病史采集 ppt课件
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执业医师技能(三)病史采集第-讲PPT课件
注重实践与理论的结合，通过临床实践不断积累经验，提高自己的临床技能和诊断能力。同 时，积极参加学术交流和研讨活动，与其他医师分享经验和心得，共同提高医学水平。
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执业医师技能(三)病史采 集第-讲
• 引言 • 病史采集的基本原则 • 病史采集的方法与技巧 • 病史采集的注意事项 • 病例分析与实践 • 总结与展望
01
引言
课程背景
医学教育的核心课程
培养医学生临床思维能力
病史采集是医学教育中不可或缺的一 部分，是临床医生必须掌握的基本技 能。
通过学习病史采集，医学生可以培养 临床思维能力，提高诊疗水平。
临床实践的基础
在临床实践中，医生需要通过问诊了 解患者的病史，为诊断和治疗提供重 要依据。
病史采集的重要性
准确诊断的前提
正确的病史采集是准确诊断的前提，能够帮助医生快速定位病因， 减少误诊和漏诊。
制定治疗方案的基础
了解患者的病史是制定治疗方案的基础，有助于医生选择合适的治 疗方法。
提高患者满意度
通过细致的病史采集，医生能够更好地了解患者的病情和需求，从 而提高患者满意度。
02
医生需要使用恰当的提问方式， 避免引导性或暗示性的问题，同 时要认真听取患者的回答，并仔 细核对信息的准确性。
客观性原则
客观性原则要求医生在采集病史时要保持客观中立的态度，不受个人主观判断或 偏见的影响。
医生需要尽可能地收集与患者病情相关的客观信息，如检查结果、影像学资料等 ，以便更准确地评估患者的病情。
避免敏感问题
在询问患者病史时，应避 免涉及患者敏感问题，如 性病、传染病等，以免造 成患者心理负担。
尊重患者意愿
患者在采集病史过程中， 有权拒绝回答某些问题， 医生应尊重患者的意愿， 不强迫患者回答。
THANKS
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执业医师技能(三)病史采 集第-讲
• 引言 • 病史采集的基本原则 • 病史采集的方法与技巧 • 病史采集的注意事项 • 病例分析与实践 • 总结与展望
01
引言
课程背景
医学教育的核心课程
培养医学生临床思维能力
病史采集是医学教育中不可或缺的一 部分，是临床医生必须掌握的基本技 能。
通过学习病史采集，医学生可以培养 临床思维能力，提高诊疗水平。
临床实践的基础
在临床实践中，医生需要通过问诊了 解患者的病史，为诊断和治疗提供重 要依据。
病史采集的重要性
准确诊断的前提
正确的病史采集是准确诊断的前提，能够帮助医生快速定位病因， 减少误诊和漏诊。
制定治疗方案的基础
了解患者的病史是制定治疗方案的基础，有助于医生选择合适的治 疗方法。
提高患者满意度
通过细致的病史采集，医生能够更好地了解患者的病情和需求，从 而提高患者满意度。
02
医生需要使用恰当的提问方式， 避免引导性或暗示性的问题，同 时要认真听取患者的回答，并仔 细核对信息的准确性。
客观性原则
客观性原则要求医生在采集病史时要保持客观中立的态度，不受个人主观判断或 偏见的影响。
医生需要尽可能地收集与患者病情相关的客观信息，如检查结果、影像学资料等 ，以便更准确地评估患者的病情。
避免敏感问题
在询问患者病史时，应避 免涉及患者敏感问题，如 性病、传染病等，以免造 成患者心理负担。
尊重患者意愿
患者在采集病史过程中， 有权拒绝回答某些问题， 医生应尊重患者的意愿， 不强迫患者回答。
病史采集.ppt
细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾 病起病急骤（如AMI、BI）;有的疾病则起病缓慢(如TB) ; 许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生 于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。 患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热5天”； 如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间 顺序分别记录例如：“间断心悸3年，反复夜间阵发性呼 吸困难2周，下肢浮肿3天”。从上述症状及其发生的时间 顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心 力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发 病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
病史采集-PPT课件可编辑全文
课堂重点:询问呼吸困难持续时间、程度、节律及其影
响因素.
