设置医疗机构申请书(样表)

设置医疗机构申请书范本

被申请机关：[卫生行政部门名称]设置单位（人）：[单位或个人名称]地址：[详细地址]联系人：[联系人姓名]联系电话：[联系电话]年月日尊敬的[卫生行政部门名称]：根据《医疗机构管理条例》及有关法律法规的规定，为满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，促进医疗事业的发展，我们拟在[具体地点]设立[医疗机构名称]，现将有关情况报告如下：一、申请单位基本情况1.名称：[医疗机构名称]2.法定代表人：[法定代表人姓名]3.住所：[详细地址]4.经营范围：[医疗机构经营范围]5.注册资本：[注册资本金额]6.经营期限：[经营期限]二、医疗机构设置情况1.医疗机构名称：[医疗机构名称]2.医疗机构类别：[医疗机构类别]3.医疗机构选址：[具体地址]4.医疗机构规模：[医疗机构规模]5.医疗机构服务能力：[医疗机构服务能力]6.医疗机构专业设置：[医疗机构专业设置]三、医疗机构设置依据1.符合《医疗机构管理条例》及有关法律法规的规定；2.符合国家和地方医疗卫生发展规划；3.符合人民群众医疗卫生服务需求；4.具备合法的医疗机构名称、法定代表人、住所、经营范围、注册资本等基本条件。

四、医疗机构设置可行性分析1.市场需求：随着社会经济的快速发展，人民群众对医疗卫生服务的需求日益增长，设立[医疗机构名称]能够满足周边居民对医疗服务的需求。

2.技术力量：[医疗机构名称]拥有一支经验丰富、技术精湛的医护团队，能够为患者提供高质量的医疗服务。

3.设备设施：[医疗机构名称]配备先进的医疗设备，为患者提供全方位的医疗服务。

4.经营理念：[医疗机构名称]秉承“以人为本、患者至上”的经营理念，致力于为患者提供优质、便捷、高效的医疗服务。

五、医疗机构设置承诺1.严格遵守国家法律法规，合法经营；2.严格执行医疗质量管理规范，确保医疗安全；3.积极履行社会责任，为人民群众提供优质、便捷、高效的医疗卫生服务；4.积极配合卫生行政部门的管理和监督。

医疗机构设置申请书范本模板

医疗机构设置申请书范本模板尊敬的XXX卫生行政部门：您好！我单位拟在XXX地区设立一家医疗机构，特此向您提交医疗机构设置申请书。

请您予以审批。

一、申请单位基本情况1. 单位名称：XXX医疗机构2. 单位性质：私有3. 单位地址：XXX地区XXX街道XXX号4. 法定代表人：XXX5. 联系电话：XXX二、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：XXX医院2. 医疗机构性质：非营利性3. 医疗机构地址：XXX地区XXX街道XXX号4. 医疗机构规模：医院占地面积XXX平方米，设置床位XXX张5. 医疗服务项目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科等三、医疗机构设置依据和理由1. 依据《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置审查办法》等法律法规，我单位具备设立医疗机构的资格。

2. 鉴于XXX地区目前医疗资源分布不均，附近居民就医不便，特别是缺乏专业儿科医疗服务，我单位决定在该地区设立一家医疗机构，以满足附近居民的医疗需求。

3. 医疗机构的设立将有助于提高当地医疗服务水平，促进医疗行业的发展，为社会公众提供更多优质的医疗服务。

四、医疗机构设置计划1. 医疗机构建筑设计符合国家卫生行政部门规定的标准，具备良好的诊疗环境和设施。

2. 医疗机构设有完善的医疗管理制度和操作规程，确保医疗服务质量和患者安全。

3. 医疗机构拥有一支经验丰富的医疗团队，包括医生、护士、技师等，具备相应的专业技术水平。

4. 医疗机构将积极开展公益活动，为广大患者提供优质、高效的医疗服务，树立良好的社会形象。

五、申请材料1. 医疗机构设置申请书2. 医疗机构可行性研究报告3. 医疗机构建筑设计方案及相关图纸4. 医疗机构规章制度及相关文件5. 医疗机构法定代表人及主要负责人的相关资料6. 医疗机构执业许可证正本及复印件7. 其他相关材料敬请XXX卫生行政部门予以审批，我们将严格按照法律法规和审批要求，合法经营，为患者提供优质的医疗服务。

