中国急性心力衰竭急诊临床实践指南
《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》解读PPT课件
非药物治疗
如机械通气、血液净化等，根 据患者病情和医院条件进行选
择。
救治优先级
按照病情严重程度和紧急程度 ，制定救治优先级顺序。
转诊与随访机制Βιβλιοθήκη 转诊标准患者病情稳定后，根据医 院条件和患者需求，进行 转诊。
转诊流程
确保转诊过程中患者信息 准确无误传递，保障患者 安全。
随访机制
建立定期随访制度，对患 者病情进行跟踪观察，及 时调整治疗方案。
电解质紊乱监测及纠正方法
01
密切监测电解质水平
急性心力衰竭患者应定期检测血清电解质水平，包括钾、钠、钙、镁等
离子浓度。
02
及时纠正电解质紊乱
一旦发现电解质紊乱，应根据患者具体情况采取相应治疗措施，如补充
电解质、调整药物剂量等。
03
预防电解质紊乱
在治疗过程中，应注意维持患者水、电解质平衡，避免过度利尿、大量
剂量调整依据
根据患者症状、体征、血流动力学指标等，及时调整药物剂量。
长期治疗中的剂量调整
在长期治疗过程中，应根据患者病情变化及药物不良反应情况，适 时调整药物剂量。
05
非药物治疗方案解读
机械通气辅助呼吸治疗
机械通气原理
通过呼吸机辅助患者呼吸，减轻心脏负担，改善氧合和通气功能 。
适应症与禁忌症
适用于呼吸衰竭、严重低氧血症等患者，但需排除气胸、大量胸 腔积液等禁忌症。
低感染风险。
07
质量安全与持续改进计划
质量安全管理体系建立
制定规范
建立急性心力衰竭急诊管理的相关规范、标准和 流程。
组建团队
成立专门负责急性心力衰竭急诊管理的医疗团队 。
培训与教育
对医疗团队进行定期培训，提高其对急性心力衰 竭的诊疗能力。
中国急性心力衰竭急诊临床实践指南
中国急性心力衰竭急诊临床实践指南新发AHF最常见的病因包括由急性缺血、感染和中毒等所致的急性心肌细胞损伤或坏死、急性瓣膜功能不全和急性心包压塞。
ADHF可以无诱因，但更多地是由一个或多个诱发因素所引发，常见病因和诱发因素见。
AHF的初始评估和处理流程1. AHF的临床表现以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征［ＩC］。
2. AHF的初始评估与处置从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持［ＩＣ］。
尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU／ICU的大中型医院［ＩＣ］。
到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和（或）呼吸支持［ＩＣ］。
迅速识别出致命性病因的心衰及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素，并尽早处理［ＩＣ］。
AHF的诊断仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素［ＩＣ］。
全面评估淤血和（或）低灌注的表现［ＩＣ］。
常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断［ＩＡ］（有条件者最好行床旁即时检验［POCT］）［ＩＣ］。
常规进行肌钙蛋白I／T（cTnI／T）等生物学标记物、心电图、胸部Ｘ线检查［ＩＣ］。
尽早（48ｈ内）行超声心动图检查，明确AHF诊断［ＩＣ］。
常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、尿素氮，转氨酶、胆红素，Ｄ-二聚体，T3、T4、TSH等）与动脉血气分析，综合评估病情［ＩＣ］。
AHF的分型与分级AHF的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快速应用［ⅠＣ］。
基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治疗措施［ⅠＣ］。
AHF的监测应用无创方法严密监测AHF患者的心率和心律、呼吸频率、SpO2和血压［ⅠＣ］。
控制与记录出入液量，每日称重，反复评估患者的容量状态、淤血证据［ⅠＣ］。
监测肾功能和电解质［ⅠＣ］。
血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者应尽早使用有创血流动力学监测［ⅡａＢ］。
国家心力衰竭指南2023(精简版)
同时伴有以下至少一项组织 3 器官低灌注的临床表现或实
验室指标异常
意识状态改变
动脉血乳酸水平升高
尿量明显减少
肢端或皮肤发冷、出汗（湿冷 ）、苍白或发绀或网状青斑
A（At risk）期：危险期 B （Beginning）： CS 开始期 C （Classic）：典型期 D（Deteriorating）：恶化期 E（Extremis）：极端期或终末期
Ⅰ类
A级
无中重度风湿性二尖瓣狭窄和 ( 或 ) 机械瓣置换术后的房颤/房扑患者，推荐优先选择 DOAC 用于预防血栓栓塞
Ⅰ类
A级
对于 CHA2DS2-VASc 评分男性 1 分、女性 2 分的心衰合并房颤/房扑患者，若无抗凝禁忌证，应该考虑长期口服抗凝药物治疗
Ⅱa类
B级
具有抗凝禁忌证的心衰合并房颤/房扑患者可以考虑行左心耳封堵术
③心室率控制
④节律控制
室性心律失常：β受体阻滞剂能够降低HFrEF患者的
SCD 风险
缓慢性心律失常：临床应用His 束起搏或左束支起
搏等生理性起搏方式
诊治流程和管理措施见图8，推荐意见见表15
药物治疗：首选药物为 β 受体阻滞剂
冠状动脉疾病
血运重建治疗：对于适合手术的 CAD 患者，特别是糖尿病和多支病变患者