劳力性呼吸困难—夜间阵发性呼吸困难—端坐呼吸—心源性 哮喘
心悸:a发作诱因、时间、频率、病程.b有无心前区疼痛、 发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、 失眠、焦虑等相关症状.c有无心脏病、内分泌疾病、贫血性 疾病、神经症等病史.d有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况,有无 精神刺激史.
患者全身一般情况。
2.诊疗经过 (1)是否到医院就诊过?做过何种检查? (2)治疗用药情况,效果如何?
(二)相关病史询问 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史:既往有无耳鼻喉科疾病史. 询问病史,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思
维混乱,东一句西一句乱问。
三、问诊的内容及方法：
2.诊疗经过
(1)发病以来是否到医院看过,曾做过那些检查? (2)曾做过那些治疗?疗效如何?(或问治疗用药情况,
效果如何?)
(二)相关病史 1.有无药物过敏史?(可加问服用药物史) 内容简单,
基本成为套路。 2.与该病有关的其他病史。(要根据疾病的不同作
适当的调整/询问的内容)
病史采集举例
病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上 述病史作出诊断.
课堂重点:询问咯血量、颜色和性状(有无凝血
块)及其与全身症状的关系, 有无黑便.须与呕血鉴别.
恶心与呕吐:a呕吐的起病,如有无确定的病因或诱因,急 起或缓起,过去腹部手术史,女性患者的月经史等;呕吐的 时间,晨起还是夜间,间歇或持续,与饮食、活动等等有无 关系;呕吐物的特征,呕吐物性状及气味等,由此可以推测 是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等;根据是否有 酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;是否有胆汁,可区分十 二指肠乳头平面上、下之梗阻等;根据呕吐物的量可确定 有无上消化道梗阻,并估计液体丢失量.b发作的诱因,如体 位、进食、咽部刺激等诱因.c症状的特点与变化:如症状 发作频率,持续时间,严重程度等.d伴随症状e加重与缓解 因素.f诊治情况,如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、 血糖、尿素氮等检查.
病史采集与病例分析PPT课件
病史采集目的
为医生提供全面、准确的疾病信 息，有助于医生做出正确的诊断 和治疗方案。
病史采集在诊断中作用
01
02
03
提供诊断线索
病史中的症状、体征等是 诊断疾病的重要依据。
缩小诊断范围
通过病史采集，医生可以 初步判断疾病类型和可能 涉及的器官系统。
辅助鉴别诊断
对于症状相似的疾病，病 史采集有助于医生进行鉴 别诊断。
患者情况
中年女性，长期乙肝病史，乏力、纳 差
体征
面色晦暗，肝掌、蜘蛛痣，腹水征阳 性
诊断依据
症状、体征及肝功能检查符合肝硬化 诊断
治疗原则
保肝治疗，控制并发症
神经系统疾病案例分析
病例一
脑梗死
患者情况
老年男性，突发偏瘫、失语
体征
偏瘫侧肢体肌力下降，巴氏征阳性
神经系统疾病案例分析
1 2
诊断依据
症状、体征及头颅CT/MRI检查符合脑梗死诊断
操作流程
遵循仪器操作规范，确保检查结果准确可靠。
各类方法优缺点比较及适用场景
主观询问法
优点在于简便易行，可获得丰富 信息；缺点在于受患者主观因素 影响较大。适用于初步了解患者
病情。
客观观察法
优点在于客观真实，可提供有力证 据；缺点在于观察结果受多种因素 影响，如观察者经验、患者配合程 度等。适用于辅助诊断。