设置医疗机构申请书(样表)

设置医疗机构申请书被申请机关:
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

设置医疗机构申请书

□50. 中医科
□52. 中西医结合科
□ . 其他
□ . 其他
□ . 其他
□ . 其他
□ . 其他
3、申办个人独资的个体诊所、卫生所、卫生室的属民法通则规定的“其他组织”，不是独立法人，其投资人为即为承担民事责任的“主要负责人”。
4、申办医疗机构法定代表人和主要负责人为同一人的，只需填写一份本表；不为同一人的，需分别填写本表，并在本人身份一栏中相应方框内划钩。
5、出生年月一栏应填写4位数年份。如19××年。文化程度一栏填写本人已取得的最高学历。
⑴ 拟申请“诊所”“中医诊所”类的，其名称应为：霸州市×××（本人姓名或诊疗科目）诊所；如霸州市张三诊所、霸州市李四骨科诊所。
⑵拟申请“村卫生所”类的，凡承担预防保健任务的，其名称为×××乡（镇）×××村（街）×××（应为个人姓名）卫生所；如岔河集乡李庄村李四卫生所。不承担预防保健任务的，其名称为×××乡（镇）×××村（街）×××（应为个人姓名）卫生室；如岔河集乡李庄村王五卫生室。
申办医疗机构地址：
登记号(医疗机构代码)：
□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期：年月日
填表要求
1、此表由霸州市卫生局根据国家有关法律、法规、政策规定并结合我市实际工作需要拟制，为单位和个人申请《医疗机构执业许可证》专用。
5、医疗机构的房屋设置、面积应符合《医疗机构基本标准》中相应类别医疗机构的规定要求（最少不少于40平米，且三室分开），并画出平面图贴在医疗机构平面图一栏。
《医疗机构执业申请审核意见》填表说明
1、辖区卫生院意见由拟申办医疗机构所在地的乡镇卫生院、防保站对拟申办医疗机构初步审核，同意后签字盖章，上报市卫生局审批。其中卫生院长需重点审核医疗机构负责人及从业人员是否为本市范围内市级医院、乡镇卫生院在职人员，对在职人员兼职开业的一律不得审核同意，否则将追究卫生院院长的责任。

一般医疗机构设置申请书范本

医疗机构设置申请书卫生健康委员会：根据《医疗机构管理条例》关于国家扶持医疗机构的发展，鼓励多种形式兴办医疗机构的规定，以及我国关于招商引资、加快改革发展的精神，我们公司愿在贵委的管理指导监督之下，本着救死扶伤，防病治病，为驻地社会群体健康服务的理念，发挥社会力量，引资办医，为此特向贵委呈报设置医疗机构申请书，暂拟名XX医院，恳请批准为盼。

一、医疗机构设置概述1. 设置单位：XX医院投资管理有限公司2. 地址：XX市XX区XX路XX号3. 类别：综合医院4. 暂拟名称：XX医院5. 选址：XX市XX区XX路XX号6. 所有制形式：营利性医院（民办独资）7. 床位：100张8. 服务对象：坚持预防为主的方针，防治结合，面向社会，开展医疗卫生、疾病控制服务。