(1) 存在严重的进行性或持续性心力衰竭症状 (NYHA 心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级 ) (2) 存在严重心脏功能障碍，满足以下至少一条标准：
① LVEF ≤ 30%； ②孤立性右心衰竭； ③存在不能手术的严重瓣膜性心脏病； ④存在不能手术的严重先天性心脏病； ⑤ LVEF ≥ 40%，利钠肽水平持续升高 ( 或较前升高 )，存在严重的心脏舒张功能不全或左心室结构异常的证据 (3) 过去 1 年内发生 >1 次由于下列原因引起的计划外门诊或急诊就诊或住院： ①肺循环或体循环淤血需要高剂量静脉应用利尿剂或利尿剂联合治疗； ②心输出量降低导致低血压需要应用 ( 或依赖 ) 正性肌力药或血管活性药； ③恶性心律失常 (4) 估计由心脏原因引起的活动耐量严重受损导致不能运动，或 6 分钟步行距离 <300 m，或心肺运动试验提示峰值耗氧量 <12~14 ml/(kg·min)或 <50% 预计值
急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）（治疗部分）
急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）（治疗部分）治疗AHF 治疗目标依据病情的不同阶段而不同。
早期急诊抢救以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要器官灌注和功能为主，后续阶段应进一步明确与纠正心衰的病因和诱因、控制症状和淤血、预防血栓栓塞，病情趋稳定后优化治疗方案，制定随访计划，改善远期预后。
AHF 治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病因。
AHF 危及生命，对疑诊 AHF 的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。
1 一般处理一般性处理包括无创性多功能心电监测、建立静脉通路、以及必要的病情告知与患方的知情同意等。
允许患者采取最舒适的体位。
急性肺水肿（淤血）患者通常取端坐位，两下肢下垂，保持此体位 10~20 min 后，可使肺血容量降低约 25％。
若患者出现组织器官低灌注表现，应取平卧位或休克卧位，并注意保暖。
2 氧疗与呼吸支持氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaO2<90% 或PaO2<60 mmHg）的患者。
常规氧疗方法包括：①鼻导管吸氧：是常用的给氧方法，适用于轻 ~ 中度缺氧者，氧流量从 1~2 L/min 起始，根据动脉血气结果可增加到 4~6 L/min ；②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。
当常规氧疗效果不满意、或呼吸频率＞25 次/min、SpO2 ＜90% 的患者除外禁忌证应尽早使用无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）。
多项随机、对照研究结果显示，NIPPV 治疗急性心源性肺水肿可改善氧合，减轻呼吸困难，缓解呼吸肌疲劳、降低呼吸功耗，降低插管率与早期病死率。
NIPPV 有两种方式包括持续气道正压（continuous positive airwaypressure, CPAP）和双水平气道正压（bi-level positive airwaypressure, BiPAP），其中对于有二氧化碳潴留者，应首先考虑 BiPAP 模式。
每日一学-中国急性心力衰竭急诊临床实践指南
对于休克患者，应迅速补充血容量，应用血管活性药物和强心剂等措施，以维 持血压和心输出量。
03
急性心力衰竭的药物治疗
利尿剂
利尿剂是急性心力衰竭治疗中的 基础药物，能够迅速缓解体液潴
留症状，降低心脏前负荷。
常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪 类利尿剂，其中袢利尿剂在急性
心力衰竭治疗中效果更佳。
利尿剂的使用需注意避免过度利 尿导致的低血压和电解质紊乱。
研究展望
探索新的治疗手段
随着医学技术的不断发展，未来可能会有更多的治疗手段应用于 急性心力衰竭的治疗，如机械通气、体外膜氧合等。
深入了解病理生理机制
进一步深入了解急性心力衰竭的病理生理机制，有助于为临床治疗 提供更多思路和方法。
提高早期识别和干预能力
加强公众对急性心力衰竭的认识，提高医务人员对急性心力衰竭的 早期识别和干预能力，有助于降低患者的死亡率。
用。
β受体拮抗剂的使用需注意适应 症和禁忌症，如哮喘和心动过缓
患者需慎用。
04
非药物治疗
机械通气治疗
总结词
机械通气治疗是急性心力衰竭非药物治疗的重要手段，主要用于呼吸衰竭或呼吸 肌疲劳的患者。
详细描述
机械通气治疗通过呼吸机提供正压支持，改善患者通气和氧合状态，减轻呼吸肌 负担，从而缓解呼吸衰竭症状。对于急性心力衰竭合并呼吸衰竭的患者，机械通 气治疗可以有效改善患者的呼吸功能，降低死亡率。
指南实施建议
诊断流程
对于疑似急性心力衰竭的患者， 应尽快进行心电图、超声心动图
等检查，以便确诊。
治疗原则
急性心力衰竭的治疗原则是迅速改 善心脏功能、缓解症状、稳定病情， 同时积极治疗原发病。
药物治疗
急性心力衰竭的药物治疗主要包括 利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药 物等，应根据患者具体情况选择合 适的药物。
急性心衰急诊临床实践指南
左西孟旦机制--Ca2+增敏作用
