中国急性心衰急诊临床实践指南(全文)
中国“急性心衰诊断和治疗指南”发布
中国“急性心衰诊断和治疗指南”发布南京医科大学附属第一医院黄峻“急性心力衰竭诊断和治疗指南”借鉴了国外相关指南的经验，包含了这一领域内最新的观念和理念，同时肯定和推荐了我国学者处理急性心衰的经验和近几年我国制定、修订的相关指南和共识意见。
其主要内容不仅城市大医院的医生可以应用，而且基层医疗单位的一线医生亦可接受和乐意应用。
分类和诊断：简单且易于掌握临床类型根据急性心衰病因、诱因、血液动力学及临床特征作出分类（表1）。
急性左心衰的临床表现包括基础心血管疾病的病史和表现、各种诱发因素、早期临床表现（如原因不明的疲乏和运动耐力降低、心率增加和气急）、急性肺水肿和心原性休克的表现。
实验室和辅助性检查包括心电图；胸部X线；超声心动图；动脉血气分析；常规实验室检查项目（如血常规、血生化等）；心衰的生物学标志物，包括B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）；心肌坏死标志物包括心肌肌钙蛋白或T或I（cTnT或cTnI）；肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）等。
病情严重程度分级分级方法主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无需血液动力学监测，适合一般门诊和住院患者的床边分析（表2）。
从Ⅰ~Ⅳ级病情逐渐加重，病死率分别为2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。
鉴别诊断：强调特征检查急性左心衰对于可疑病例应先根据上述左心衰的临床表现、实验室和辅助性检查，作出初步诊断。
仍有怀疑者，应检测BNP/NT-proBNP。
如BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，阴性预测值为90%；如BNP＞400 ng/L或NT-proBNP＞1500 ng/L，心衰可能性很大，阳性预测值为90%。
急诊就医并伴明显气急、临床难以确定气急原因系由于呼吸系统疾病，或急性心衰者，如这两个指标正常或偏低，几乎可以除外急性心衰。
急性右心衰此类患者常需根据病因和临床表现作出诊断，多见于三种情况：（1）右心室梗死伴急性右心衰：有右心室梗死的心电图和超声心动图改变，伴典型症状如低血压、颈静脉充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。
急性心衰指南【54页】
原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明 显降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的 最早期征兆。
3. 急性肺水肿：
突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并 有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大 量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律 ；两肺满布湿啰音和哮鸣音。
主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿 、肝脏淤血等。
急性心衰诊断和评估要点
• 应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种 检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）作出急 性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。
• 常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重 患者可出现急性肺水肿和心原性休克。
急性左心衰竭的临床表现
4. 心原性休克主要表现为：
（1）持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有 高血压的患者收缩压降幅≥60 mmHg，且持续30min 以上。
（2）组织低灌注状态，可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀， 出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著 减少（＜20 ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦 躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝， 逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
急性左心衰竭严重程度分级
1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和 血流动力学状态来分级。
分级 Ⅰ级 Ⅱ级
症状与体征
无心衰
有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2， 可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血
2020年急性心衰急诊治疗指南主要内容(全文)
2020年急性心衰急诊治疗指南主要内容（全文）急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，且预后很差，住院病死率为3％，6个月再住院率约50％，5年病死率高达60％，故必须快速诊断和紧急抢救治疗。
近年来，绝大多数AHF患者在急诊科首诊和救治，但目前我国尚缺乏急诊统一规范的AHF诊断及治疗指南。
鉴于此，中国医师协会急诊医师分会、中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会联合制定了中国急性心力衰竭急诊临床实践指南。