二、诊疗科目1. 内科2. 外科3. 妇产科4. 儿科5. 眼科6. 耳鼻喉科7. 口腔科8. 中医科9. 康复科10. 医学检验科11. 医学影像科12. 急诊科13. 预防保健科14. 药剂科三、投资及人员组成1. 总投资额：伍仟万元整2. 一期投资总额：贰仟万元整3. 二期投资总额：叁仟万元整4. 注册资金：贰仟万元整5. 人员组成：以本省、市医务人员为主，聘请国内一批著名医学专家参与管理与临床，适当吸收培养部分应届医学院校毕业生。

四、投资申请开办医院可行性报告随着我国经济社会的快速发展，人民生活水平的不断提高，人民群众对医疗健康服务的需求日益增长。

然而，当前我国医疗资源分布不均，优质医疗资源紧张，群众看病难、看病贵的问题依然突出。

为了满足人民群众日益增长的医疗需求，提高医疗服务水平，我们公司决定投资兴办XX医院。

XX医院位于XX市XX区，地理位置优越，交通便利，附近居民密集，医疗需求量大。

医院占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，设计床位100张。

医院将按照现代化医疗机构的标准进行建设，配置先进的医疗设备，提供全面、高质量的医疗服务。

医院将秉承“救死扶伤，防病治病，为人民健康服务”的宗旨，坚持“以患者为中心”的服务理念，打造一支高水平的医疗团队，为患者提供优质的医疗服务。

医疗机构设置申请书范本

医疗机构设置申请书尊敬的卫生健康行政部门：我谨代表XXX医疗管理有限公司向您提交关于在XX市设立一家综合医疗机构的申请。

我们诚挚地希望能够获得您的批准和支持。

我们的公司致力于提供高品质的医疗服务，以满足人民群众日益增长的医疗需求。

我们深知医疗机构的设置对于提升当地医疗服务水平、满足人民群众就医需求具有重要意义。

因此，我们决定在XX市投资设立一家综合医疗机构，以提供全方位、高质量的医疗服务。

该医疗机构将位于XX市XX区XX路XX号，占地面积约XX平方米。

我们将严格按照国家和地方的医疗机构设置标准进行建设，确保医疗设施设备先进、功能完善。

我们将设立内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科等多个临床科室，并提供医学影像、检验、康复治疗等辅助服务。

同时，我们还将建立完善的信息管理系统，确保医疗信息的准确性和安全性。

我们深知医疗质量是医疗机构的生命线。

因此，我们将高度重视医疗质量管理工作，严格按照国家和地方的医疗质量管理相关规定进行操作。

我们将聘请具有丰富经验和专业知识的医疗人员，并定期进行培训和考核，确保医疗服务的安全和有效性。

同时，我们还将建立健全的医疗质量监控和评估体系，及时发现和纠正存在的问题，确保医疗质量的持续提升。

我们深知医疗安全是医疗机构的首要任务。

因此，我们将高度重视医疗安全工作，严格按照国家和地方的医疗安全相关规定进行操作。

我们将建立健全的医疗安全管理制度，加强医疗风险评估和防范，确保医疗服务的安全和可靠。

同时，我们还将配备先进的医疗设备和技术，提升医疗安全水平，确保患者的安全和满意。

我们深知医疗服务价格的合理性对于患者来说至关重要。

因此，我们将严格按照国家和地方的医疗服务价格相关规定进行定价，确保医疗服务价格的合理性和透明度。

我们将定期进行价格评估和调整，以适应市场和患者的需要。

同时，我们还将提供多层次的医疗服务，以满足不同患者的需求和选择。

最后，我们希望能够得到您的批准和支持。

我们将严格按照相关法律法规和规定进行操作，确保医疗机构的合法性和合规性。

设置医疗机构申请书

尊敬的XX卫生局：您好！我单位（个人）根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规，现向贵局申请设置一家医疗机构，特此提交以下申请材料：一、申请单位（个人）基本情况1. 单位名称：XX医疗管理有限公司2. 法定代表人：XXX3. 注册资本：人民币伍佰万元整4. 经营范围：医疗诊疗、康复保健、健康管理、咨询服务等二、医疗机构设置基本情况1. 医疗机构名称：XX医院2. 医疗机构类别：综合医院3. 医疗机构地址：XX市XX区XX路XX号4. 医疗机构床位：100张5. 医疗机构服务范围：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊科、康复科等6. 医疗机构主要设备：CT、MRI、DR、彩色超声、全自动生化分析仪、心电监护仪、呼吸机等三、医疗机构设置可行性分析1. 社会需求：随着我国人口老龄化加剧，人民群众对医疗保健的需求日益增长。

