医师处方字迹潦草,险些发错药.docx
药房差错原因分析及防范措施
药房差错原因分析及防范措施【摘要】目的：通过对药房日常工作的总结、分析，找出形成常见差错的原因，以制定针对性措施，尽可能防范差错的出现，进一步规范药房管理，提高患者就诊质量和满意度。
方法：通过查找文献，并结合本院工作实际，对我国各医院药房中常见差错作出总结，分析原因并制定措施。
结果：总结药房常见差错后发现，原因为工作人员责任心不足、工作量过大及专业技术问题，并制定相应措施。
结论：通过上述措施，进一步规范药房各项工作操作及管理，可提高医务人员责任心，显著减少差错，减少医患纠纷，提高医疗质量。
【关键词】药房工作差错分析防范措施药房是每个医院的窗口，不仅直接和病患发生联系，而且其用药管理及服务水平也关系到病患的治疗效率和用药安全，代表一家医院对外的形象。
但在实际工作中，药房工作往往存在各种问题，影响到患者就医，本文即对这些问题进行总结，查找原因，并提出对应的防范措施。
1药房工作差错类型1.1药品发放出错由于在点药时不够仔细，导致药品的发放数量和医生处方上不一致，有多发或漏发的情况。
有些药房人员在发药时虽然是对着处方寻找药物的，但并未对药名进行仔细辨认，有些药物包装盒颜色、商品名较为类似，较容易混淆；也有可能因为医生开的手写处方字迹较为潦草，药房人员按自己想当然的匹配药物，并没有和医生重新确认药名等，均可能导致发错药的情况。
[1]1.2发药剂型差错不少药房人员学历较低，也没有足够的责任心，不会主动钻研专业知识，导致本身专业技能不过关，在发药过程中出错。
这方面的出错主要在于同一药物制作成不同剂型后，其主要的功效可能会不一样，所用于治疗的疾病类型也不一样，但由于药师本身专业技术不达标，并没有在脑海中形成相关概念，导致剂型混淆出错。
1.3退换药差错为保证医疗安全，在卫生部关于医疗机构药房管理的规定中，明确禁止在发放药品后进行退换。
但在实际操作中，不少医务人员为迎合患者要求以减少医患纠纷，仍违规操作，予退换已发放的药物，这本身就可能造成药房工作的安全隐患。
处方书写整改措施
处方书写整改措施医疗机构处方书写整改措施为了提高医疗机构处方书写质量，确保患者用药安全，特制定以下整改措施：一、规范处方书写1. 严格执行《药品管理法》，医师在开具处方时应当注明患者的姓名、性别、年龄，同时填写医师姓名、工作单位和联系方式。
2. 处方应清晰、工整，避免出现潦草、模糊不清的字迹，确保患者和药师能够准确理解。
3. 药品名称应当用通用名书写，不得使用简称或生僻字，以免引起歧义。
二、强化审核机制1. 设立处方审核岗位，对医师开立的处方进行审核，确保处方符合规范要求。
2. 对不规范的处方及时予以退回，并指出不足之处，要求医师进行整改。
3. 定期对审核结果进行统计和分析，发现问题及时解决，避免类似错误再次发生。
三、加强医师培训1. 组织处方书写规范培训，加强医师对处方书写的重视和规范意识。
2. 针对常见错误和易混淆之处进行重点讲解，帮助医师提高处方书写水平。
3. 建立考核机制，对培训效果进行评估，对培训不到位或存在问题的医师进行个别指导和辅导。
四、推行电子处方1. 推动医疗机构开展电子处方系统，提高处方书写的规范化水平。
2. 电子处方可减少人为因素带来的错误，有效降低处方错误率，提升患者用药安全性。
3. 鼓励患者选择电子处方，减少纸质处方的使用，降低资源浪费，推动医疗信息化发展。
综上所述，医疗机构应该通过规范处方书写、加强审核机制、强化医师培训和推行电子处方等整改措施，提高处方书写质量，保障患者用药安全，促进医疗质量的提升。
只有不断完善处方书写规范，才能更好地为患者提供安全、有效的医疗服务。
医院门诊药房发生药品差错原因及综合性防范措施
医院门诊药房发生药品差错原因及综合性防范措施目的：分析门诊药品差错产生的原因及其防范措施，提高药房调剂工作的质量。
方法：通过分析门诊患者就医取药的流程中产生差错的原因，采取相应的防范措施。
结果：药品差错根源于很多环节，有众多方面，其中药房药剂师差错是产生药品差错的主要环节。
结论：通过对门诊药房发药差错及差错隐患的分析，采取综合性防范措施，有效地减少了用药差错及差错隐患，提高了药房调剂工作的质量。
标签：门诊药房；差错；防范措施医院药房是医院为患者提供服务的重要窗口。
承担着患者处方调配及门诊各科室所需药品供应的工作，其服务质量的好坏关系着患者的健康与安全。
门诊药房的服务质量不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉等。
为了使患者能安全、有效地用药，本文探讨寻找药房调配工作中发生差错的原因，总结经验教训，并采取有效的防范措施。
现报道如下：1药品调配差错的种类药品差错是由多方面原因造成的，有药师、医师、收费人员等各方面因素，其中药房内的差错是产生药品差错的主要环节。
一旦差错发生，轻则延误患者的治疗，重则增加患者的痛苦，造成无法挽回的影响和经济上的损失。