在上一篇中，我们介绍了急性心衰的初始评估和处理要点（【指南】急性心衰，如何初始评估和处理？），本期我们总结了指南中AHF治疗的要点。
一、AHF的治疗1. 治疗目标和原则（1）AHF治疗目标依据心衰的不同阶段而不同，早期急诊抢救阶段以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标；后续阶段应进一步明确心力衰竭的病因和诱因，给予相应处理、控制症状和淤血，并优化血压，制定随访计划，改善远期预后。
（2）AHF治疗原则减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病变。
对疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。
2. 一般处理无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。
允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两下肢下垂，保持此体位10~20分钟后，可使肺血容量降低约25％（单纯坐位而下肢不下垂，收益不大）。
3. 氧疗与通气支持氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaO2＜90％或PO2＜60 mmHg）的患者（IC）。
当常规氧疗方法（鼻导管和面罩）效果不满意时，应尽早使用无创正压通气（NIPPV）（IB）。
经积极治疗后病情仍继续恶化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气（IC）。
4. 心源性休克的救治对于所有疑似心源性休克的患者，尽早行超声心动图检查（IC）。
对于ACS并发心源性休克的患者，建议尽早（在入院2小时内）行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建（IC）。
ESC 急性心衰指南 中文版
急性心衰诊断和治疗指南实施概要欧洲心脏病协会急性心衰特别委员会由加强治疗医学欧洲协会担保序言制定指南的目的是在一个特定的领域展现相关的证据，从而帮助临床医生衡量一种特殊的诊断和治疗过程的益处和危险性。
这些指南应该对日常临床诊断有所帮助。
这些年欧洲心脏病协会（ESC）、其它不同组织及其它相关团体已经制定了大量的指南和专家共识文件。
这种共分制定将威胁到指南的权威性和有效性，只有经未受质疑的制定程序制定出的指南才能保证它的权威性和有效性。
这是ESC及其它组织系统地制定指南的一个原因。
尽管已经制定出版高质量指南的标准，但近期对1985至1998年同等评论杂志出版的指南的研究发现，方法学标准并未应用到大多数的案例中。
因此重要的是，指南应该用易理解的形式表达。
其次，亦应很好地制定指南的推行计划。
已尝试确定指南是否促进临床实践及医疗资源的利用。
欧洲心脏病协会应用指南委员会（CPG）指导和协调由特殊委员会、专家讨论小组制定的新指南和专家共识文件的准备工作。
此写作小组所选择的专家被告知提供所有存在或可能有争议的论著。
此种开诚布公的形式存在于欧洲心脏协会及ESC总部的文件中。
委员会已有责任为这些指南和文件进行担保。
特别委员会已将建议的程序和/或治疗的作用或功效及证据的级别进行分类，如下表：建议的分类：第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有冲突的循证医学证据和/或分歧；Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；Ⅱb类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的。
*ESC不推荐使用第Ⅲ类证据的分级：A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据C级：专家得出的一致意见和/或小型研究、回归性研究和注册得出的结论；1.简介指南的目的是描述成人急性心力衰竭（AHF）的诊断和治疗的合理性。
急性心衰《中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读
急性心衰《中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读心衰的早期表现是乏力、胸闷、憋气，患者很难及时分辨，从而延误病情。
随着疾病的进展，很多心衰患者会出现气短、呼吸困难、夜间不能平卧、端坐呼吸，还有许多患者会合并腹胀及双下肢压限性水肿，或出现血栓、电解质紊乱等。
心衰一旦确诊，如果不加重视，可能出现反复住院治疗的情况，对于患者和家庭都会带来很大的经济负担和精神压力。
急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。
急性心衰是年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。
急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6 个月的再住院率约50%，5 年病死率高达60%。
1 急性心衰的病因和诱因1.1急性心衰的常见病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；(3)急性血液动力学障碍。
1.2急性心衰的诱发因素：(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；手术的围术期；感染；围产期心肌病。
(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病( COPD)或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全（心肾综合症）；药物治疗和生活管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗（化疗或放疗），以及药物相互作用等；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。