XX医院将立足于为当地居民提供优质的医疗服务，满足人民群众日益增长的医疗保健需求。

2. 技术力量：医院将引进一批高水平的医疗人才，包括博士、硕士等高层次人才，确保医疗技术水平达到先进水平。

3. 设备设施：医院将配备先进的医疗设备，为患者提供高质量的诊疗服务。

4. 管理制度：医院将建立健全各项管理制度，确保医疗质量和医疗安全。

5. 资金保障：医院已筹集到位人民币伍佰万元整，用于购置设备、建设医疗设施等。

四、医疗机构设置承诺1. 严格遵守国家法律法规，依法经营，诚信服务。

2. 积极履行社会责任，为当地居民提供优质的医疗服务。

3. 加强内部管理，提高医疗质量，确保医疗安全。

4. 积极参与社会公益活动，为提高人民群众健康水平贡献力量。

综上所述，我单位（个人）具备设置医疗机构的条件，恳请贵局审批。

如有需要，我们将积极配合贵局开展相关工作。

此致敬礼！申请人：XX医疗管理有限公司法定代表人：XXX联系电话：XXX-XXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

实用文库汇编之设置医疗机构申请书(样表)

*实用文库汇编之设置医疗机构申请书（样表）* 被申请机关:肃州区卫生局
填写说明
1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体
c、私人
d、中外合资（合作）
e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构法定代表人签字表
医疗机构名称申请审核核定表
医疗机构法定代表人任职证明
肃州区卫生局：
兹证明(医疗机构法人)同志，身份证号码：622102xxxxxxxxxxxx，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）
担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

兼任其他职务情况：
特此证明
医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）年月日年月日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

资信证明
注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

医疗机构设置申请书等表格模板

附表1设置医疗机构申请书设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

附表2设置医疗机构审核意见表附表3设置医疗机构批准书批准文号: 字〔〕号____________________:经核准同意按照下列事项设置医疗机构:类别:名称:选址:经营性质：床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:其他:本批准书有效期至年月日止。

批准机关: (章)年月日注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日纠正本批准书。

填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。

附表4设置医疗机构备案书卫生局：经我单位研究决定，设置一所为服务的医疗机构，该医疗机构选址在；投资总额为。

请予以备案，并请核定以下项目：类别：名称：诊疗科目：床位（牙椅）：其他备案单位：（章）年月日。

设置医疗机构申请书模板

设置医疗机构申请书[被申请机关名称]：尊敬的[被申请机关名称]：根据《医疗机构管理条例》和相关法律法规，我单位（或个人）拟申请设置一家医疗机构，以满足当地居民对医疗服务的需求。

现将有关情况说明如下：一、设置单位（人）的基本情况1. 设置单位（人）名称：[设置单位（人）名称]2. 住所：[设置单位（人）住所]3. 性质：[设置单位（人）性质，如企业、个体工商户等]4. 联系人：[联系人姓名]5. 联系电话：[联系电话]6. 电子邮箱：[电子邮箱]二、医疗机构的基本情况1. 医疗机构名称：[医疗机构名称]2. 医疗机构地址：[医疗机构地址]3. 医疗机构类别：[医疗机构类别，如综合医院、专科医院等]4. 医疗机构所有制形式：[医疗机构所有制形式，如全民、集体、私人等]5. 医疗机构经营性质：[医疗机构经营性质，如政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性等]6. 床位（牙椅）：[拟设床位数、牙椅数以及观察床位数]7. 服务对象：[服务对象，如社会、内部等]8. 诊疗科目：[完整填写申请的一级、二级科目]三、设置医疗机构的理由和目的1. 满足当地居民对医疗服务的迫切需求，提高人民群众的医疗服务水平。

