脑瘫康复概述

手足徐动型

上肢、手、脚、面部经常有无法自控
的颤抖和不自主运动

动作不稳定，走路时摇晃不定 上肢内旋，前臂旋后
共济失调型

走路时摇晃不定，平衡性差

往往在出生后 6 个月或 1 岁以后才逐渐 显露出临床症状
按瘫痪部位分类

偏瘫 单肢瘫
双侧瘫
四肢瘫 截瘫
异常体征

肌张力异常
共济失调型
少见
小脑
痉挛型

肌肉僵硬 可见上肢屈曲，下肢内收或交叉成剪刀姿势 痉挛程度
重度：躯干和四肢处于痉挛状态 中度：静止状态下痉挛状态有所改善，运动时张力增高 轻度：静止状态或容易完成的运动时，肌张力基本正常或轻度增高


弛缓型

肌肉过分松软 自主性运动的能力低下
缺乏保护性的头部侧旋转反应， 容易发生呼吸道堵塞、窒息的 危害 2~3岁后有可能会转为手足徐动 型或痉挛型


新生儿期表现

主要表现为哺乳困难，哭声微弱，肌张力低下或肌张力增强，新生儿
痉挛，原始反射减弱或增强，上肢内收、内旋、手握拳。
1~3月婴儿表现
1、拇指内收，手紧握拳或上肢内收、内旋；
2、不注意看人，不凝视；
3、头不稳定，颈不能竖直，头左右摇动；
4、俯卧位不能抬头。抬头动作标志抗重力肌 的发育情况，正常时2~3个月要抬头 45º ~90º ；

新生儿时期的反射：代表的是脊髓和脑干 下部水平的神经发育。这时的反射称为原 始反射。 生后 2 个月时的神经反射：代表的是脑桥 水平的神经发育，表现为紧张性颈反射占 优势。


生后 4 个月时的神经反射：神经纤维髓鞘 化的程度达中脑水平，原始反射逐渐消失， 出现中脑水平的翻正反射。 生后10个月时的神经反射：神经的发育达 皮层水平，这时儿童出现皮层水平的平衡 反射。
手功能 智 商 言 语 教 育
不受限 >70
能说出完整句子
受限 70~50
无有目的活动
<50
只能说短语、 无 可 听 认 的 言 单词 语 普通学校
能进普通学校 在辅助下能进 特殊教育设施
工 作
能充分受雇
在庇护、支持 不能受雇 下受雇

肌张力评定
姿势异常 出现不对称的异常姿势，肌张力越高，姿势就 越异常，不对称。
肌张力过高—肌痉挛 肌张力过低 波动不定、不协调

反射异常、病理反射（+） 姿势异常（见后） 步态异常
诊断要点
1、有引起脑损伤的原因； 2、有脑损伤时的发育神经异常，包括姿势异常、反射异常、肌紧张异常; 3、有脑损伤症状，包括早期症状、临床表现、体征及伴随症状。
CP主要康复问题

一、运动发育异常
出现时间
出生后1~2个月 生后2个月 7~12个月 7~12个月 7~12个月 6~9个月 8个月
存在时间
4~6个月 终生 终生 终生 5年 终生 终生
向后方
Landau 反射 ( 头、躯干、髋伸 展反射) 俯卧位 仰卧和坐位
10个月
3~6个月 6个月 7~8个月 9~12个月
终生
1~2年 终生 终生 终生
康复治疗与教育相结合，与游戏玩耍相结合； 康复治疗需取得家庭的积极配合； 康复治疗需和药物、手术相结合； 康复治疗需和中医治疗相结合。

康复治疗方法（综合性)

运动疗法 作业治疗 言语功能训练 支具和辅助具治疗
药物阻滞
引导式教育 环境和用具的改造 教育和职业训练 社交技能训练
5、肌张力低下，全身发硬，躯干硬性伸展或 全身发软，非对称性姿势。
4~5个月婴儿表现
1、不追视，不注意看人，眼不灵活； 2、表情呆板不灵活，逗时无反应； 3、不会翻身，俯卧位抬头小于90º ；
4、身体逐渐变硬，有轻度角弓反张或下肢 交叉； 5、坐位呈全前倾或后倾；
6、手不灵活，不伸手抓物或用一只手抓物。
腘窝角
足跟碰耳 足背屈角 围巾征
80~100
80~100 60~70 不过中线
90~120
90~130 60~70
110~160
120~150 60~70 达中线
150~170
140~170 60~70 过中线

运动能力评定
姿势、运动发育的一般规律：

头尾方向发育的规律：头-腰 近位到远位的发育规律：肩-手
随意功能丧失； 肌张力异常不能维持身体的姿势，
没有支撑功能；
痉挛及反射异常妨碍运动的完成； 协调、精细、控制活动丧失。