2 急性心衰的初始评估2.1 院前急救阶段：尽早进行无创监测，包括经皮动脉血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸及连续心电监测。
若SpO2 <90%，给予常规氧疗。
国家心力衰竭指南2023(精简版)
同时伴有以下至少一项组织 3 器官低灌注的临床表现或实
验室指标异常
意识状态改变
动脉血乳酸水平升高
尿量明显减少
肢端或皮肤发冷、出汗（湿冷 ）、苍白或发绀或网状青斑
A（At risk）期：危险期 B （Beginning）： CS 开始期 C （Classic）：典型期 D（Deteriorating）：恶化期 E（Extremis）：极端期或终末期
Ⅰ类
A级
无中重度风湿性二尖瓣狭窄和 ( 或 ) 机械瓣置换术后的房颤/房扑患者，推荐优先选择 DOAC 用于预防血栓栓塞
Ⅰ类
A级
对于 CHA2DS2-VASc 评分男性 1 分、女性 2 分的心衰合并房颤/房扑患者，若无抗凝禁忌证，应该考虑长期口服抗凝药物治疗
Ⅱa类
B级
具有抗凝禁忌证的心衰合并房颤/房扑患者可以考虑行左心耳封堵术
③心室率控制
④节律控制
室性心律失常：β受体阻滞剂能够降低HFrEF患者的
SCD 风险
缓慢性心律失常：临床应用His 束起搏或左束支起
搏等生理性起搏方式
诊治流程和管理措施见图8，推荐意见见表15
药物治疗：首选药物为 β 受体阻滞剂
冠状动脉疾病
血运重建治疗：对于适合手术的 CAD 患者，特别是糖尿病和多支病变患者
(1) 存在严重的进行性或持续性心力衰竭症状 (NYHA 心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级 ) (2) 存在严重心脏功能障碍，满足以下至少一条标准：
① LVEF ≤ 30%； ②孤立性右心衰竭； ③存在不能手术的严重瓣膜性心脏病； ④存在不能手术的严重先天性心脏病； ⑤ LVEF ≥ 40%，利钠肽水平持续升高 ( 或较前升高 )，存在严重的心脏舒张功能不全或左心室结构异常的证据 (3) 过去 1 年内发生 >1 次由于下列原因引起的计划外门诊或急诊就诊或住院： ①肺循环或体循环淤血需要高剂量静脉应用利尿剂或利尿剂联合治疗； ②心输出量降低导致低血压需要应用 ( 或依赖 ) 正性肌力药或血管活性药； ③恶性心律失常 (4) 估计由心脏原因引起的活动耐量严重受损导致不能运动，或 6 分钟步行距离 <300 m，或心肺运动试验提示峰值耗氧量 <12~14 ml/(kg·min)或 <50% 预计值
急性心力衰竭指南
五、急性左心衰的监测方法
（一）无创性监测（Ⅰ类、B 级） （二）血流动力学监测 1、适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且 效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者。 2、方法： （1）床边漂浮导管（Ⅰ类、B 级） （2）外周动脉插管（Ⅱa 类，B 级）：可持续监测动脉血 压，还可抽取动脉血样标本检查； （3）肺动脉插管（Ⅱa 类，B 级）：
2.急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭
3.右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭
急性心衰诊断和评估要点
◆应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和 体征）以及各种检查（心电图、胸部X 线检查、超声心动 图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评 估包括病情的分级、严重程度和预后。 ◆常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺 淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。 ◆BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭 诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后 评估有一定的临床价值。 ◆急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip 法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester 法 多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件 的场合；临床程度分级则可于一般的门诊和住院患者。 ◆急性右心衰竭常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。 根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉 怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断
表1
急性心肌梗死的Killip 法分级
分级
症状与体征
I级 无心衰 II 级 有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可 闻及奔马律， X 线胸片有肺淤血 III 级 严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过 肺野下1/2） IV 级 心源性休克、低血压（收缩压< 90mmHg），紫绀、 出汗、少尿
急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年完整版)
急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年完整版)急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化，其中急性左心衰和急性右心衰是两种不同的临床综合征。