仪器检查法
优点在于准确度高，可提供客观指 标；缺点在于成本较高，部分检查 有创伤性。适用于确诊及病情评估。
03 常见疾病类型及其典型表 现
呼吸系统疾病案例分析
病例一
01
支气管哮喘
患者情况
02
中年男性，反复发作性喘息、气促
为医生提供全面、准确的疾病信 息，有助于医生做出正确的诊断 和治疗方案。
病史采集在诊断中作用
01
02
03
提供诊断线索
病史中的症状、体征等是 诊断疾病的重要依据。
缩小诊断范围
通过病史采集，医生可以 初步判断疾病类型和可能 涉及的器官系统。
辅助鉴别诊断
对于症状相似的疾病，病 史采集有助于医生进行鉴 别诊断。
患者情况
中年女性，长期乙肝病史，乏力、纳 差
体征
面色晦暗，肝掌、蜘蛛痣，腹水征阳 性
诊断依据
症状、体征及肝功能检查符合肝硬化 诊断
治疗原则
保肝治疗，控制并发症
神经系统疾病案例分析
病例一
脑梗死
患者情况
老年男性，突发偏瘫、失语
体征
偏瘫侧肢体肌力下降，巴氏征阳性
神经系统疾病案例分析
1 2
诊断依据
症状、体征及头颅CT/MRI检查符合脑梗死诊断
操作流程
遵循仪器操作规范，确保检查结果准确可靠。
各类方法优缺点比较及适用场景
主观询问法
优点在于简便易行，可获得丰富 信息；缺点在于受患者主观因素 影响较大。适用于初步了解患者
病情。
客观观察法
优点在于客观真实，可提供有力证 据；缺点在于观察结果受多种因素 影响，如观察者经验、患者配合程 度等。适用于辅助诊断。
仪器检查法
优点在于准确度高，可提供客观指 标；缺点在于成本较高，部分检查 有创伤性。适用于确诊及病情评估。
03 常见疾病类型及其典型表 现
呼吸系统疾病案例分析
病例一
01
支气管哮喘
患者情况
02
中年男性，反复发作性喘息、气促
病史采集步骤PPT课件
11
围绕主述来询问 单靠 一个主诉是不能作出诊 断的，但还是有倾向性 的。
12
24岁 女 发热 咳血 结核的 可能性较大。 45岁 男 发热 咳血 则考虑 为肺癌可能性
13
2019/10/27
14
熟悉每一个常见病的主要 症状及其特点和可能的伴 随症状，诊断手段，治疗 措施。是写好病史不可缺 少的。
18
泌尿系统疾病症状：
发热、水肿、少尿、多尿、 高血压、尿频、尿急、尿 痛、排尿困难、肾区疼痛 与肾绞痛、血尿
19
血液系统疾病症状：
皮肤黏膜苍白、贫血、感 染、发热、出血点、紫癜、 淤斑、血肿、黄疸、心悸、 呼吸困难
20
内分泌与代谢系统疾病症状：
烦渴、多饮、多食、多 尿、消瘦、心悸、多汗
21
神经系统系统疾病症状：
头痛、头晕、眩晕、失眠、 呕吐、惊厥、意识障碍、 失语、抽搐、共济失调、 肢体运动障碍、感觉障碍
22
西医临床答辩
疾病的诊断要点： 1.病史 发病的急缓，病因、诱因、年龄、性
别、季节、地区性、流行性、传染性 2.主要症状及其特点；伴随症状有哪些？ 3.体征特征 4.实验室检查与辅助检查结果 5.并发症
25
26
2019/10/27
27
4
②主要症状特点（包括主要症 状的部位、性质、持续时间和 程度，加重及缓解的因素，症 状发生有无规律性）
5
③伴随症状（包括必要的 阴性症状，这是鉴别诊断 的依据）
6
（2）病情的发展与演变
包括患病过程中主要症状 的变化或新症状的出现
7
（3）诊疗经过：
病人于本次就诊前已经接受 过其他医疗单位诊治没有？做 过何种检查？结果如何？用过 何种药物、剂量、疗程和疗效 如何？
围绕主述来询问 单靠 一个主诉是不能作出诊 断的，但还是有倾向性 的。
12
24岁 女 发热 咳血 结核的 可能性较大。 45岁 男 发热 咳血 则考虑 为肺癌可能性
13
2019/10/27
14
熟悉每一个常见病的主要 症状及其特点和可能的伴 随症状，诊断手段，治疗 措施。是写好病史不可缺 少的。
18
泌尿系统疾病症状：
发热、水肿、少尿、多尿、 高血压、尿频、尿急、尿 痛、排尿困难、肾区疼痛 与肾绞痛、血尿