四、感觉异常
1 、深感觉异常：空间的位置和空间关系障 碍。 2、视觉障碍：眼肌障碍（斜视、眼肌麻痹、 眼睑下垂、先天性白内障、视神经萎缩、 网膜变性、角膜混浊等) 所致的手眼协调、 图和背影、形状的恒定性、空间的位置 和空间关系障碍。 3、听觉、运动知觉、触觉、嗅觉异常。
CP异常运动模式
1、四肢、躯干存在非对称性差异；
2、只以某种固定的模式运动； 3、抗重力运动困难； 4、分离运动困难；
5、发育不均衡（四肢、左右）；
6、肌张力不恒定（异常姿势的肌紧张，姿势变化时肌张力升高、 低下与不定）；
7、6个月以上患儿残存原始反射；
8、有联合反应、代偿运动

三、主动活动受限：

触诊 抗。
肌内组织手感紧张、僵硬，对手指的按压有较大抵

被动运动 Ashworth分级法进行量化
肌张力低下的患儿，抱时会感到有下滑感，沉重感；而肌 张力增高的患儿抱时会有强直感，抵抗感。

肢体关节活动范围
表6-3-1 不同年龄小儿各关节活动范围 1~3月 内收肌角 40~80 4~6月 70~110 7~9月 100~140 10~12月 130~150

五、高级脑功能异常
言语障碍：要区分是视觉、听觉、味觉、手感觉异常等造成的外部语言 障碍，还是大脑思维异常造成的内部语言障碍。 智力低下 缺乏知觉、感觉运动体验：运动障碍影响活动，难以像正常儿童那样到 处走动、体验。如果合并智力低下时，更是对外界难以定位。这样具体 的体验越少，对外界了解和物品的熟悉程度就越少。
Vojta法的基本原理
Vojta诱导疗法，是德国学者Vojta博士总结创造的，由反射性俯爬与反射
性翻身组成的、诱导出反射性移动运动的促通治疗手法。
通过这种移动运动反复规则地出现，促进正常反射通路和运动，抑制异常 反射通路和运动，达到治疗目的。
康复治疗原则

三早原则：早发现、早确诊、早治疗（ 6月 以前）；

原始性反射
反射名称 Moro反射(拥抱反射) Galant反射(躯干侧弯反射) 出现时间 出生时 出生时 存在时间 6个月 2个月
交叉性伸肌反射 屈肌回撤反射 反射行走 手指抓握反射 足趾跖屈反射
出生时 出生时 出生时 出生时 出生时
1~2个月 1~2个月 6个月 6个月 9个月
姿势性反射
反射名称
问题。
脑性瘫痪评估

CP严重程度分级 肌力和肌张力评定 反射和自动反应的评定 运动发育评估
高级脑功能发育评估
日常生活能力评估 疗效评定
CP严重程度分级
轻 功 能 活动能力 度 中 度 重 度
能独立生活
在辅助下生活
完全不能自理
能独立行走，可 能自己驱动轮 由 他 人 推 动 能需要辅助物 椅，能极不稳 轮椅 定地走或爬
约80%以上的病例有明确病因
病变为非进展性，脑损伤程度仅取决 于发病当时，不会进一步恶化
CP早期临床表现

小儿脑组织处于生长发育阶段，损伤后必然出现姿势、运 动、反射、肌张力等方面的发育异常。 中枢神经的运动功能发育未成熟，出现比同龄儿明显延迟 的运动发育。 因中枢神经抑制功能减弱，出现异常姿势、异常反射等症 状。

六、日常生活能力低下
肢体运动能力的障碍 姿势的异常 智力的受损 社会心理异常 包括：饮食困难、穿衣困难、体位转换困难、移动困难、用厕困难

七、缺乏社会生活的体验
有一定的社会认识。而脑瘫患儿由于发
正常儿童 2 岁以后，能对人和周围事物具 育障碍，与同龄儿童接触、游戏的机会
少，活动困难，不少事情依靠别人；或 因治疗的影响等而缺乏社会生活体验。 所以，绝大部分患儿存在人际关系不良， 自立、意志表达或传达意见的能力差等
平衡反射
膝手位
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
站立位
12~21个月
终生
日常生活动作评定

主要测试患儿生活自理的程度和完成质量的情况。
测试包括以下几个方面：个人卫生动作、进食动作、更衣 动作、排便动作、器具使用、认识交流动作、床上运动、 移动动作、步行动作共50项，满分100分。
康复治疗目的