急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%~20%为新发心衰。
新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤，以及急性血液动力学障碍。
慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，其中感染是促使心衰患者住院的主要诱因。
急性心衰的病理生理机制包括心肌损伤和坏死、血流动力学障碍、神经内分泌激活和心肾综合征。
基层医疗卫生机构应具有及时识别急性心衰患者并转诊上级医院的能力，并在转诊过程中给予初始无创监测评估和基本治疗、生命支持。
对于以突发呼吸困难为主诉就诊的患者，应尽早确立诊断并开始初步治疗，以缩短治疗时间并尽早转诊。
XXX和NT-proBNP是急性心衰诊断的敏感指标，其水平与心衰的严重程度和预后有关。
3）胸片：可以显示肺部水肿、肺淤血、肺炎、肺不张等情况，对急性心衰的诊断和治疗有重要参考价值。
4）其他检查：如肌钙蛋白、尿素氮、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能检查等均有助于评估患者的全身情况和病情严重程度。
3．治疗：急性心衰的治疗应该综合考虑患者的病情和病因，包括药物治疗、支持性治疗、干预治疗等。
1）药物治疗：包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药、β受体阻滞剂等。
利尿剂是急性心衰治疗的基础，可以减轻肺水肿和体循环淤血，但应注意避免电解质紊乱。
血管扩张剂可以降低心脏前后负荷，减轻心脏负担，但应注意避免低血压。
正性肌力药可以增强心肌收缩力，但应注意避免心律失常。
β受体阻滞剂可以减轻心肌缺血和心肌损伤，但应注意避免低血压和心动过缓。
2）支持性治疗：包括氧疗、机械通气、体位引流、静脉输液等。
氧疗可以改善组织缺氧，但应注意避免氧中毒。
机械通气可以改善呼吸功能，但应注意避免气压伤和感染。
体位引流可以减轻肺水肿和胸腔积液，但应注意避免感染。
静脉输液可以纠正低血容量和电解质紊乱，但应注意避免过度液体负荷和心力衰竭加重。
急性心力衰竭护理实践指南(1)
抢救室 史维维
快速评估与分诊
证据质量：来源证据为中高质量指南
1、急性心力衰竭： 左心功能降低的早期征兆为：患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15 ～ 20 次/min ； 急性肺水肿患者典型表现为：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，呼吸频率可达30 ～ 50 次/min，听诊心尖部舒张期奔马律，双肺布满湿啰音； 心源性休克主要表现为：持续性低血压，收缩压<90mmHg，且持续30min 以上[
以
平衡；④无或轻度肾功能损伤（慢性肾病患者伴有）；⑤胸部X 线片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。
宏
慈
转运前评价重要指标
善
病情观察与健康指导
（1）健康指导策略：首先评估教育的内容对患者而言的可行性，重要性，优先性。
（2）健康指导内容：主要包括药物治疗、症状监测、适度活动与休息、日常体质量管理、营养与饮食
善
对处于院前阶段的AHF患者，首要的是紧急评估循环和呼吸状态，并给 予必要的支持治疗。积极采取下列措施可能带来早期获益：
1
2
早期无创监测，包括脉 搏血氧饱和度（SpO2）、 血压、呼吸频率及连续
3 若SpO2＜90%，应及时
完善心电图；
心电监测等
进行氧疗；
大
医
精 诚
4
5 对于呼吸困难明显的患者，可尽早
量下降，左室射血分数降低，心脏指数下降，右心房压力下降，外周血液阻滞等。 大
医
精 诚
现已明确，对血氧正常的患者给氧有导致其体循环阻力增加、心输出量降低的风险
不同浓度酒精吸入后，对支气管黏膜和肺泡壁均有损伤，损伤程度随着浓度增大而 以
宏
急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年)
急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年)一、概述(一)定义急性心力衰竭(心衰)是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。
急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量降低、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血从而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征[1]。
急性右心衰指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。
(二)流行病学急性心衰已成为年龄＞65岁患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰[1]。
(三)病因及诱因新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤(如急性冠脉综合征、重症心肌炎、心肌病等)和急性血液动力学障碍(如急性瓣膜功能障碍、高血压危象、心脏压塞、严重心律失常等)[2]。
此外，中国心衰注册登记研究分析结果显示，心肌缺血(30.1%)是引起新发心衰的主要原因，而在高血压引起的心衰中有74.5%为新发心衰[3]。
慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，中国心衰注册登记研究分析结果显示，感染是促使心衰患者住院的主要诱因(45.9%)，其次为劳累过度或应激反应(指情绪激动、饱食及外伤等原因)(26.0%)及心肌缺血(23.1%)，有25.9%的患者存在2种或2种以上心衰诱因。
合并慢性阻塞性肺疾病的患者更容易因感染(83.2%)而诱发心衰[3]。
二、病理生理机制[4]1.急性心肌损伤和坏死2.血流动力学障碍(1)心排出量下降。