19
血液系统疾病症状：
皮肤黏膜苍白、贫血、感 染、发热、出血点、紫癜、 淤斑、血肿、黄疸、心悸、 呼吸困难
20
内分泌与代谢系统疾病症状：
烦渴、多饮、多食、多 尿、消瘦、心悸、多汗
21
神经系统系统疾病症状：
头痛、头晕、眩晕、失眠、 呕吐、惊厥、意识障碍、 失语、抽搐、共济失调、 肢体运动障碍、感觉障碍
22
西医临床答辩
疾病的诊断要点： 1.病史 发病的急缓，病因、诱因、年龄、性
别、季节、地区性、流行性、传染性 2.主要症状及其特点；伴随症状有哪些？ 3.体征特征 4.实验室检查与辅助检查结果 5.并发症
25
26
2019/10/27
27
4
②主要症状特点（包括主要症 状的部位、性质、持续时间和 程度，加重及缓解的因素，症 状发生有无规律性）
5
③伴随症状（包括必要的 阴性症状，这是鉴别诊断 的依据）
6
（2）病情的发展与演变
包括患病过程中主要症状 的变化或新症状的出现
7
（3）诊疗经过：
病人于本次就诊前已经接受 过其他医疗单位诊治没有？做 过何种检查？结果如何？用过 何种药物、剂量、疗程和疗效 如何？
《病史采集》课件
根据初步诊断，列出可能相似的疾病或病因，进行鉴 别诊断。
考虑患者个体差异，如特殊体质、过敏史等，对鉴别 诊断的影响。
考虑可能的疾病谱
根据初步诊断和鉴别诊断的结果，列出 可能的疾病谱。
分析不同疾病的发病机制、病理生理过 考虑患者经济条件、医疗资源等因素，
程及治疗方案，以便进行针对性治疗。
为后续治疗提供参考依据。
感谢观看
06
病史采集的注意事项与规 范
保护患者隐私
尊重患者隐私权
在采集病史过程中，应尊重患者的隐私，不泄露患者的个人 信息和病情。
保密措施
对患者的病史资料应采取严格的保密措施，防止信息泄露和 滥用。
沟通技巧与注意事项
建立良好沟通
与患者建立良好的沟通关系，了解患 者的病情和需求，确保采集到的病史 准确、全面。
神经系统
检查感觉、运动功能，评估语 言、认知能力，了解有无神经 系统异常。
特殊体征记录
皮肤病变
记录皮肤上出现的特殊病变，如皮疹、溃 疡等。
消化系统异常
记录腹痛、腹泻、呕吐等消化系统异常表 现。
淋巴结病变
记录淋巴结的异常变化，如肿大、炎症等 。
心律失常
记录心律不齐、心脏杂音等循环系统异常 表现。
呼吸系统异常
记录呼吸困难、哮鸣音等呼吸系统异常表 现。
05
诊断与鉴别诊断
根据病史与体查结果初步诊断
总结患者的主诉和现病史，结合 体查结果，初步判断可能的疾病
或病因。
分析患者的年龄、性别、家族史 等背景信息，为初步诊断提供参
考依据。
考虑患者是否有既往类似病史或 用药史，对诊断进行鉴别。
鉴别诊断要点
分析各种疾病或病因的典型症状、体征及实验室检查 结果，以便进行鉴别。
病史采集PPT课件
急性腹痛的特点
• 起病急，病情重，疼痛剧烈，转变快。
腹痛的常见伴随症状及临床意义
1 ．急性腹痛伴发热寒战 2 ．腹痛伴黄疸 3 ．腹痛伴休克 4 ．腹痛伴呕吐 5 ．腹痛伴腹泻 6 ．腹痛伴呕血或柏油样便 7 ．腹痛伴便血 8 ．腹痛伴里急后重 9 ．腹痛伴血尿
胃和十二指肠溃疡腹痛的特点
• 胃溃疡：痛的部位常在剑突下或偏左，餐 后0.5-2小时发作，经1-2小时胃排空后缓解， 其规律是：进食——疼痛——缓解。
评分要点
一、问诊内容
（一）现病史
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过 及相关的鉴别诊断。
（1）询问发病时间、起病缓急、病因和诊因；与体力活动、进食、 情绪等的关系；
（2）了解心慌与胸闷等主要症状与伴随症状的发生、发展、程度及 演变情况；
（3）是否有气急、夜间阵发性呼吸困难、乏力、恶心、头晕等相关 症状；
临死感并向左肩和左臂内侧放射 6 ．干性胸膜炎——呈尖锐刺痛或撕裂痛 7 ．原发性支气管肺癌及纵隔肿瘤——闷痛
心绞痛与心肌梗死的胸痛特点
时间