所以我们药剂人员知道发生差错的后果及危害，都不愿意因自己的过错而发生差错，但差错是不可避免地，如何将医疗差错控制到最低，是药剂人员值得深思的问题。
笔者结合有关文献中的用药错误分类，根据在临床实践中的经验，将门诊药房发生药品差错归纳为以下几类：医师处方差错、药物品种差错、剂型剂量差错、数量差错、包装相似差错、用法差错、发生过期药品发放、错发患者。
2药品调配时常见差错原因2.1药房药师的工作态度、业务能力、身心状况等对工作质量有直接的影响因药房的工作量大、重复性多、容易产生疲劳。
如：配发药品时精神不集中，没有认真审核处方和发错药品。
2.2医生处方的问题处方书写不规范，字迹潦草，甚至书写错误，有时未注明患者的年龄、性别和药物剂量，给药剂人员调配药品时带来一定的困惑。
临床常见处方用药错误及分析
给药时间错误
总结词
护士在调配药品时，未遵循正确的给药时间，影响药物 吸收和疗效。
详细描述
给药时间错误是护士调配药品的常见错误之一。不同药 物的最佳吸收时间和作用时间不同，护士在调配药品时 需遵循医嘱上的给药时间。若给药时间错误，如将只能 餐后服用的药品在空腹时给予患者，可能导致药物刺激 胃黏膜、引起不良反应等后果。此外，一些药物需要间 隔一定时间服用，以维持有效的血药浓度，护士在调配 药品时也需注意这一点。
3
医疗纠纷
如果错误用药导致病人出现严重问题，可能引 发医疗纠纷，甚至诉诸法律。
错误用药的分类
药物品种错误
如将甲药误用为乙药。
药物用量错误
如用量不足或过量。
给药途径错误
如将口服药用于注射，或将注射药用于 口服。
用药时机错误
如未按时给药、重复给药、未充分考虑 药物相互作用等。
错误用药的原因
医师因素
药师因素
临床常见处方用药错误及分析
目 录
• 引言 • 医生开方常见错误 • 护士调配药品常见错误 • 患者用药常见错误 • 处方用药错误的原因分析 • 防止处方用药错误的建议
01
引言
错误用药的危害
1 2
病人病情加重
由于错误用药，病人的病情可能得不到有效控 制，甚至出现病情加重的情况。
药物不良反应
错误用药可能导致药物不良反应的发生，给病 人带来额外的身体负担。
增强患者自我用药意识
患者应增强自我用药意识，严格按照医生建议使用药品，避 免因误解药品说明书而导致的用药错误。
THANKS
谢谢您的观看
给药途径不当
总结词
护士在调配药品时，未遵循正确的给药途径，影响药物吸收和疗效。
药房差错原因及防范措施培训测试题
药房差错原因及防范措施培训测试题姓名：科室：成绩：填空题1、药房差错的具体原因主要有以下几种：、值班人员或疲劳、上班时间、看电脑发药、医生书写潦草、医生开错处方，药房未能及时识别。
2、药房差错的最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；二是有损病人对医院的，影响医院和医护人员声誉，给医院带来不必要的经济损失。
作为药房工作人员，要充分认识出现药品差错的危害性，提高遵守的自觉性，树立对病人高度负责的，逐步培养耐心细致的工作作风，这样在药房调剂工作中才能少出错、不出错。
3、当晚上要值夜班时，下午最好休息小时，以保持晚上有充沛的精力。
4、医生开错处方，药房应及时识别，如孕妇禁用某些峻下类药物和有致畸作用的药物；肝脏病患者要慎用、等有肝毒性的药物；肾功能有损伤的病人禁用有肾毒性的头孢类抗生素；气管炎患者禁用；七岁以下患儿禁用类药物；十二岁以下儿童禁用类药物等等。
5、药名相近的药物、外观相近的药物容易调配错误，把这些易混药品摆放不要放在相邻位置，可减少调配错误的发生。
6、特殊用法要交代清楚除发药时口头交代清楚用法用量外，使用专用外包装袋，外包装袋上必须印上详细用法用量。
对瓶内加有干燥剂的药品要口头交代瓶内有干燥剂，并说明“干燥剂不可”；有些药品用法特殊，如“用时需摇匀”；阿托品眼药水点眼时需压迫内眵（大眼角）；利福平、白内停等眼药水用前需将药片放入中溶解后方可使用，ＰＰ粉需配成一定的浓度方可使用等，这些发药前都需特别交代。
7、调配处方时应严格操作规程，严格执行，至少要有核对步骤，即自己调配，自己核对，不经核对药品。
对于病人因种种原因退回药房的药品要，对字迹不清者、病人在院外自己购买的药品拒绝退回药房。
所退药品经核对无误后方可与库存药品放在一起。
这些都是减少药房发药错误的必要措施。
8、药房工作人员要严格遵守药品的一般操作规程，严防发出过期、变质药品。
药房工作人员要经常对药品进行检查，查看是否有过期失效、的现象。
处方管理办法处方书写规范
处方管理办法处方书写规范处方是医生给患者开具的用药指导单，是患者购买和使用药品的依据。
为了确保患者的用药安全和提高医疗质量，处方书写规范尤为重要。
本文将从处方的格式、内容和书写要求三个方面进行详细介绍，以期提高医生和药店职员的处方处理能力，减少药品误用和滥用的风险。