左西孟旦直接与肌动蛋白上的肌钙蛋白C（(Tnc）的氨基酸氨基末端结合，加Tnc与Ca2+复合物 的构象稳定性，促进横桥与细肌丝的结合，增加心肌收缩力
扩血管：开放血管平滑肌细胞膜ATP敏感性的K通道
左西孟旦开放血管平滑肌细胞膜KATP通道开放，K+外流↑，使膜电位低于–90mv，静息膜电位
• 不能替代利袢尿剂作为AHF的一线治疗，应用于对利尿剂无效的 患者
European Heart Journal Advance Accesspublished May 20, 2016
IABP
主动脉内球囊反搏（IABP）
可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加CO 的治疗手段
IABP 的适应证 需要外科纠正的急性机械并发症（室间隔穿孔和急性二尖瓣返流） 术前 严重的急性心肌缺血或心梗患者PCI或手术血运重建之前、中、 后用以支持循环 急性重症心肌炎
• 正性肌力药物，尤其是肾上腺能机制的药物，可引起窦性心动过速，诱发心肌缺血和心 律失常，因此，使用时需进行心电图监测 • 使用应从小剂量开始，密切监测，逐渐加量
European Heart Journal Advance Accesspublished May 20, 2016
血管收缩药物
对于显著低血压的患者，可以给予对外周动脉有显著收缩作用的药物，首选去 甲肾上腺素
• 鉴于吗啡未见改善结局事件，且有害，不推荐应用
Eur J Heart Fail. 2015 Jun;17(6):544-58.
肾脏替代治疗
• 难治性容量负荷过重，或对补液措施无效的尿少 • 严重内环境紊乱
• 严重高钾血症，K≥6.5mmol/l • 严重酸中毒，pH<7.2 • 血清BUN≥25mmol/l（≥150mg/dl）和血肌酐≥300mmol/l（≥3.4mg/dl）
急性心衰急诊临床实践指南护理课件
病情观察与记录
细致全面
观察患者症状改善情况， 评估治疗效果，为后续治 疗提供依据。
密切观察患者的生命体征 及病情变化，记录相关信 息。
及时发现并处理并发症， 如心律失常、肺部感染等 ，确保患者安全。
03
药物治疗与护理
利尿剂治疗与护理
急性心衰急诊临床实践指南护理 课件
• 急性心衰概述 • 急诊护理流程 • 药物治疗与护理 • 非药物治疗与护理 • 并发症预防与护理 • 康复与预后
01
急性心衰概述
定义与分类
定义
急性心衰是由于心脏功能异常导 致心输出量急剧下降，不能满足 机体组织细胞代谢需求的临床综 合征。
分类
急性左心衰、急性右心衰和全心 衰竭。
机械通气是急性心衰常用的非药物治疗方法，能够改善患者的呼吸功能，缓解症 状。
机械通气通过面罩、气管插管或气管切开等方式，为患者提供正压通气支持，帮 助患者呼吸，减轻心脏负担。护理中应注意观察患者的呼吸状况，调整通气参数 ，预防并发症。
血液净化治疗与护理
血液净化治疗能够清除体内多余的水分和毒素，改善心衰症 状。
呼吸训练
心理康复
关注患者的心理状态，提供心理支持 和疏导，帮助患者调整心态，树立康 复信心。
指导患者进行深呼吸和腹式呼吸练习 ，以改善肺通气功能，缓解呼吸困难 症状。
生活方式调整指导
饮食调整
指导患者低盐、低脂、低 热量、易消化的饮食原则 ，控制液体摄入量，避免 加重心脏负担。
生活习惯
鼓励患者保持规律的作息 时间，避免过度劳累和精 神紧张，戒烟限酒，预防 呼吸道和消化道感染。
体重控制
指导患者监测体重变化， 保持正常体重范围，以降 低心脏负担。
急性心衰中国心衰指南
急性心衰中国心衰指南心衰是一种严重的心脏病，它导致心脏无法有效地将血液输送到身体各个部位。
急性心衰是指发作突然的心衰症状，如呼吸急促、心跳加快、咳嗽和胸痛等症状。
中国心衰指南是一份权威的指南，旨在为医生和患者提供关于心衰的诊断和治疗的最新指南。
以下是急性心衰中国心衰指南的主要内容：定义急性心衰是指心衰病情在数小时或数天内发生加重，导致呼吸急促、胸闷、心慌、水肿等明显症状的心衰状态。
诊断1.心电图(ECG)急性心衰发作时，ECG 可以显示心脏的基本情况，如心跳是否异常、心脏是否缺氧或梗死等。
2.血液检查与心肌酶血液检查可以协助诊断急性心衰病情的严重程度。
心肌酶也会在突发的心肌梗塞或心脏缺血时释放到血液中。
3.胸部X线胸部X线可以检查心脏的大小和形状，查看肺部是否有水肿等情况。
4.超声心动图超声心动图是一种无创的检查方法，可以为医生提供关于心脏、动脉和瓣膜的详细信息。
治疗1.呼吸治疗针对呼吸困难等症状，可以采用辅助呼吸和吸氧等治疗方式。
2.药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、双重抑制剂等，药物选择应根据患者的病情进行。
3.血液净化急性心衰症状严重的患者，可以采用血液净化治疗，如血液透析和连续性肾脏替代治疗等。
在治疗急性心衰时，应根据患者的病情确定治疗方案，以最大程度缓解症状，提高生活质量。
此外，患者应注意合理饮食、适量运动和药物按时服用等方式预防复发。
急性心衰是一种常见而危险的心脏疾病，需要及时诊断和治疗。
中国心衰指南提供了详细的诊断和治疗指南，帮助医生和患者更好地应对急性心衰的挑战。
秉承。
急性心力衰竭诊疗指南(实践版·2019)
定义 病因及诱因 诊断、病情评估与转诊
治疗 转诊建议
急性心力衰竭的治疗流程图
一般处理
（1）调整体位：静息时呼吸困难明显者，应半卧位或端坐位，双腿下垂以减 少回心血量。
✓心原性休克表现为在血容量充足的情况下存在低血压［收缩压<90mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，伴有组织低灌注的表现［尿量<0.5 ml·kg-1·h-1甚至 无尿、皮肤苍白和发绀、四肢湿冷、意识障碍、血乳酸>2 mmol/L、代谢性 酸中毒（pH值<7.35）］。