心绞痛 发作时间短
心肌梗死 持续时间长，不易缓解
性质 压榨性伴窒息感
疼痛剧烈而持久伴频临死感并向左肩 和左臂内侧放射
缓解情 硝酸甘油可缓解 况
无效
伴随症 无面色苍白、大汗、血 多有
①急性肠道疾病：急性肠道感染、细菌性食物中毒 ②急性中毒：动物中毒、植物中毒、化学毒物 ③传染病 ④药物性腹泻 ⑤其他：如甲状腺危象 2 ．慢性腹泻： ①胃部疾病 ②肠道疾病：肠道感染性疾病、肠道非感染性炎症、肠道肿瘤、小肠吸收不 良、肠功能紊乱 ③胰腺疾病 ④肝脏疾病 ⑤内分泌与代谢障碍疾病 ⑥药源性腹泻
病史采集与技巧课件
使用封闭式问题时应注意避免引 导患者做出特定的回答，以免影
响信息的真实性。
引导性问题
引导性问题是一种介于开放式问题和 封闭式问题之间的提问方式，旨在引 导患者按照一定的逻辑顺序回答问题 。
使用引导性问题时应注意避免过于机 械或限制患者的思路，应灵活运用以 获得最佳效果。
引导性问题通常用于了解患者的发病 过程、治疗经过等，有助于医生更好 地理解患者的病情。
。
制定治疗方案
了解患者的病史，可以帮助医生 制定个性化的治疗方案，根据患 者的具体情况选择最合适的治疗
方法。
预测疾病进展
通过了解患者的病史，医生可以 预测疾病的进展趋势，提前采取
干预措施，防止病情恶化。
患者信息的完整性
全面了解病情
采集完整的病史可以全面了解患者的 病情，包括发病时间、症状、治疗经 过等，为后续的诊断和治疗提供全面 的信息。
治疗效果。
06
总结与展望
病史采集的重要性和挑战
总结
病史采集是医生诊断和治疗疾病的重 要依据，对于疾病的准确诊断和有效 治疗具有至关重要的作用。
挑战
由于患者病情的复杂性和个体差异性 ，病史采集过程中可能会遇到各种困 难和挑战，如患者表述不清、医生理 解偏差等。
提高病史采集技巧的方法与途径
要点一
方法
倾听与观察
医生在采集病史过程中应认真 倾听患者的表述，并观察患者 的表情、语气和肢体语言，以 获取更全面的信息。
倾听和观察有助于医生更好地 理解患者的感受和需求，为后 续的诊断和治疗提供有力支持 。
在倾听和观察的同时，医生还 应适时给予患者反馈和安慰， 以建立良好的医患关系。
03
病史采集的注意事项
根据患者的病情变化和治疗效果，医生可以适时调整治疗方案，确 保治疗效果最大化。
问诊(病史采集)课件
10.引证核实患者陈述中的不确切或有疑问的情况 如“5岁时患病毒性脑炎”，应询问当时什么症状， 当时做检查比如腰穿了么？等 “头晕”、“抽筋”、“昏倒”、“视物模糊”等， 不同人对这些术语含义的理解不同，应询问具体表现
问诊的技巧与注意事项
11.友善的肢体语言：微笑、点头，视线接触（不要 只埋头记录），前倾姿势，语音、语调、面部表情 12.恰当的运用评价、赞扬与鼓励语言：如“我明白、 接着讲”“可以理解，你一定很不容易”等 13.了解患者社会，经济情况，有助于医患沟通。鼓 励寻找精神上和经济上支持和帮助。 14.明白病人的期望，了解就诊的确切目的和要求。 判断感兴趣的、想知道的，提供信息和指导。 15.耐心，仔细，细心：尤其是老人、孩子或文化程 度低的患者。
问诊的技巧与注意事项
6.具体情况不同对待 • 一般性提问（开放性提问），问诊开始，先问：“因为什 么来看病？来看病想解决的主要问题是什么？您哪里不舒 服？” • 直接针对性提问：收集特定的细节。如：“你这症状有多 长时间（有多久）？ • 选择性提问：要求回答是与不是。如：你的疼痛是锐痛还 是钝痛？ • 避免暗示性提问和逼问，如“你的腰疼痛放射到左腿 吗？”，恰当的提问应是“你除腰痛外还有什么地方痛吗？” • 避免责怪性提问：如：你为什么喝那么多酒？为什么？ • 避免连续提问：如：头痛是躺下来时候重还是站起来重？ 有没有头晕、恶心呕吐、看东西不清楚。。。
问诊（病史采集）
Inquiry（History taking）
定义和重要性