一、处方格式1.处方纸：处方纸应为标准化、统一规格的专用纸张，具备防伪功能，以防止处方被篡改。
处方纸的上端应印有医疗机构的名称、地址和电话等信息，以便患者和药店能够准确辨认。
2.处方抬头：处方抬头包括开方日期、患者姓名、性别、年龄等基本信息，方便药店核对患者身份和用药情况。
此外，开方日期应与实际看病日期一致，避免药品过期导致无法用药。
3.处方主体：处方的主体是药品的名称、剂量、用法和用量等信息。
药品名称应为通用名，避免使用厂家名或商标名，以免产生混淆。
剂量包括药品的规格和数量，用法指示患者如何使用药品（如口服、外用等），用量则指示每次服用的具体数量和频率。
4.处方医师信息：处方应注明开方医生的姓名、职称和执业资格证号等信息，以便患者和药店能够核对医师的资质和责任。
二、处方内容要求1.明确诊断：处方应明确注明患者的诊断信息，以便药店根据病情提供合理的药物选用和用药建议。
同时，在处方中注明疾病的病程、严重程度和特殊要求等，有助于药店为患者提供个性化的服务和咨询。
2.合理用药：开方医生应根据患者的病情特点和药物的禁忌症、适应症等知识，合理选择药品和用药方案。
处方中应明确注明适应症和禁忌症，以及注意事项和不良反应等信息，确保患者在用药过程中能够正确理解和遵守医嘱。
3.用药数量准确：处方中药品的数量应准确无误，以免给药店配药时出现错误。
此外，开方医生还应视患者的病情决定药品的疗程和续方的间隔时间，确保患者能够及时补药，避免发生断药情况。
三、书写要求1.书写清晰：处方应以工整、清晰的手写字体进行书写，以避免因字迹潦草而导致的误读和错误配药。
如若医生的手写字体较差，建议使用打印或电子处方来避免字迹不清的问题。
科普门诊西药房药品差错分析与预防
114科普门诊西药房药品差错分析与预防冯玉梅当今医疗技术的不断发展，医院的药品管理也越来越受到社会的关注与重视。
大家都知道，一旦门诊药房出现发错药的情况，不仅会严重影响医院的声誉，同时也会对患者的治疗效果、身体健康甚至生命安全造成严重的不利影响。
尤其是在门诊西药房之中，更应该做好发药管理，坚决杜绝药品差错。
那么，在进行门诊西药房的药品管理中，导致药品差错的原因都有哪些？工作人员又应该通过怎样的方式来进行预防呢？在这里就来给大家科普一下。
一、门诊西药房药品差错的原因分析（一）医生的处方发生差错1. 医生处方的书写不够规范，出现字迹潦草或是缩写不恰当的现象。
2. 药品的选择或搭配不恰当。
3. 药品的剂量或者剂型错误。
4. 药品的用法或使用频率错误。
（二）调配差错1. 因为一些药品的名称相似、外包装相似等情况而导致的调配差错。
2. 因为一些药物的拉丁名相似而导致的调配差错。
3. 药品剂量的调配差错。
4. 药品剂型的调配差错。
5. 将过期药品或是变质药品发放给患者。
6. 出现药品漏发或是药品多发的现象。
（三）其他方面的差错因为一些药品的标签标注不够清晰，患者不能明确掌握药品的使用剂量或使用方法，进而出现盲目用药或是随意改变用药剂量、用药次数的现象。
二、门诊西药房药物差错的防治策略（一）医院门诊西药房药品差错报告机制的建立为了有效减少或避免门诊西药房药品差错的出现，医院应该建立并完善门诊西药房药品差错报告机制，在医院的用药系统之中，通过不同角度和不同方面对用药的合理性进行监测，进而有效避免用药差错和不良反应的发生。
对此，医院可以制定出一套完善的标准，并在西药房的发药管理之中予以全面落实，通过严厉的惩处制度来避免药品错误情况的发生。
同时，药品差错报告机制不应该仅仅对西药房的药师进行约束，也需要医院的其他医护人员全面配合，这样才可以有效避免门诊西药房药品差错的发生。
（二）明确职业医师的注意事项1. 对患者的机体状态、年龄、性别加以认真考虑，对患者的肝肾功能、心血管功能、神经系统功能和状态等进行全面分析，并对患者应用药品可能会产生的不良反应做到全面了解。
门诊药房发药差错的原因及防范对策
门诊药房发药差错的原因及防范对策目的：减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作质量。
方法：从药师、医师、患者三方面分析门诊药房发药差错的原因，并提出相应对策。
结果：采取对策后，发药差错明显减少。
结论：采取有效的措施，可有效减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作的质量。
标签：门诊药房；发药差错；防范对策门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一，而调剂工作是整个医院医疗服务的重要环节，调剂工作的好坏严重影响患者用药的安全性和有效性，直接影响着医院在患者心目中的形象。
为了进一步防范发药差错，提高门诊药房调剂工作的质量，本文分析了门诊药房调剂工作出现差错的主要原因，以求最大程度上避免调剂工作中差错的发生，为患者提供满意的医疗服务。