辅助检查
✓如有条件，所有患者均需急查心电图、X线胸片、利钠肽水平（BNP、 NT-proBNP）、肌钙蛋白（cTn）、尿素氮、肌酐、电解质、血糖、全血细 胞计数、肝功能。
✓排除急性心衰诊断采用的界值： ➢BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L，肾功能不全［肾小球滤过率<60
ml·min-1·（1.73m2）-1］时采用NTproBNP<1 200 ng/L。 ✓诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄分层： ➢年龄<50岁患者NT-proBNP水平应>450 ng/L，50~75岁患者应>900 ng/L，>75
利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物；如收缩压<90 mmHg， 则首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后 再使用利尿剂。
容量管理
✓如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3 000~5 000 ml，直至达到最佳容量状态。 ✓无明显低血容量因素者，每天摄入液体量一般宜在1 500 ml以内，不要超过2 000 ml。 ✓保持出入量负平衡约500 ml/d，体重下降0.5 kg，严重肺水肿者水负平衡为1 000~2
急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)
急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)急性心力衰竭（AHF）是常见的急重症，须快速诊断评估和紧急救治。
近日，中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会协同中华医学会急诊医学分会等组织专家发布了《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》，以指导AHF的急诊管理。
1.AHF的病因和诱因有哪些？➤急性冠脉综合征(ACS)；➤严重心律失常（心动过速如房颤、室速等，心动过缓）；➤高血压急症；➤急性感染（肺炎、病毒性心肌炎、感染性心内膜炎等）或脓毒症；➤钠盐过量摄入，过多或过快输注液体；➤原发性心肌病；➤瓣膜性心脏病（风湿性、退行性等）；➤急性中毒（酒精、一氧化碳、化学毒物等）；➤药物（如非甾体类抗炎药、糖皮质激素、负性肌力药、具心脏毒性的化疗药等）；➤慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)；➤肺栓塞；➤先天性心脏病；➤妊娠和围生期心肌病；➤交感神经张力增高，应激性心肌病；➤心包压塞；➤代谢/激素水平变化(如淀粉样心肌病、甲状腺功能亢进或减退、糖尿病及酮症酸中毒、肾上腺皮质功能不全等)；➤严重贫血；➤急性肾损伤/慢性肾脏病；➤外科手术或围手术期并发症；➤急性机械性损伤:ACS并发心脏破裂（游离壁破裂、室间隔穿孔、腱索断裂或乳头肌急性功能不全）、胸部外伤、心脏介人、急性原发性或继发于感染性心内膜炎的瓣膜关闭不全、主动脉夹层。
2.AHF的临床表现有哪些？AHF的临床表现以肺淤血/肺水肿、体循环淤血、以及低心排血量和组织器官低灌注为特征，严重者并发急性呼吸衰竭、心源性休克。
①肺淤血/肺水肿的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯血痰或粉红色泡沫痰、发绀、肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音、P2亢进、S3和/或S4奔马律。
②体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈或怒张、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝-颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、胸腔或腹腔积液。
③低心排血量与组织器官低灌注的表现：低血压（收缩压<90mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿量<0.5mL/(kg·h)]、意识模糊、头晕、血乳酸升高、肝功能异常、血肌酐水平增长≥1倍或肾小球滤过率下降>50%。
中国急性心衰急诊临床实践指南
硝酸酯类药物：扩张血管，降低血压， 减轻心脏负担。
钙通道阻滞剂：降低心肌耗氧量，改善 心肌缺血。
非药物治疗
01
02
03
04
机械通气：对于严重呼吸衰竭 患者，机械通气可提供呼吸支
持。
连续肾脏替代治疗（CRRT） ：用于清除体内过多的水分和
毒素。
主动脉内球囊反搏（IABP） ：用于辅助心脏泵血，改善心
肌灌注。
心室辅助装置：对于严重心功 能不全患者，心室辅助装置可
帮助心脏泵血。
04
急性心衰的预防及护理
预防措施
保持健康的生活方式
避免诱发因素
积极锻炼，保持良好的作息和饮食习 惯，避免过度劳累和精神压力。
避免过度运动、感染、情绪波动等诱 发因素，减少急性心衰的风险。
控制基础疾病
积极治疗高血压、冠心病、糖尿病等 基础疾病，控制好血压、血糖和血脂 水平。
06
急性心衰的病例分享与讨论
病例一：急性左心衰竭伴心源性休克
总结词
本病例讨论了急性左心衰竭伴心源性休克的诊断和治疗。
详细描述
