜转运3）限速酶：肉毒碱脂酰转移酶Ⅰ，是控制长链脂酰基进入线粒体氧化的关键因素4）β氧化过程——包括四反应：脱氢、加水（不是脱水，常见的干扰项）、再脱氢、硫解。
两步脱氢，受氢体有两：FAD+和NAD+5）产物：乙酰CoA彻底氧化的最终非主要产物：CO2+H20+12ATP，来源于糖分解代谢的乙酰CoA，经历β氧化后的中间产物为酮体3.酮体的生成、利用和生理意义（1）生成酮体原料：乙酰辅酶A（2）酮体产生部位：肝脏线粒体；酮体是肝脏特有中间产物（3）酮体代谢相关酶：1）HMG-CoA合成酶：共同参与酮体合成和胆固醇合成（两合为合），对比记忆HMG-CoA 还原酶：胆固醇合成限速酶（单合为还原）2）HMGCoA裂解酶（肝脏中特有的酮体生成酶）。
琥珀酰CoA转硫酶（肝中缺乏的酮体利用酶，所以肝脏不能利用酮体）（4）酮体成分：乙背酮：乙酰乙酸，β羟丁酸，丙酮（5）酮体利用部位：肝外线粒体（6）酮体产生的生理意义1）过多导致代酸中毒：三种成分中除丙酮外均为酸性2）产生酮体过多原因3）体内脂肪大量动员时，肝脏中的乙酰CoA主要生成酮体，是机体长期饥饿时候的能量主要来源。
酮体特点可以这样记忆：肝内合成，肝外利用，材料来源乙辅A 。
乙辅A主要来源糖分解，而后β氧化变酮体。
2018临床执业医师综合知识点(两百零二)详细版.doc
（3）胎儿生物物理评分：≤4分提示胎儿窘迫，6分为可疑缺氧。
3.处理（1）积极寻找原因并予以处理：如低血压、宫缩过强、脐带脱垂等（2）持续吸氧（3）尽快终止妊娠1）宫口开全：骨盆各径线正常。
胎头双顶径已达坐骨棘平面以下（S≥3），应尽快经阴道助产胎头双顶径未达坐骨棘平面以下（S＜3 ），应立即行剖宫产。
2）宫口未开全：剖宫产第九节妊娠合并症一、妊娠合并心脏病1.临床表现（1）妊娠期：总血容量增加，妊娠32～34周达高峰。
（2）分娩期：第二产程时孕妇需屏气。
（3）产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期。
2.妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响（1）妊娠合并心脏病在1975年以前为风湿性心脏病最多见。
广谱抗生素的应用及风湿病减少，风湿性心脏病的发生率已经显著下降，目前先天性心脏病占35%～50%，位居第一。
（2）对胎儿影响（3）流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。
围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。
心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，剖宫产机会多。
3.常见并发症（1）心力衰竭：最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期。
（2）亚急性感染性心内膜炎（3）静脉栓塞和肺栓塞4.诊断（1）纽约心脏病协会将心脏病孕妇心功能分为4级——口诀：一不、二轻、三明显、四级不动也困难Ⅰ级：一般体力活动不受限制。
Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。
Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。
Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
（2）根据心脏病种类、病变程度等，综合判断耐受妊娠的能力。
1.心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，可以妊娠。
2.心脏病变较重，心功能Ⅲ～Ⅳ级，既往有心力衰竭史、有并发症的，不宜妊娠。
5.处理原则：积极防治心力衰竭，度过妊娠与分娩。
(汇总)2018临床执业医师综合知识点(两百一十二).doc
1.促排卵治疗：氯米芬（CC）、促性腺激素（适用于CC治疗无效，注意卵巢过度刺激综合征OHSS发生）。
2.降低血雄激素水平：糖皮质类固醇、螺内酯3.胰岛素抵抗及高胰岛素血症的治疗可用胰岛素效能增强剂，目前临床常用二甲双胍。
4.手术治疗5.辅助生殖技术绝经综合征一、概念绝经综合征是指绝经前后妇女出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状。
二、临床表现1.月经紊乱：是绝经过渡期的常见症状。
2.与雌激素下降有关的症状（1）精神神经症状：情绪烦躁、易激动、焦虑、情绪低落、抑郁寡欢等抑郁型表现。
（2）血管舒缩症状：皮肤潮红，伴轰热，继之出汗。
（3）自主神经失调症状：常出现心悸、眩晕、头痛、失眠等自主神经失调症状。
（4）心血管疾病：绝经后妇女动脉硬化、冠心病较绝经前明显增加。
（5）泌尿生殖道症状：阴道干燥、反复发生的尿路感染。
（6）骨质疏松：严重者易骨折，多发生于桡骨远端、股骨颈、椎体等部位。
三、诊断根据病史及临床表现易做出诊断。
1.FSH及E2测定：围绝经期妇女血FSH＞10U/L，提示卵巢储备能力下降；闭经、FSH ＞40U/L且E2 ＜10～20pg/ml，提示卵巢功能衰竭。
2.氯米芬兴奋试验：从月经第5日开始服用氯米芬，每日50mg，连续5日，停药1日后测定血FSH，如FSH＞12U/L，提示卵巢储备能力降低。
四、治疗原则1.一般治疗：症状轻微者可给予耐心解释、安慰，以消除顾虑，补充钙剂和维生素D。
2.性激素治疗：生理性补充、个体化处理、以最小量达到最好效果。
3.其他药物治疗：如钙剂、维生素D.降钙素及双磷酸盐类等。
第十八节子宫内膜异位症和子宫腺肌病子宫内膜异位症一、概述具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症，简称内异症。
异位子宫内膜可以侵袭全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中以卵巢、直肠子宫陷凹及宫骶韧带等部位最常见。
二、病理基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（3）筛窦双手固定患者两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问患者有无压痛。
（4）蝶窦因解剖位置较深，不能在体表进行检查。
（五）口检查
口检查包括口唇、口腔内器官和组织以及口腔气味等。
1.口唇口唇的毛细血管十分丰富，因此健康人口唇红润光泽。