1 发药差错出现的原因1.1 医师的原因医师处方书写性差错，即将选择的药物剂量、剂型、给药途径、浓度或给药次数写错。
这类差错主要发生在医师身上。
例如：10%氯化钠写成0.9%氯化钠；诺和灵笔芯每次注射2 ml写成2支等。
1.2 药师的原因1.2.1 药师审方不严或用药指导不详1.2.1.1药物品种差错药名相似造成的差错是门诊药房经常发生的差错。
例如：“他巴唑”错发成“地巴唑”等。
1.2.1.2 规格剂型差错有些药物本身就有两种或两种以上的规格，容易引起规格性差错。
即发出的药品药名与处方药名相同，而规格却比处方药品规格大或小。
1.2.1.3用法用量差错如药师发药时交代不详，患者错把外用药内服或把服10 mg当成服10粒，这类差错后果较为严重。
1.2.1.4 数量差错工作人员的健康状况不佳，身心疲劳、超负荷工作以及工作环境因素，如照明灯光不理想，工作场所是否安静，是否被频繁打搅(电话、聊天)等，这均是致使差错发生的原因。
1.2.1.5 药品外包装相似差错例如：“洛汀新”和“代文”。
1.2.1.6 发出过期药品众所周知药物都具有相应的有效期，由于季节性变化以及疾病病种的变异，使某些药物没有按照预期速度消耗，从而造成库存药物超过有效期。
发药差错分析制度和改进措施范文（五篇）
发药差错分析制度和改进措施范文一、为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。
差错分析原因及处理结果详细记录在差错事故登记本中。
三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。
(一)属于医生处方书写潦草、不规范的，与医师沟通解决。
(二)属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。
(三)属于相关责任人注意力不集中造成的错误，对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。
(四)严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。
加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和1能力。
六、药房负责人每月一次对药房工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时反馈给有关部门。
发药差错分析制度和改进措施范文（二）发药差错分析制度是为了提高发药工作的准确性和安全性，避免药品发放过程中出现错误，保障患者用药的正确性和合理性。
以下是一些常见的发药差错分析制度和改进措施：1. 建立健全药品发放审核制度：药师在发药前应进行仔细核对患者的处方和用药信息，确保准确无误。
2. 强调医嘱规范：医生开具处方时，应明确规定药品的名称、剂量、用法以及是否有特殊注意事项，减少因医嘱不规范导致的发药差错。
3. 引入电子发药系统：电子发药系统能够自动识别药品信息和患者信息，减少人为差错的机会，提高发药的准确性。
不合格处方通报范文
不合格处方通报范文
各位医疗同仁们：
咱们今儿得好好唠唠不合格处方这事儿。
就像厨师做菜得按菜谱来，咱们医生开处方那也得遵循规范，可有些处方就像脱缰的野马，跑到规范外面去溜达了。
咱先说说[医生姓名1]大夫的处方吧。
那字写得呀，跟天书似的，您这是打算让药房的同事们拿着放大镜、抱着字典来解读吗？药房同事们可是专业的，但不是考古学家啊！咱这是治病救人的地方，不是猜谜大赛的现场。
而且剂量写得模模糊糊，0.5后面那单位呢？是克，还是毫克？这就好比告诉别人你要喝一杯水，但不说这杯子是大杯还是小杯，让人家怎么给你准确准备呢？这要是用错了量，那可就不是小事儿了。
再看看[医生姓名2]医生的处方。
这药开得就像是在菜市场买菜，一股脑儿全写上，完全不考虑药物之间的相互作用。
您这是打算让病人把自己当成试验品，试试这些药在身体里会不会“打架”吗？就像把一群爱吵架的小动物放在一个笼子里，那不得乱套了？有些药一起用可能会增强药效，可有些呢，那就是互相拆台，不仅没效果，还可能产生不良反应，这可把病人坑苦了。
还有[医生姓名3]的处方。
诊断和用药完全对不上号啊，就好像你说要去北极，结果却朝着赤道的方向走。
病人是来看咳嗽的，您给开了一堆治拉肚子的药，这到底是几个意思呢？难道是觉得病人咳嗽的时候肚子也会跟着不舒服，提前预防拉肚子？这逻辑可真让人捉摸不透。
咱们医生的笔杆子下面可是关乎着患者的健康和生命呢。
开处方可不是随便写写就行的，每一个字、每一个数字、每一种药都是沉甸甸的责任。
希望各位同仁以后可别再这么“任性”地开处方了，咱们一起把医疗质量提上去，让患者能够放心地把健康交给我们。
[通报部门]
[通报日期]。
医生大处方检讨书
检讨书
202*年10月10日，患者张***诊断为喘息性支气管炎，开药处方6种药物，根据处方规范要求，每种处方不得超过5种药物。