患者为老年男性，因突发呼吸困难、端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁不安等症状就诊。查体发 现血压偏低，心率增快，双肺满布湿啰音，急性左心衰竭伴心源性休克诊断明确。经过紧 急处理，患者病情得到缓解。
询问既往病史
如高血压、冠心病、糖尿 病等，以及是否有家族遗 传史。
体格检查
生命体征监测
测量血压、心率、呼吸频 率等。
体征观察
观察患者神志、面色、四 肢水肿等情况。
心肺听诊
听诊心脏杂音、肺部啰音 等。
辅助检查
实验室检查
心电图检查
中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）发布
中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）发布作者张新超于学忠急性心衰（AHF）是急诊常见的危重症，危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。
近年来，绝大多数AHF患者是在急诊科首诊和救治。
近日，中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）发布于《中华急诊医学杂志》，新指南的发布可更好的指导和规范急诊医师对AHF诊治的临床实践。
新指南强调，急诊应在第一时间对AHF的主要致命问题进行识别及处理。
对于AHF的诊断方法及治疗手段也进行了更新，推荐常规进行肌钙蛋白I/T、血气分析、血乳酸等检查，同时，进一步说明了利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物的使用注意事项。
（中国急救医学杂志.2018年第1期）临床思维第一时间甄别潜在风险基于急诊医学特有的临床思维方法，如降阶梯原则、危重症优先处置原则等，新指南强调，急诊应第一时间对AHF的2个主要致命问题——心原性休克与呼吸衰竭进行识别和处理。
同时，在患者首次接触医疗的60~120 min内，应快速甄别出短时间内有潜在致命危险且经过积极恰当处理能够可逆的病因或诱发因素，如急性冠脉综合征、高血压危象、严重心律失常、心脏机械并发症、急性肺栓塞（CHAMP）等。
图１ AHF患者初始评估和处置流程诊断方法推荐肌钙蛋白作为常规检查其不仅对急性心肌梗死（AMI）的诊断有明确意义，也可用于对肺血栓栓塞的危险分层，而这又恰是AHF病因或诱因的检验手段之一。
并且，即使多数肌钙蛋白升高的AHF患者没有明显的急性心肌缺血或急性冠脉事件，但却提示存在进行性心肌损伤，后者与心功能恶化或加重往往互为因果。
此外，新指南也提及了生物学标记物（与评价心衰患者病情严重程度及不良预后密切关联，可能有良好应用前景），如血清可溶性ST2（sST2）、和肽素（Copeptin）、胱抑素C、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）等。
推荐血气分析作为常规检查其目的是直接诊断呼吸衰竭，实现在诊治流程上第一时间确定有无呼吸衰竭，加之血气分析确定酸碱平衡失调，对病情严重程度的评估有十分重要的意义。
急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)解读
□重磅发布!中华気我底学僉志—■!. +*E7i MX，、"y ■•，5V；>M5 II 4J!<^■t .*1^1 >-fc*V»kli$：— i； g・TK.. t：：• I me ”x •IO**9Mg、. ♦ K —I*«r 心 ANAME.y .，” .小'«•«-?«： n» \:. 一C*. - »!•：-o i^7,RFr-小E：TTM*・*FJ-• ***.« CM I :v»: •戸 & ‘ n./n«•洛5.EWT士 5 TJ n Ili； . « f 二3, RM：.二—>> »x* >、。
二f ,«*•£中壬凫诊”？厶2022 *: X J I O 31 ^*S 9 <l<hin J Errenz Med A.oua 2O2LW ；1 No.X・标准与指南・急性心力衰竭屮国急诊管理指南（2022）。
区馬w保伎谷际更沥.眞的会a涉殴手分会屮姙质孕会皂诊赛学分会屮国队”怜会.2嬢艮必。
会蜂我¥金氏区孕上乎妄试会急性心力衰竭（AHF）是常见急重症，须快速诊断评估^紧急抢救治疗。
绝大多数AHF患者不仅是在急诊科首诊和救治, 且需在急诊科“全程化管理”. 本指南探讨了急诊对于A H F早期"救命-治病-纠正病理生理” 的临床思维和工作方法，也提出了病情趋于稳定后的"药物转换-岀院-随访”等全程化管理的建议.急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）解读急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）解读1 .心衰的定义和流行病学 2. 急性心衰的常见病因及诱因3. 急性心衰的临床表现和评估处置4 .急性心衰的相关检查5 .急性心衰的分型分级和监测 6.急性心衰的治疗目录CONTENTS□心衰的定义心力衰竭（heart failure, HF简称心衰）是由于心脏结构和/或功能异常导致心室充盈和 /或射血能力受损的一组临床综合征，其病理生理学特征为肺淤血和/或体循环淤血、伴或不伴有组织器官低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和/或液体潴留（外周水肿），以及血浆利钠肽水平升高。
急性心力衰竭中国急诊管理指南2022解读PPT课件
治疗
心源性休克的救治
正性肌力药与血管收缩药 ➢ 除外低血容量的心源性休克、心排量降低和组织器官低灌注，应用静脉正性肌力药治疗，一旦