(2)左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高。
(3)右心室充盈压升高。
3.神经内分泌激活：交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)过度兴奋。
4.心肾综合征三、诊断、病情评估基层医疗卫生机构应具有及时识别急性心衰患者并转诊上级医院的能力，并在转诊过程中给予初始无创监测评估(包括血氧饱和度、血压、呼吸及持续心电监测)和基本治疗、生命支持。
2018中国心衰指南解读(急性部分)【35页】
➢使用新型利尿剂托伐普坦 ➢纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾及低血容量
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新型利尿剂——托伐普坦
• 作用机制 –血管加压素V2受体拮抗剂
• 特点：排水不排钠
• 适应症
–常规利尿剂抵抗 –低钠血症患者 –顽固性水肿 – 有肾功能损害倾向
急性心衰治疗—扩血管药物
➢应用指证
收缩压＞90 mmHg的患者可使用以缓解症状，尤其适用 于伴有高血压的急性心衰患者（Ⅱa，B）
利尿剂 • 快速转运至最近的大中型医院（心脏专科/CCU/ICU）
急性心衰的初始评估——急诊室阶段
急性冠状动脉综合征
高血压急症
需迅速识
别紧急处 理的情况
急性肺栓塞
严重心律失常
急性机械并发症
急性心衰监测
无创监测
血压、心率、心律、呼吸 频率、SpO2（Ⅰ，C） 出入量及每日体重（Ⅰ， C） 每日评估心衰症状和体征 变化（Ⅰ，C） 肝肾功能和电解质监测 出院前可检测利钠肽
• 经住院治疗后利钠肽水平无下降者预后差
状腺激素、 D-二聚体、胸片（Ⅰ，C）
• cTn用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌 梗死）和预后评估（Ⅰ，A）
• 对于血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立 即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明 或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者， 推荐在48 h内进行超声心动图检查（Ⅰ，C）
• 心原性休克患者应行动脉血气分析（Ⅱa，C）
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急性心衰分型
淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（“暖”和“冷”）
血管扩张剂+利尿剂
湿暖 最常见
干暖 （代偿）
调整口服药物
干冷 适当扩容+正性肌力药物
急性心力衰竭中国急诊管理指南(2024)
急性心力衰竭中国急诊管理指南(2024)目录CONTENCT •指南背景与目的•急性心力衰竭诊断与评估•急诊治疗原则与措施•并发症预防与处理策略•患者教育与心理支持体系建设•总结回顾与未来展望01指南背景与目的急性心力衰竭现状及挑战发病率和死亡率急性心力衰竭（AHF）是一种常见的心血管急症，具有高发病率和死亡率的特点，给患者和社会带来沉重负担。
诊疗现状目前，AHF的诊疗存在诸多挑战，如早期诊断困难、治疗不规范、患者预后差等。
急需规范化管理为提高AHF的诊疗水平，改善患者预后，急需制定规范化的急诊管理指南。
80%80%100%指南制定目标与意义通过指南的制定和实施，规范AHF的急诊管理流程，提高诊疗效率和质量。
指南强调多学科协作在AHF 诊疗中的重要性，推动急诊科、心血管内科、重症医学科等多学科共同参与。
通过规范化的诊疗流程，提高AHF 患者的救治成功率，改善患者预后和生活质量。
规范急诊管理流程推动多学科协作改善患者预后适用范围和对象适用范围本指南适用于各级医疗机构急诊科对AHF患者的接诊、评估、诊断和治疗。
适用对象指南主要针对急诊科医师、心血管内科医师、重症医学科医师等参与AHF诊疗的医护人员。
同时，也可供其他相关专业人员参考使用。
02急性心力衰竭诊断与评估临床表现与分型临床表现急性心力衰竭患者常表现为突发严重呼吸困难，咳粉红色泡沫状痰，双肺可闻及湿啰音，心率增快，奔马律等。
根据起病缓急和病程进展可分为急性左心衰竭和慢性心力衰竭急性加重。
分型根据左心室射血分数(LVEF)，可分为射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)、射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)和射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF)。
诊断依据及鉴别诊断诊断依据根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，综合分析后作出诊断。
主要诊断依据包括典型的临床表现、心电图异常、胸部X线检查异常、超声心动图异常等。
鉴别诊断需要与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性肺栓塞等疾病进行鉴别。
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中国急性心衰急诊临床实践指南（全文）一、AHF初始评估和处理流程01AHF的临床表现推荐意见：AHF临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征[I C]。
（1）肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或（和）S4奔马律。
（2）体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。
（3）低灌注的临床表现：低血压（收缩压＜90 mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿量＜0.5 mL/（kg·h）]、意识模糊、头晕。