由于我在处方开具过程中，未能严格按照医院规定和相关法律法规的要求，出现了大处方行为，给医院带来了一定的不良影响，对此我深感愧疚和懊悔。
在此，我郑重向院方作出检讨。
我在处方开具过程中出现的大处方行为，主要是由于我对相关法律法规和医院规定学习不够深入，理解不够透彻，在实际工作中未能严格遵守相关规定，导致处方剂量不当，给患者带来了一定的风险。
作为一名医生，我应该时刻牢记医德医风，严格遵守医疗规定，为患者提供安全、有效、经济的医疗服务。
下步，我将加强法律法规和医院规定的学习，深入理解并严格遵守相关规定，确保在处方开具过程中不出现任何违规行为。
增强服务意识，始终将患者的利益放在首位。
我深知检讨书不能消除我错误带来的影响，但我相信通过自己的努力和大家的帮助，我一定能够改正错误，重新获得患者的信任。
在此，我再次向院方表示诚挚的歉意。
检讨人：。
因处方书写不规范的检讨书
您好！我怀着沉重的心情，写下这份检讨书，以对我近期在处方书写过程中出现的严重不规范行为进行深刻的反省和诚挚的道歉。
作为一名医务工作者，我深知自己肩负着救死扶伤的重任，而处方书写不规范不仅可能对患者的健康造成影响，更是对医德医风的严重违背。
以下是我对此次事件的详细检讨：一、事件经过近日，我在为患者开具处方时，由于疏忽大意，出现了多处不规范现象。
具体如下：1. 字迹潦草，难以辨认。
在开具处方时，我未能按照规范要求书写字迹，导致部分字迹潦草，甚至难以辨认，给患者的用药安全带来潜在风险。
2. 处方内容不完整。
在开具处方时，我未能全面考虑患者的病情和用药需求，导致处方内容不完整，缺少必要的药物剂量、用法、用量等信息。
3. 药物名称不规范。
在开具处方时，我未能严格按照药品通用名称书写，而是使用了一些不规范、易混淆的俗称，给患者和护士带来了不必要的困扰。
4. 未能及时更新药物信息。
在开具处方时，我未能及时关注最新药物信息，导致处方中存在已停用或过期的药物，对患者用药安全构成威胁。
二、原因分析1. 思想认识不足。
我深知处方书写规范的重要性，但在实际工作中，由于对自身要求不够严格，未能将规范意识贯穿于日常工作中，导致出现不规范现象。
2. 业务水平不高。
作为一名医务工作者，我应具备扎实的业务知识，但在处方书写方面，由于对相关规范掌握不全面，导致出现不规范现象。
3. 工作态度不端正。
在开具处方时，我未能保持严谨、细致的工作态度，导致出现多处错误。
4. 缺乏有效监督。
在处方书写过程中，缺乏有效监督机制，使我未能及时发现和纠正不规范行为。
三、纠正措施及未来计划1. 加强学习，提高自身业务水平。
我将认真学习和掌握处方书写规范，不断提高自己的业务水平，确保在今后的工作中不再出现类似问题。
2. 严谨工作态度，确保处方书写规范。
在开具处方时，我将始终保持严谨、细致的工作态度，严格按照规范要求书写处方，确保患者用药安全。
3. 加强自我监督，自觉接受同事和患者的监督。
处方调配差错原因及分析
处方调配差错原因及分析【摘要】目的:了解门诊调剂差错情况,提高药品调剂工作质量。
方法:回顾性分析我院2003~2007年50例门诊处方调配差错情况及产生的后果。
结果:门诊处方差错原因主要有三大类型:医师处方书写不规范导致调剂差错14例,占28%;因药品名称、包装相似导致的差错19例,占38%;药师审核把关不严导致的差错17例,占34%。
结论:杜绝门诊处方调配差错是长期的工作,应加强防范意识。
【关键词】门诊;处方调配;差错;防范措施[Abstract] Objective:To investigate the errors made in prescription distribution for the out patients and explore possible improvements in its quality. Methods: A retrospective analyze was made on the 50 cases of mistaken prescription distribution in the out patient department during the years of 2003~2007. Results: There were three major causes leading to the faults: among all the 50 cases, 14 cases (28%) resulted from the physician s nonstandard handwriting; 19cases (38%) from miscarrying out the dispensing regulation; 17 cases (34%) from negligence in examing of the prescriptions. Conclusions: It requires long term effort to get rid of the errors in prescription distribution in the out patient clinic and so an awareness against the error should be stressed on among the pharmacists.