临床状况改善或是出现药物不良反应则应停用。一项系统综述提示，心源性休克使用正性肌力 药(左西孟旦)可获得短期生存率改善的益处，但同时也强调了研究的低质量证据，而且这种获 益在长期随访中消失不在。 ➢ 应用正性肌力药后仍存在低血压的心源性休克患者，可给予血管收缩药提升平均动脉压和增加 重要器官灌注，然而这多可增加左心室后负荷，因此正性肌力药联合使用血管收缩药可能更为 合理。AMI相关心源性休克的AHA科学声明推荐去甲肾上腺素为一线血管收缩药。有研究提 示，与多巴胺相比，去甲肾上腺素具有不增加心室率、不增加心肌氧耗的优势，副作用较少且 病死率较低。多巴胺可用于心动过缓或快速心律失常如房颤风险较低的患者。目前仍缺乏足够 的证据表明AMI相关的心源性休克使用血管收缩药和正性肌力药能降低病死率。
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疾病概述
➢ 心衰的常见病因包括心肌损伤(如心肌梗 死、心肌炎、心肌病等)、心瓣膜病变［ 狭窄和(或)关闭不全］等，其中新发急性 左心衰竭最常见的病因包括由急性心肌 缺血、机体严重感染和急性中毒等导致 的急性心肌细胞损伤或坏死，以及急性 心瓣膜功能不全和急性心包压塞;
➢ ADHF大多是由一个或多个诱因所致， 例如感染、严重心律失常、心衰患者不 恰当地调整或停用药物及静脉输入液体( 尤其是含钠液体)过多过快等。
推荐类别: Ⅰ类为已证实和(或)一致认为有益和有效; Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的为 Ⅱa类，尚不充分的为Ⅱb类; Ⅲ类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。
证据水平: 证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A级； 证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级； 证据来自小型研究或专家共识为C级。
急性心力衰竭中国急诊管理指南(2024)
急性心力衰竭中国急诊管理指南(2024)目录CONTENCT •指南背景与目的•急性心力衰竭诊断与评估•急诊治疗原则与措施•并发症预防与处理策略•患者教育与心理支持体系建设•总结回顾与未来展望01指南背景与目的急性心力衰竭现状及挑战发病率和死亡率急性心力衰竭（AHF）是一种常见的心血管急症，具有高发病率和死亡率的特点，给患者和社会带来沉重负担。
诊疗现状目前，AHF的诊疗存在诸多挑战，如早期诊断困难、治疗不规范、患者预后差等。
急需规范化管理为提高AHF的诊疗水平，改善患者预后，急需制定规范化的急诊管理指南。
80%80%100%指南制定目标与意义通过指南的制定和实施，规范AHF的急诊管理流程，提高诊疗效率和质量。
指南强调多学科协作在AHF 诊疗中的重要性，推动急诊科、心血管内科、重症医学科等多学科共同参与。
通过规范化的诊疗流程，提高AHF 患者的救治成功率，改善患者预后和生活质量。
规范急诊管理流程推动多学科协作改善患者预后适用范围和对象适用范围本指南适用于各级医疗机构急诊科对AHF患者的接诊、评估、诊断和治疗。
适用对象指南主要针对急诊科医师、心血管内科医师、重症医学科医师等参与AHF诊疗的医护人员。
同时，也可供其他相关专业人员参考使用。
02急性心力衰竭诊断与评估临床表现与分型临床表现急性心力衰竭患者常表现为突发严重呼吸困难，咳粉红色泡沫状痰，双肺可闻及湿啰音，心率增快，奔马律等。
根据起病缓急和病程进展可分为急性左心衰竭和慢性心力衰竭急性加重。
分型根据左心室射血分数(LVEF)，可分为射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)、射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)和射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF)。
诊断依据及鉴别诊断诊断依据根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，综合分析后作出诊断。
主要诊断依据包括典型的临床表现、心电图异常、胸部X线检查异常、超声心动图异常等。
鉴别诊断需要与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性肺栓塞等疾病进行鉴别。
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中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）心力衰竭（heart failure，简称心衰）是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征，其病理生理学特征为肺淤血和或）体循环淤血、以及组织器官低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（外周水肿）。
急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征并伴有血浆利钠肽水平的升高，既可以是急性起病，也可以表现为慢性心力衰竭急性失代偿（acute decompensated heart failure，ADHF），其中后者更为多见，约占70%～80%。
临床上最为常见的AHF是急性左心衰，急性右心衰虽较少见，但近年有增加的趋势。
基于右心从胚胎起源、结构及功能皆不同于左心，本指南主要述及急性左心衰竭的相关内容。
AHF是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。