需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。
（4）心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收缩压＜90 mmHg 持续30 min及以上、或平均动脉压＜65 mmHg持续30 min及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压＞90 mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。
（5）呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，静息状态吸空气时＜60 mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高（＞50 mmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。
02AHF的初始评估与处置推荐意见：（1）从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持[I C]。
（2）尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU 的大中型医院[I C]。
（3）到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和（或）呼吸支持[I C]。
（4）迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素，并尽早处理[I C]。
对处于院前阶段的AHF患者，首要的是紧急评估循环和呼吸状态，并给予必要的支持治疗。
积极采取下列措施可能带来早期获益：（1）完善心电图；（2）早期无创监测，包括脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸频率及连续心电监测等；（3）若SpO2＜90％，应及时进行氧疗；（4）对于呼吸困难明显的患者，可尽早使用无创通气治疗，即使在转运途中，有条件者也应尽早应用；（5）早期检测血利钠肽也将对明确诊断带来益处；（6）根据患者血压情况和（或）淤血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用；（7）若需要应用升压药，首选去甲肾上腺素。
（8）尽快转诊至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU的大中型医院。
到达急诊科后继续采取进一步的综合措施紧急评估，并给予必要的循环和（或）呼吸支持治疗。
在此基础上，应迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素（如ACS、高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常等），尽早给予相应处理。
图1 AHF患者初始评估和处置流程二、AHF诊断、分型与分级01诊断推荐意见：（1）仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素[I C]；（2）全面评估淤血和（或）低灌注的表现[I C]；（3）常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断[I A]（有条件者最好行床旁即时检验[POCT]）[I C]；（4）常规进行肌钙蛋白I/T（cTnI/T）等生物学标记物、心电图、胸部X线检查[I C]；（5）尽早（24～48h内）行超声心动图检查，明确AHF诊断[I C]；（6）常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、尿素氮，转氨酶、胆红素，D－二聚体，T3、T4、TSH等）与动脉血气分析，综合评估病情[I C]。
AHF的最初诊断（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开始的。
早诊断、早治疗可以明显改善预后。
02分型与分级推荐意见：（1）AHF的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快速应用［IC］。
（2）基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治疗措施［IC］。
根据是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，将AHF快速分为四型，见表1，在上述四型中以暖而湿型最常见。
依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低（＜40％）的心衰（HF－REF）和LVEF保留（≥50％）的心衰（HF－PEF）以及EF中间值（40％～49％）的心衰。
一般来说，此分型多用于慢性心衰，且HF －REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF－PEF指舒张性心衰，但由于AHF的多数是ADHF，而且早期超声心动图检查可提供依据，保留此种分类对于临床应用正性肌力药物有很好指导意义。
仍需注意，LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
在大多数情况下，AHF患者表现为收缩压正常（90～140 mmHg）收缩压升高（＞140 mmHg；高血压性AHF），只有少数（约5％）表现为收缩压降低（＜90 mmHg；低血压性AHF）。
低血压性AHF与预后不良相关，特别是同时存在低灌注时。
三、AHF的监测推荐意见：（1）应用无创方法严密监测AHF患者的心率和心律、呼吸频率、SpO2和血压［I C］；（2）控制与记录出入液量，每日称重，反复评估患者的容量状态、淤血证据［I C］；（3）监测肾功能和电解质［I C］；（4）血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者应尽早使用有创血流动力学监测［IIa B］；（5）中心静脉压不作为常规监测［IIb B］。