[Key words] Out patient clinic; Prescription distribution; Errors; Preventive measures由于儿童专科医院门诊药房具有处方量大、药品种类繁多的特点,如何避免处方调配差错,是每一位药剂人员最值得研讨的问题。
医院门诊药房药品调剂差错分析及应对措施
中将 同种 药 品规格 、 剂 型误 选 。
３ 差错 原 因 ； ②药品品种差错 ； ③药品规 格差错 ； ④药品剂型差错 ； ⑤药品数量差错 ； ⑥病人错发 ； ⑦收费
差错 。
２ 差错 分析
２ ． １ 处方书写错误 ： ① 医师字迹潦草 ，虽然现在大多是微机开处 方， 微机难免有看错 的时候 ， 何况还有手写处方 ， 如将头孢克肟写 成头孢克洛 ； ②询问病情不详造成错误用药 ， 如将喹诺酮类药物 开 给妊 娠 、 哺乳 妇 女 及 １ ８ 周 岁 以 下儿 童 ； ③联 合 用 药不 合 理 ， 左 旋多巴治疗震颤性麻痹 ， 不宜与维生素 合用。 ２ ． ２ 药品品种差错 ： ①药名一字之差 ， 如眼科用药 贝特舒发成贝复 舒； ② 同一种药有国产与进 口之分 ， 如抗抑郁药氟西 丁将进 口的 百有优解发成国产的开克 ； ③ 同一类药摆放位置靠近， 如将降压 药依那普利发成贝那普利； ④ 同一厂家药品外观相似。 ２ ＿ ３ 药品规格差错 ：同种药品有不 同规格 ，例如： 立普妥规格有 １ ０ ｍ ｇ 和２ ０ ｍ ｇ 两种； 伊可新为维生素 Ａ Ｄ滴剂 ， 分为 １ 岁以下婴儿 和１ 岁 以上 幼儿 两种 。 ２ ． ４药 品剂 型差 错 ： 同种 药 品有 不 同剂 型 ， 例如 ： 洛 美 沙量 眼 液与 洛美沙星眼用凝胶 。 ２ ． ５ 药品数量错差 ： 表现为多发、 少发或漏发 。 ２ ． ６ 病 人 发错 ： 挂号 收 费 处 打错 病 人 门诊 号 、 药师 未 仔 细核 对 ， 配 药高峰期 ， 病人未能 自觉按序排好 队， 拥挤 、 杂吵声大 ， 影响药师 发药 ， 病人 自己 因听错 姓名 ， 造成 错 拿 。 ２ ． ７收 费差错 ： 收 费人 员缺 少药 品相关 基 本 知识 ， 如 将他 巴唑 收成 地 巴唑 ； 药 品数 量 没有 注意 ， 如将 １ ０ 片收成 １ Ｏ 盒， 电 脑操 作过 程
不规范处方的主要表现
不规范处方的主要表现1、前记不全(未标明科室、无费别、缺少病历号、缺临床诊断等)：处方前记主要记录患者的个人信息，是建立患者药历档案的重要组成部分，可用于追踪患者的用药情况，也是药师审核处方的重要判断依据。
前记的缺失影响药师专业作用的发挥。
2、字迹潦草、涂改后无签字：字迹潦草给药师正确辨认处方内容带来不便，影响处方调剂的准确率。
涂改后不签字容易给某些患者篡改处方以可乘之机，引起不必要的医疗纠纷。
医生涂改后签字其实是一种自我保护的手段。
3、药品无剂型：如齐拉西酮既有片剂又有胶囊剂，且价格不同。
仅写药品名称而不写剂型，使药师无法调配处方。
4、未使用药品通用名：《处方管理办法》规定医生开具处方应当使用药品通用名。
现在药品种类繁多，同一化学名不同商品名，容易造成重复用药，不利于患者安全、有效、经济用药。
5、用药时间过长：《处方管理办法》规定处方不得超过7日用量;急诊处方不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
一、处方分类及要求：1. 处方颜色与分类标注1.1 普通处方的印刷用纸为白色。
1.2 急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。
1.3 儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。
1.4 麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。
1.5 第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。
2. 处方编号除“麻、精一”处方外，可统一编号，也可按处方类别分别编号，位数由各医疗单位自定；“麻、精一”处方编号需单独编号。
3. 各医疗机构印刷处方时，不得改变本基本格式和减少本格式中的项目，但可根据本单位实际和工作需要，增加项目，如中医处方的配剂数、煎服法等项目。
未按要求分色使用处方、该标注类别未标注类别的为不合格处方。