2. 发挥社会力量，推动医疗卫生事业的发展。

3. 引入先进的医疗技术和管理经验，提升医疗机构的服务质量和水平。

4. 为当地居民提供便捷、优质的医疗服务，促进社会和谐稳定。

四、设置医疗机构的可行性分析1. 地理位置：医疗机构选址位于[医疗机构地址]，交通便利，便于患者就诊。

2. 市场需求：根据市场调查和分析，当地居民对医疗服务的需求较大，且市场竞争相对较小。

3. 技术力量：医疗机构将聘请具备丰富经验的医护人员，确保医疗服务质量。

4. 设施设备：医疗机构将购置先进的医疗设备，满足诊疗需求。

5. 财务状况：设置单位（人）具备足够的资金支持医疗机构的运营和发展。

六、申请材料1. 设置医疗机构申请书2. 设置可行性研究报告3. 选址报告和建筑设计平面图4. 设置地的卫生行政部门出具的是否符合区域医疗机构设置规划的证明5. 以中心”作为通用名称的医疗机构（社区卫生服务中心除外），还应提交使用中心”作为医疗机构名称的理由说明，以及使用该名称的可行性研究报告七、承诺1. 设置单位（人）承诺遵守国家法律法规，严格按照医疗机构管理条例和相关规章制度开展诊疗活动。

设置医疗机构申请书(样表)之欧阳文创编

设置医疗机构申请书（样表）
被申请机关:肃州区卫生局
填写说明
1.被申请机关：填写设置审批机关；
2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；
11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构法定代表人签字表
医疗机构名称申请审核核定表
医疗机构法定代表人任职证明
肃州区卫生局：
兹证明(医疗机构法人)同志，身份证号码：
622102xxxxxxxxxxxx，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx 乡镇卫生院（或村卫生室）担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

兼任其他职务情况：
特此证明
医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办
公室）年月日年月日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

资信证明
注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

设置医疗机构申请书样例

设置医疗机构申请书(示范文本)
设置单位〔人〕：XXX〔章〕
X年X月X日医疗机构法定代表人任职证明
XXX卫生厅〔局〕：
兹证明XXX同志具备完全民事行为能力，符合?医疗机构管理条例实施细那么?规定的条件，经正式任命〔选举、选聘〕拟在XXX担任XXX职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属〔属〕党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退体干部兼职。

兼任其他职务情况：XXX
特此证明
人事主管部门〔章〕上级主管部门〔章〕
X年X月X日
. .
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

医疗机构法定代表签字表
. v .
资信证明
注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

. v .。

设置医疗机构申请书(样表)

设置医疗机构申请书(样表)背景在中国大陆，所有新建或扩建的医疗机构都需要先进行申请并经过审批程序方可获得营业许可证，以保证医疗事业的规范和安全性。

本文提供一份设置医疗机构申请书的样表，以供参考使用。

申请书样本申请书正文申请人：（填写申请人名称）地址：（填写申请人地址）电话：（填写申请人联系电话）邮编：（填写申请人邮政编码）填表人：（填写填表人名称）联系电话：（填写填表人联系电话）申请单位：（填写单位名称）机构类型：（填写医疗机构类型，如诊所、医院等）机构名称：（填写医疗机构名称）机构地址：（填写医疗机构地址）邮编：（填写医疗机构邮编）请在申请书后附加以下材料：（1）医疗机构设置申请书；（2）医疗机构设置的必要附属设施和设备、医疗器械、人员等的建议清单（建议清单应包括：名称、品牌、规格、数量和用途等，其中医疗器械应同时附上储备资料或购进证明文件）；（3）医疗机构法人业绩及公司简介；（4）其他需要提交的材料。