四、AHF的治疗01治疗目标与治疗原则推荐意见：AHF的治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而采取不同的策略［I C］。
AHF治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而不同，早期急诊抢救阶段以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标；后续阶段应进一步明确心力衰竭的病因和诱因给予相应处理、控制症状和淤血，并优化血压，制定随访计划，改善远期预后。
AHF治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病变。
AHF危及生命，对疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。
02一般处理无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。
允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两下肢下垂，保持此体位10～20min后，可使肺血容量降低约25％（单纯坐位而下肢不下垂收益不大）。
03氧疗与通气支持推荐意见：（1）氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaO2＜90％或PO2＜60mmHg）的患者［I C］。
（2）当常规氧疗方法（鼻导管和面罩）效果不满意时，应尽早使用无创正压通气（NIPPV）［I B］。
（3）经积极治疗后病情仍继续恶化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气［I C］。
常规氧疗方法包括：①鼻导管吸氧：是常用的给氧方法，适用于轻中度缺氧者，氧流量从1～2 L/min起始，根据动脉血气结果可增加到4～6 L/min；②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。
呼吸频率＞25 次/min，SpO2＜90％的患者在有条件的情况下应尽早使用无创正压通气（NIPPV）。
NIPPV有两种方式包括CPAP和BiPAP （双水平气道正压），孰优孰劣，尚待进一步研究，不过，对于有二氧化碳潴留者，应首先考虑BiPAP模式。
经积极治疗后病情仍继续恶化（意识障碍，呼吸节律异常，或呼吸频率＜8 次/min，自主呼吸微弱或消失，PaCO2进行性升高者）、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气（IPPV）。
此外，对于有NIPPV适应证而又不能良好耐受NIPPV的患者可应用高流量鼻导管给氧（NHFO）。
NHFO是通过无需密封的鼻塞导管，持续提供超过吸气峰流速的高流量的加温（37°C）加湿（44 mg/L，100％相对湿度）的空氧混合气体。
对于非低氧血症的AHF患者，可不常规给氧。
04心源性休克救治推荐意见：（1）对于所有疑似心源性休克的患者，尽早行超声心动图检查［I C］。
（2）对于ACS并发心源性休克的患者，建议尽早（在入院2h内）行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建［I C］。
（3）无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在15～30 min 内给予生理盐水或平衡盐溶液200ML［I C］。
（4）静脉使用正性肌力药物限于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者［IIb C］。
（5）存在持续组织低灌注，需要使用血管收缩药物维持收缩压者，首选去甲肾上腺素［IIb B］，并最好监测动脉内血压［IIa C］。
（6）对于心源性休克的治疗，不常规使用主动脉内球囊反搏（IABP）［III B］。
（7）根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克［IIb C］。
一、扩容心源性休克时，心脏泵功能及外周循环功能障碍并存，此时补液应严格掌握补液量及补液速度，最好在血流动力学监测下指导补液。
若肺毛细血管楔压（PCWP）和CVP等提示血容量不足且有相应临床表现时，可选用晶体液如生理盐水或平衡液适当补充血容量；无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在15～30 min内给予生理盐水或平衡盐溶液200 ml。
进行容量负荷试验时，心输出量增加至少10％～15％提示患者对输液有反应。
二、正性肌力药物（见下文详述）三、血管收缩药物应用了正性肌力药物仍然存在低血压的心源性休克患者，可给予去甲肾上腺素增加血压和重要器官灌注，然而这可能将以增加左室后负荷为代价。
四、机械辅助装置主动脉内球囊反搏（IABP）的常规适应证包括外科手术解决急性机械问题（如室间隔穿孔和急性二尖瓣反流）前、重症急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手术血运重建之前、之中和之后，用以循环支持。
目前无证据表明在其他原因所致的心源性休克患者中IABP可以改善预后，不推荐常规使用IABP治疗心源性休克。
根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克。
临床研究表明，体外模式人工肺氧合器（ECMO）可以部分或全部代替心肺功能，短期应用可改善预后。
05急性可逆病因和诱因推荐意见：早期识别并处理AHF的急性病因或者诱因，可以避免心功能的进一步恶化［I C］。
STEMI或NSTEMI的AHF患者应积极进行再灌注治疗；高血压急症所致的AHF应尽早应用血管扩张剂积极控制血压；因快速型心律失常或严重的缓慢型心律失常所致AHF应通过药物或电转复、临时起搏等纠正心律失常，对于急性心脏机械并发症所致AHF应急诊给予机械循环支持，而急性肺血栓栓塞合并AHF者应给予药物溶栓、介入或外科取栓治疗。