二、处方书写要求：1. 用蓝、黑、墨水笔、碳素笔。
需复写时方可用圆珠笔书写。
使用其他颜色笔（如红色或铅笔）为不合格处方。
医生处方错误检讨书范文
您好！在此，我深感懊悔地向您提交这份检讨书，就近期在诊疗过程中发生的处方错误事件进行深刻反省，并表达我对这一失误的诚挚歉意。
日期：____年__月__日事件经过：近期，我在为一位患者开具处方时，由于对药物知识掌握不牢固，加之工作疏忽，导致处方出现了错误。
具体错误如下：1. 对患者病情的评估不准确，导致药物选择不当。
2. 在开具处方时，对药物剂量计算出现失误，导致患者用药过量。
3. 未充分考虑患者个体差异，未对药物相互作用进行充分评估。
此次错误虽未造成严重后果，但给我带来了极大的自责和愧疚。
回顾整个事件，我认识到以下几点问题：1. 药物知识掌握不牢固。
作为一名医生，我深知扎实的医学知识是保障患者生命安全的基础。
然而，由于我对药物知识的掌握不够全面，导致在临床工作中出现失误。
2. 工作疏忽。
在开具处方过程中，我未能严格按照诊疗规范进行操作，对患者的病情评估不够细致，对药物剂量计算不够谨慎。
3. 缺乏责任心。
在诊疗过程中，我没有将患者的生命安全放在首位，未能尽到一名医生应尽的责任。
为纠正此次错误，我已采取以下措施：1. 重新学习药物知识，加强对药物适应症、禁忌症、剂量、不良反应等方面的了解，提高自己的专业水平。
2. 严格遵循诊疗规范，认真对待每一个患者，确保诊疗过程准确无误。
3. 增强责任心，将患者的生命安全放在首位，时刻提醒自己作为一名医生应尽的责任。
今后，我将以此次事件为鉴，时刻保持谦虚谨慎的态度，不断加强自身修养，提高自己的业务水平，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
再次为此次错误向您表示诚挚的歉意，并恳请您给予我改正错误的机会。
我将以此为契机，严格要求自己，努力成为一名优秀的医务工作者。
谨致敬意！检讨人：_______日期：____年__月__日。
不规范处方
不规范处方1、前记不全(未标明科室、无费别、缺少病历号、缺临床诊断等)：处方前记主要记录患者的个人信息，是建立患者药历档案的重要组成部分，可用于追踪患者的用药情况，也是药师审核处方的重要判断依据。
前记的缺失影响药师专业作用的发挥。
2、字迹潦草、涂改后无签字：字迹潦草给药师正确辨认处方内容带来不便，影响处方调剂的准确率。
涂改后不签字容易给某些患者篡改处方以可乘之机，引起不必要的医疗纠纷。
医生涂改后签字其实是一种自我保护的手段。
3、药品无剂型：如齐拉西酮既有片剂又有胶囊剂，且价格不同。
仅写药品名称而不写剂型，使药师无法调配处方。
4、未使用药品通用名：《处方管理办法》规定医生开具处方应当使用药品通用名。
现在药品种类繁多，同一化学名不同商品名，容易造成重复用药，不利于患者安全、有效、经济用药。
5、用药时间过长：《处方管理办法》规定处方不得超过7日用量;急诊处方不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
一、处方分类及要求：1. 处方颜色与分类标注1.1 普通处方的印刷用纸为白色。
1.2 急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。
1.3 儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。
1.4 麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。
1.5 第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。
2. 处方编号除“麻、精一”处方外，可统一编号，也可按处方类别分别编号，位数由各医疗单位自定；“麻、精一”处方编号需单独编号。
3. 各医疗机构印刷处方时，不得改变本基本格式和减少本格式中的项目，但可根据本单位实际和工作需要，增加项目，如中医处方的配剂数、煎服法等项目。
未按要求分色使用处方、该标注类别未标注类别的为不合格处方。
二、处方书写要求：1. 用蓝、黑、墨水笔、碳素笔。
需复写时方可用圆珠笔书写。
使用其他颜色笔（如红色或铅笔）为不合格处方。
医院药房差错原因分析与防范措施探讨
３ 讨 论
药物未交待 ， 结 果患者将药品冷冻或常温保存 ， 造成药 品变质 。
３ ． １ ． ２ ． ４ 会 客或 脱 岗 ： 这 是 劳动纪 律问题 ， 尤其是 单 独值 班
３ ． １ 药房差错原 因
３ ． １ ． １ 医 师原 因
2结果差错原因构成比及药房差错情况见表1表2247份药房差错事故原因构成比表1方面医师具体原因字迹潦草药名错误剂型规格数量药名数量剂型规格用药交待情绪因素会客或脱岗患者因素药品摆放窗口布局差错份数份18构成比7