AHF预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%。
近年来，绝大多数AHF患者在急诊科首诊和救治，而目前我国尚缺乏急诊统一规范的AHF 诊断及治疗指南，基于此，中国医师协会急诊分会组织相关专家复习国内外相关学术文献，反复讨论，形成具有我国急诊特色的诊治指南，期望能更好的指导急诊医师对AHF诊治的临床实践。
本指南按国际通用的方式，标示了诊断方法、药物和各种治疗方法的应用推荐类别与证据水平。
推荐类别：Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效；II 类为疗效的证据尚不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的IIa类，尚不充分的为IIb类；Ⅲ类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。
证据水平：证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为A级，证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级，证据来自小型研究或专家共识为C级。
1 AHF的病因和诱发因素新发AHF最常见的病因包括由急性缺血、感染和中毒等所致的急性心肌细胞损伤或坏死、急性瓣膜功能不全和急性心包压塞。
ADHF可以无诱因，但更多地是由一个或多个诱发因素所引发，例如感染、心律失常、高血压、不恰当地调整或停止药物（治疗依从性差）等，见病因和诱发因素见表1。
2 AHF的初始评估和处理流程2.1 AHF 的临床表现推荐意见AHF临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征[IC]。
①肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或（和）S4奔马律。
②体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。
③低灌注的临床表现：低血压（收缩压＜90mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿量＜0.5mL/（kg•h）]、意识模糊、头晕。
需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。
④心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收缩压＜90mmHg持续30min及以上、或平均动脉压＜65mmHg持续30min及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压＞90mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。
⑤呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，静息状态吸空气时＜60mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高（＞50mmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。
2.2 AHF的初始评估与处置推荐意见从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持[IC]。
尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU的大中型医院[IC]。
到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和（或）呼吸支持[IC]。
迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素，并尽早处理[IC]。
对处于院前阶段的AHF患者，首要的是紧急评估循环和呼吸状态，并给予必要的支持治疗。
积极采取下列措施可能带来早期获益：完善心电图；早期无创监测，包括脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸频率及连续心电监测等；若SpO2＜90%，应及时进行氧疗；对于呼吸困难明显的患者，可尽早使用无创通气治疗，即使在转运途中，有条件者也应尽早应用；早期检测血利钠肽也将对明确诊断带来益处；根据患者血压情况和（或）淤血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用；若需要应用升压药，首选去甲肾上腺素。
尽快转诊至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU的大中型医院。
到达急诊科后继续采取进一步的综合措施紧急评估，并给予必要的循环和（或）呼吸支持治疗。
在此基础上，应迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素（如ACS、高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常等），尽早给予相应处理。
院前和急诊科对于AHF患者的初始评估和处理流程如图1。