我们承诺，所填写的各项信息均真实、准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。

承诺在获取医疗机构营业许可证后，严格遵照国家有关法律法规和规范性文件，合法经营、公开透明、依法纳税，并履行与其它单位和个人之间的合法债务。

申请人：（签字）日期：（年/月/日）填表说明上述样本主要包括以下几个部分：1.申请人信息：填写申请人的名称、地址、联系电话、邮政编码等必要信息，以便审批方与申请人联系。

2.填表人信息：填写填表人的名称、联系电话等必要信息，以便审批方与填表人联系。

3.申请单位信息：填写申请单位的名称，即待建设或扩建的医疗机构名称。

4.机构类型及名称地址信息：填写待建设或扩建的医疗机构类型、名称和地址等必要信息。

5.附加材料：申请人需要在申请书后附加医疗机构设置申请书、必要附属设施和设备、医疗器械、人员等的建议清单、医疗机构法人业绩及公司简介等材料。

6.承诺：申请人需对所填写的各项信息进行承诺，并承诺在获取医疗机构营业许可证后，遵照国家有关法律法规和规范性文件，合法经营、公开透明、依法纳税，并履行与其它单位和个人之间的合法债务。

设置医疗机构申请书(例范本)

设置医疗机构申请书 (范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅设置单位（人）：xxxxxxxxxxx地址：xxxxxxxxxx申请核定项目类别：xxxxx名称：xxxxx选址：xxxxxxxxx所有制形式：xxxxxxxx床位：xxx张服务对象：xxxx诊疗科目：xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx. 投资总额：xxxxx万元人民币注册资金（资本）：xxx万人民币其他：提交文件：（1）设置医疗机构申请书（2）设置医疗机构可行性报告（3）选址报告和建筑设计平面图（4）其他设置单位（人）（章）年月日设置地的区（县）卫生局意见年月日（章）审查人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日设置可行性研究报告目录第一章承办单位简介1.1承办单位承办单位名称xxxxxxxxxxxxx1.2申请单位基本情况◆◆第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况2.2xxx市经济发展情况2.3xxx市社会发展情况第三章市场分析及需求预测3.1医疗机构现状分析3.2医疗机构发展趋势分析3.3需求预测第四章项目概况4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径◆名称：xxxxxxxxxx◆选址：xxxxxxxxxxx◆功能：xxxxxxxxxx◆任务：xxxxxx◆服务半径：xxxxx4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响第五章环境保护xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见5.1环境保护依据及标准（1）、《中华人民共和国环境保护法》（2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）；（3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996；（4）、《医疗废物管理条例》（5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》遵循“三同时”原则进行同步设计，对主要污染源和污染物进行控制和治理。

5.2主要污染源、污染物及其治理（1）医疗、检验废弃物及放射性污染的治理在医疗、检验等过程中有医用材料、废渣、报废胶片、中药渣、纸张等废弃物产生，采用集中收集后送xxx市医疗废弃物处理中心统一填埋，对有传染病源的污染物单独集中隔离，根据不同的传染源采用压力蒸汽灭菌或用药物灭菌后统一送xxx市医用废弃物处理中心专门的焚烧炉焚烧。

设置医疗机构申请表格填写范文

深圳市设置医疗机构申请书被申请机关：深圳市卫生和计划生育局设置单位(人)深圳市***公司（章） ****年 **月 **日·1·申办医疗机构可行性分析报告申办单位深圳市***公司（章）申办人(负责人)XXX （章）居住地址深圳市**区**路**号电话********邮编******申报日期****年**月**日·2·一、申办单位（企事业单位、社团）情况2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。