临床合理用药 ２ ０ １ ３年 ４月第 ６卷第 ４期上
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｌ ａ Ｄ ｒ ｕ ｇ Ｕ ｓ ｅ 。 Ａ ｐ ｒ ｉ ｌ ２ ０ １ ３ ． Ｖ ｏ １ ． ６ Ｎ ｏ ． ４ Ａ
【 摘
针对
【 关 键词】 药品调剂 ； 差错 原因 ； 防范措施
【 中图分 类号】 Ｒ ９ ５ ２ 【 文献标 识码 】 Ａ 【 文章 编号 】 １ ６ ７ ４ — ３ ２ ９ ６ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ４ Ａ一 ０ １ ４ ５ — ０ ２
药品调剂是 医院药学工作 的重要组 成部分 ， 调剂工作质 量 的优劣直接影响到医 院医疗质 量 的高 低。笔者 回顾 性分析 我
５ ０ｒ ａ ｇ。
院药房差错情况 ， 以探讨 差错 发生 的原 因并制定 防范措施 ， 以
提 升药 房服务水平 ， 避免 药患纠纷 ， 保 障患者 的安全。
１ 资料与方法
对 我院 ２ ０ １ ０年 １月 一２ ０ １ ２年 １ ０月 药房差 错事 故 ２ ４ ７份
不标准处方的主要表现
不规范处方的主要表现1、前记不全(未标明科室、无费别、缺少病历号、缺临床诊断等)：处方前记主要记录患者的个人信息，是建立患者药历档案的重要组成部分，可用于追踪患者的用药情况，也是药师审核处方的重要判断依据。
前记的缺失影响药师专业作用的发挥。
2、字迹潦草、涂改后无签字：字迹潦草给药师正确辨认处方内容带来不便，影响处方调剂的准确率。
涂改后不签字容易给某些患者篡改处方以可乘之机，引起不必要的医疗纠纷。
医生涂改后签字其实是一种自我保护的手段。
3、药品无剂型：如齐拉西酮既有片剂又有胶囊剂，且价格不同。
仅写药品名称而不写剂型，使药师无法调配处方。
4、未使用药品通用名：《处方管理办法》规定医生开具处方应当使用药品通用名。
现在药品种类繁多，同一化学名不同商品名，容易造成重复用药，不利于患者安全、有效、经济用药。
5、用药时间过长：《处方管理办法》规定处方不得超过7日用量;急诊处方不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
一、处方分类及要求：1. 处方颜色与分类标注1.1 普通处方的印刷用纸为白色。
1.2 急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。
1.3 儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。
1.4 麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。
1.5 第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。
2. 处方编号除“麻、精一”处方外，可统一编号，也可按处方类别分别编号，位数由各医疗单位自定；“麻、精一”处方编号需单独编号。
3. 各医疗机构印刷处方时，不得改变本基本格式和减少本格式中的项目，但可根据本单位实际和工作需要，增加项目，如中医处方的配剂数、煎服法等项目。
未按要求分色使用处方、该标注类别未标注类别的为不合格处方。
二、处方书写要求：1. 用蓝、黑、墨水笔、碳素笔。
需复写时方可用圆珠笔书写。
使用其他颜色笔（如红色或铅笔）为不合格处方。
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医师处方字迹潦草，险些发错药
【关键词】处方
【知识点】
处方书写的规则
【案例】
王药师今天在门诊收到一张处方字迹潦草看不出是什么药，经过几人仔细辨认后，认为处方中的药物是异丙嗪，可是又不太敢确定怕发错药，于是前往医生处询问才发现原来他们将氯丙嗪错认为异丙嗪，这种情况时有发生，不仅影响调配速度, 而且容易使调剂人员认错字而错发药。
【问题】
下列关于处方书写描述错误的是（）。
A 只限于一名患者的用药
B 字迹清楚，不得涂改；如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期
C 药品名称应使用规范的中文名称书写，没有中文名称的中药材可以用规范的拉丁名称书写
D 要准确规范，不得使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清的字句
E 书写药品剂量、规格、用法、用量要准确规范
【分析】
《处方管理办法》第六条“处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
（二）每张处方限于一名患者的用药。
（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
”所以正确选项为C。