图1 AHF患者初始评估和处置流程3 AHF的诊断推荐意见仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素[IC]；全面评估淤血和（或）低灌注的表现[IC]；常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断[IA]（有条件者最好行床旁即时检验[POCT]）[IC]；常规进行肌钙蛋白I/T（cTnI/T）等生物学标记物、心电图、胸部X线检查[IC]；尽早（24～48h内）行超声心动图检查，明确AHF诊断[IC]；常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、尿素氮，转氨酶、胆红素，D-二聚体，T3、T4、TSH等）与动脉血气分析，综合评估病情[IC]。
AHF的最初诊断（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开始的。
早诊断、早治疗可以明显改善预后。
3.1 病史与临床表现既往基础心脏病史和（或）心力衰竭史，以夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸为主要症状，若咯出大量粉红色泡沫痰伴两肺湿音，基本可明确急性心源性肺水肿。
Ｓ３或（和）Ｓ４奔马律也是心力衰竭较为特异的体征。
虽然肺水肿和外周水肿提示液体负荷过重，外周组织低灌注提示心搏量下降，但是仅仅通过症状和体征评价ＡＨＦ的特异性和敏感性较差。
3.2 心脏生物学标记物检查3.2.1 利钠肽（NPs）血浆B 型钠尿肽（B type natriureticpeptides，BNP）或N末端钠尿肽前体（NT proBNP）或中段心房利钠肽前体（MR proANP）有助于鉴别心源性和非心源性呼吸困难，所有怀疑AHF的呼吸困难患者均应进行检测。
利钠肽敏感性较高，阴性预测价值突出，当血BNP＜100pg/ml、NT proBNP＜300pg/ml、MR proANP＜120pg/ml基本可排除AHF。
目前利钠肽可在床旁快速检测，操作便捷，其在AHF的诊断与鉴别诊断中的价值日益重要。
NPs还有助于心力衰竭严重程度和预后的评估，心力衰竭程度越重，NPs水平越高。
年龄、性别和体质量指数是影响利钠肽的主要生理因素；许多病理状况如缺血性卒中、肾功能不全、肝硬化伴腹水、肺血栓栓塞症、甲状腺疾病、严重感染与脓毒症等都可引起血浆利钠肽升高，一些药物如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等也可影响血浆利钠肽浓度。
因此，要充分结合临床，做出合理解读。
也需注意的是，有极少数失代偿的终末期心力衰竭、急性右心衰竭患者的利钠肽水平也可以不升高。
3.2.2 肌钙蛋白 I/T（cTnI／T）对AMI的诊断有明确意义，也用于对肺血栓栓塞危险分层，可作为AHF的常规检测项目。
虽然多数肌钙蛋白升高的AHF患者没有明显的心肌缺血或急性冠脉事件，但提示存在进行性心肌损伤。
重要的是，心肌细胞损伤与心功能恶化或加重往往互为因果，研究认为，与低的cTnI/T患者相比，增高的cTnI/T患者的病死率和再住院率明显增高。
还有一些反映炎症、氧化应激、神经内分泌紊乱、心肌和基质重构的生物标志物，如sST2、copeptin（和肽素）等，研究证实对AHF的诊断和预后评估有价值，部分已应用于临床。
3.3心电图AHF患者的心电图极少完全正常，因此其阴性预测价值较高。
虽然心力衰竭患者的心电图无特征性表现，但心电图异常对于识别基础心脏病（陈旧心肌梗死、高血压心脏病、肥厚型心肌病等）和心力衰竭的诱因（心律失常、急性心肌缺血等）都很有帮助。
3.4 胸部 X线尽管20%左右的AHF患者X线胸片可正常，胸部X线检查对AHF的诊断仍很重要，其典型表现为肺静脉淤血、胸腔积液、间质性或肺泡性肺水肿，心影增大。
胸部X线检查还能为肺炎、气胸等疾病的鉴别诊断提供依据。
仰卧位胸片的诊断价值有限。
患者情况与检查条件许可，也可尽早行肺部CT扫描，以进一步全面了解心肺病理状况。
3.5 超声心动图与急诊肺部超声超声心动图可准确评价心脏形态、结构、运动与功能，尤其可清晰甄别收缩功能还是舒张功能异常。
对于首发AHF的所有患者和心脏功能不明的患者，应当早期（最好在入院24～48h内）检查；但对血流动力学不稳定特别是心源性休克的患者、或是怀疑有致命的心脏结构和功能异常的患者（如机械并发症、急性瓣膜反流、主动脉夹层），应紧急行床旁超声心动图检查。
床旁急诊肺部超声可发现肺间质水肿的征象（增多的B线，呈现肺“火箭征”），对于临床诊断有良好价值，且操作便捷。
3.6 动脉血气分析急性左心衰时，PaO2 常不同程度降低，并且由于组织缺氧产生无氧代谢，致代谢性酸中毒；PaCO2在病情早期多因过度换气而降低，但在病情晚期升高可出现混合性酸中毒。
血气分析不能直接用于AHF的诊断，但对于确定呼吸衰竭有不可替代的价值，并提供酸碱平衡失调等关键信息，是判断AHF病情严重程度、指导治疗的必要检查之一。
临床多功能监护的SpO2虽能及时获得动脉氧供的资料，但在循环（灌注）不良和（或）休克的状况下不能真实反映动脉氧饱和度（SaO2）水平，应以直接测动脉血气为准。
3.7 其他实验室检查除上述外还应进行以下实验室指标的常规检测，辅助检出可能的AHF病因和诱因，以及综合评价患者病情与预后：全血细胞计数、血乳酸、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、电解质、肝功能、血糖、甲状腺功能与促甲状腺激素（TSH）。
怀疑肺血栓栓塞的患者还应完善D二聚体（D dimer），怀疑合并肺部感染的患者尚需完善降钙素原（PCT）检测。
乳酸是葡萄糖无氧酵解的产物。
高乳酸血症是急重症患者氧代谢障碍的结果，往往提示存在组织缺氧，且在器官功能障碍早期即可出现，是急重症患者的早期预警指标。
增高的血乳酸水平与急重症的严重程度和不良预后密切相关，血乳酸越高，病情越严重，患者的预后越差。