减轻致残因素所造成的后果；
通过专业化的训练、游戏、文娱活动、集体活动等，促进患 儿感觉运动技巧的发展，掌握日常生活活动技能，提高言语、 认知和社会生活能力，争取达到生活自理和能够接受正常的 教育或特殊教育，为将来参与社会活动、劳动和工作奠定基 础。
脑瘫的康复
薛宝同
定义

小儿脑性瘫痪，简称脑瘫（cerebral palsy，CP）：指脑在 发育成熟前，因损伤或病变而致大脑发育障碍，以非进展 性中枢性运动障碍和姿势异常为主要表现的临床综合征。 影响患儿的身体发育及能力、个性、认知，影响其与家庭、 社会的关系，是儿童致残的主要疾患之一。
发病和病因
1、主要表现为发育落后3个月以上。
2、运动发育与精神发育之间的解离。

二、异常的运动模式
Bobath认为，CP患儿不是不能运动，而是存在许多复杂、 奇怪姿势和运动。有三个特点：： 1、由于脑的正常发育障碍而引起的运动发育迟滞或停止； 2、由于上位中枢控制的解除而出现的各种异常姿势和运动 模式； 3、神经支配紊乱。
紧张性迷路反射(TLR) 非对称性紧张性颈反射(ATNR)
出现时间
出生时 生后 2个月
存在时间
6个月 4个月
对称性紧张性颈反射(TNR)
生后 4个月
10个月
阳性支持反射
出生时
2个月
翻正与保护性反射
反射名称
颈翻正反射 迷路翻正反射 视觉翻正反射 躯干对躯干的翻正反射 躯干对头部的翻正反射 保护性伸展 反射 向前方 向两侧

运动再学习理论
正常人的各种功能活动是在脑细胞不 断发育过程中的不断学习所获取的， 各种功能活动的模式储存在脑细胞内， 这种痕迹的储存只有通过反复的运动 学习才不被遗忘; 脑损伤后运动功能的恢复，同样需要 反复的学习过程。

脑功能重塑理论
脑瘫康复治疗的原理主要是建立在脑神经功
能重塑理论基础上。



联合运动到分离运动的规律：近端-远端分离
由原始反射向随意运动发育的规律：持握反射 -主 动抓握 由粗大运动向精细运动发育的规律 ：全手抓握 对指

反射评定

儿童反射的发育随着神经系统的发育成熟呈现一定的规律，反映了中 枢神经系统发育的成熟程度，是衡量其神经系统发育的一把标尺，是 脑损伤判断的客观依据。

弱智，25%轻度，50%轻中度，25%重度 生长发育延缓 牙齿发育不良 癫痫 言语障碍 视力缺陷—斜视、同侧偏盲






听觉障碍
按运动障碍分类
类型 痉挛型 最常见 锥体束 肌肉僵硬 发病率 病变部位 临床表现
(高张力型)
迟缓型 （软瘫） 手足徐动型
见于婴幼 儿
肌肉过分松软
锥体外系 不自主颤抖，动作不稳 定 肌张力过低，动作不协 调
CP治疗原理

神经发育理论
胎儿出生时脑和脊髓外观虽已基本成 形，但脑的发育还很不完善；
这个时期其皮质下低位中枢比较成熟， 延髓以上的呼吸、循环、吞咽等中枢 已基本发育成熟；
大脑皮层高位中枢的发育还不完善，
缺乏对低位中枢的控制；
随着婴幼儿年龄的增长，大脑发育
逐渐成熟；
Bobath 技术就是按正常人体运动神 经发育的规律逐渐诱导正常的反射 和肢体活动出现。

运动疗法

Bobath技术 Vojta疗法 理疗
生物反馈治疗
水中运动
功能性电刺激

牵伸治疗
感觉性促进手法
运动疗法目的

恢复控制患儿肌肉功能
抑制原始反射和过强的肌肉收缩导致的异常姿势和痉挛模
式

矫正错误的运动模式，诱导出人体正常的翻正反射和平衡 反应

在发达国家的发生率约为千分之二左右， 我国约为1.5‰~5‰左右 胎儿脑部缺氧或脑部血液灌注量不足
可发生于出生前

• 如各种原因所致的胚胎期脑发育异常
可发生于出生时
• 如新生儿窒息缺氧、产伤、核黄疸等
可发生于出生后
• 如脑炎、CO2中毒、头部外伤等引起 的脑损伤
CP的特点

病变发生在生命早期


6~7个月婴儿表现
1、见不到手、口、眼协调姿势； 2、手抓物很快松开； 3、非对称性姿势； 4、头背屈，肩后伸，下肢有交叉表现；
5、肌张力增强，上肢有时内旋，手握拳；
6、原始反射残存。
主要临床表现

肢体瘫痪 肌张力异常
肌痉挛 肌张力低下或交替出现

反射异常 姿势异常

运动协调控制异常
伴随症状