（验证后交复印件）·3·提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）；·4·名称：深圳**门诊部电话：********地址：深圳市**区**路**号邮编：******所有制形式：（1）国营（2）集体（3）√私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或申请人姓名：深圳市***公司服务对象：社会大众服务方式：□√门诊□急诊□√住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间：*****病床数：**张牙椅数：**台占地面积：*****㎡建筑面积：*****㎡建筑面积中业务用房面积：****㎡资金总计：****万元；固定资产：***万元；流动资金：****万元科室设置：***科、****科、***科备注：说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码；2、“服务方式”在□中划√；3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)·5·四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目□01.预防保健科□√30.医学检验科□02.全科医疗科□31.病理科□03.内科□32.医学影像科□04.外科□50.中医科□05.妇产科□50.01.内科专业□06.妇女保健科□50.02外科专业□07.儿科□50.03.妇产科专业□08.小儿外科□50.04儿科专业□09.儿童保健科□50.05.皮肤科专业□10.眼科□50.06.眼科专业□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科□12.口腔科□50.08口腔科专业□13.皮肤科□50.09肿瘤科专业□√14.医疗美容科□50.10骨伤科专业□15.精神科□50.11肛肠科专业□16.传染科□50.12老年病科专业□17.结核病科□50.13.针炙科专业□18.地方病科□50.14推拿科专业□□19.肿瘤科□50.15康复医学专业□20.急诊医学科□50.16急诊科专业□21.康复医学科□50.17预防保健科专业□□22.运动医学科□50.18其它□23.职业病科□51.民族医学科□24.临终关怀科□52.中西医结合科□25.特种医学与军事医学科□√26.麻醉科□27.疼痛科□28.重症医学科·6·五、人员情况总表·7·六、仪器设备情况注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。

设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书尊敬的审批部门名称：您好！为了满足当地居民日益增长的医疗服务需求，提高医疗服务水平，改善医疗服务质量，我代表申请单位名称，特向贵部门提出设置医疗机构的申请。

一、申请单位基本情况申请单位名称成立于成立时间，是一家具有单位性质，如：独立法人资格、民营资本等的机构。

我们一直致力于相关领域的业务或活动，积累了丰富的经验和资源。

单位地址位于详细地址，交通便利，周边配套设施完善。

我们拥有一支高素质、专业化的团队，包括管理人员、医疗技术人员和后勤保障人员等，具备较强的组织协调能力和医疗服务能力。

二、拟设医疗机构的基本情况1、医疗机构名称：医疗机构名称2、医疗机构类别：如综合医院、专科医院、诊所等3、医疗机构选址：位于详细地址，该地址地理位置优越，周边居民密集，交通便利，有利于患者前来就诊。

4、医疗机构性质：如营利性医疗机构、非营利性医疗机构5、医疗机构规模：建筑面积：具体面积平方米床位数量：床位数张人员配备：预计配备医务人员具体人数名，包括医生、护士、药剂师、检验师等。

三、服务方式、时间和诊疗科目1、服务方式：以门诊、住院、急诊等方式为患者提供医疗服务。

2、服务时间：实行 24 小时不间断服务，确保患者能够随时得到医疗救治。

3、诊疗科目：拟设置具体的诊疗科目，如内科、外科、妇产科、儿科、口腔科等，根据实际需求和医疗服务能力，逐步拓展和完善诊疗科目。

四、医疗设备和设施为了提供高质量的医疗服务，我们将配备先进的医疗设备和完善的设施，包括但不限于：1、医疗诊断设备：如X 光机、CT 机、核磁共振成像仪（MRI）、超声诊断仪、心电图机、脑电图机等。

2、治疗设备：如手术器械、激光治疗仪、理疗设备、康复设备等。

3、病房设施：配备舒适的病床、呼叫系统、空调、卫生间等设施，为患者提供良好的住院环境。

4、其他设施：设有挂号收费处、药房、检验科、消毒供应室、医疗废物处理设施等。

五、人员配备1、管理人员：具备丰富的管理经验和医疗行业知识，能够有效地组织和协调医疗机构的运营管理工作。