2.口腔黏膜口腔黏膜的检查应在充分的自然光线下进行，也可用手电筒照明。
正常口腔黏膜光洁呈粉红色。
3.牙齿应注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿等。
4.牙龈正常呈粉红色，质坚韧且与牙颈部紧密贴合。
检查时经压迫无出血及溢脓。
牙龈水肿及溢脓见于牙周炎；牙龈游离缘出现灰黑色点线为铅线，见于慢性铅中毒。
5.舌许多局部或全身疾病均可使舌的感觉、运动与形态发生变化，这些变化往往能为临床提供重要的诊断依据。
6.咽及扁桃体
（1）鼻咽位于软腭平面之上、鼻腔的后方，在儿童时期这个部位淋巴组织丰富，称为腺状体或增殖体，青春期前后逐渐萎缩，如果过度肥大，可发生鼻塞、张口呼吸和语音单调。
如一侧有血性分泌物和耳鸣、耳聋，应考虑早期鼻咽癌。
（2）口咽位于软腭平面之上、会厌上缘的上方；前方直对口腔，软腭向下延续形成前后两层黏膜皱襞，前面的黏膜皱襞称为舌腭弓，后面的黏膜皱壁称为咽腭弓。
扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中。
咽腭弓的后方称为咽后壁，一般咽部检查是指这个范围的检查。
咽部的检查方法被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后1／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体和咽后壁等。
检查时若发现咽部黏膜充血、红肿、黏膜腺分泌增多，多见于急性咽炎。
若咽部黏膜充血、表面粗糙，并可见淋巴滤泡呈簇状增殖，见于慢性咽炎。
扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离，这点与咽白喉在扁桃体上所形成的假膜不同，白喉假膜不易剥离，若强行剥离则易引起出血。
扁桃体增大一般分为三度：超过舌腭弓但不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
一般检查未见扁桃体增大时可用压舌板刺激咽部，引起反射性恶心，如看到扁桃体突出为包埋式扁桃体，同时隐窝有脓栓时常构成反复发热的隐性病灶。
（3）喉咽位于口咽之下，也称下咽部，其前方通喉腔，下端通食管，此部分的检查需用间接或直接喉镜才能进行。
7.口腔异味牙龈炎、牙周炎可引起口臭。
全身性疾病所致的口腔异味有：糖尿病酮症酸中毒被检查者出现烂苹果味；尿毒症患者口腔可有尿味；肝硬化患者有肝臭味；有机磷中毒者可发出大蒜味。
三、颈部检查
颈部的检查应在平静、自然的状态下进行。
被检查者最好取舒适坐位，暴露颈部和肩部。
如患者卧位，也应尽量充分暴露。
检查时手法应轻柔，当怀疑颈椎有疾患时更应注意。
（一）血管
1.正常人平卧去枕时颈静脉是充盈的，但在坐位或半坐位（即上身与水平面呈45°角度）时，颈静脉是塌陷的。
估计中央静脉压可靠的参考点是胸骨角，无论患者的体位系半坐位或坐位，胸骨角均在右心房中心之上约5cm。
根据颈静脉搏动点测量颈静脉压的方法是，患者取半坐位或坐位，医师用手指在锁骨上方轻压颈外静脉，待压迫点以上的静脉充盈后，放开手指，观察并测量颈静脉搏动点与经过胸骨角水平线的距离。
如＞4cm，则估计其中央静脉压＞9cm，即静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征，以及胸、腹腔压力增加的情况。
2.听诊取坐位，用钟型听诊器听诊，如发现异常杂音，注意其部位、强度、性质、音调、传播方向和出现时间，以及患者姿势改变和呼吸等对杂音的影响。
(二)甲状腺
甲状腺位于甲状软骨下方和两侧，正常15～25g，表面光滑，柔软不易触及。
甲状腺检查法：
1.视诊观察甲状腺的大小和对称性。
正常人甲状腺外观不突出。
检查时嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动。
2.触诊触诊比视诊更能明确甲状腺的轮廓及病变的性质。
触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。
（1）甲状腺峡部位于环状软骨下方第2～4气管环前面。
站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触膜，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。
（2）甲状腺侧叶
1）前面触诊一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧
胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。
用同样方法检查另一侧甲状腺。
2）后面触诊类似前面触诊。
一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。
配合吞咽动作，重复检查。
用同样方法检查另一侧甲状腺。
3.听诊用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。
在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。
甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。
（三）气管
正常人气管位于颈前正中部。
检查时让患者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
向健侧移位，见于大量胸腔积液、气胸、一侧甲状腺明显肿大等。
四、胸部检查
胸部（肺）、乳房、心脏、外周血管
胸部是指颈部以下和腹部以上的区域，由胸骨、肋骨和脊柱共同组成骨性支架，并与肌肉、胸膜和皮肤共同构成胸廓。
胸部检查应尽量暴露整个胸廓。
患者一般取坐位，也可取卧位，根据需要也可取特殊体位。
总的检查顺序为从前胸部开始到侧胸部，最后检查背部。
检查过程中应尽量减少变动患者体位的次数，以减轻患者痛苦和劳累。
（一）胸部视诊
1.胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。
（1）骨性标志
1）胸骨上切迹位于胸骨柄的上方。
正常情况下气管位于切迹正中。
2）胸骨柄为胸骨上端呈六角形的骨块。
其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则与胸骨体相连。
来源：金樟教育集团医考事业部。