• 是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病 史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊 法。
• 一些疾病通过问诊作出诊断,是体检和各种先进 检查无法替代的。比如：偏头痛，癫痫。
• 沟通，建立医患关系的最重要时机，正确的方法 和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可 信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重 要。
病史采集课件
问诊的内容
1.一般项目 2.主诉 3.现病史 4.既往史 5.系统回顾 6.个人史 7.婚姻史 8.月经史及生育史
问诊的内容
1.一般项目（general data） ：
姓名， 性别， 年龄， 民族 ，婚否， 住址， 职业，入院日期 ， 记录日期， 病史陈述者， 可靠程度，病史叙述者
提醒：
• 婚否：根据不同年龄采用不同问法。青年人： 结婚没有。中年人：什么时候结婚的？
问诊的内容
问诊的注意事项： 1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。 3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛 （病历写作可用术语）。 4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。 5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。 6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。
问诊的方法与技巧
• 不用责怪性提问：如：你为什么饮那么多酒？ 为什么吃那样脏地食物呢？
• 避免连续提问：连续提出一系列问题，对要回 答的问题混淆不清，如：“饭后痛得怎么样？ 和饭前不同吗？是锐痛还是钝痛？”
问诊的方法与技巧
6．避免重复提问，提问时要注意系统性、目的 性和必要性，核实资料，多问几次，但应说明。 如你已经告诉我，你大便有血，再详细些。
• 既往史：曾有“胃炎”病史2年余，未行胃镜检查，具体不详。否认高血 压、糖尿病病史，否认心脏病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认 手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认输血史。
问诊的内容
9.家族史（Family history）：
注意: 与患者现病有关的遗传病和传染性疾病， 询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传 病吗？ 父母、兄弟、姐妹，子女及其他，直系亲属的 健康状况，有无遗传病。（健在，患病，已故， 死因 ），死亡的直系亲属的死亡原因和年龄。
病史采集与体格检查课件
医生在诊断过程中，需要遵循科学、客观、全面的原则，对患者进行全
面评估，避免漏诊和误诊。
诊断流程
初步诊断
医生根据患者的主诉、病史和体格检查结果，初步判断患者可能患有 的疾病。
实验室检查
医生根据初步诊断结果，开具相应的实验室检查项目，以进一步明确 病因和病情。
影像学检查
医生根据患者的病情和实验室检查结果，开具相应的影像学检查项目， 以进一步明确病变部位和程度。
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THANKS
综合分析
医生根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，进 行综合分析，得出最终的诊断结论。
诊断案例
案例一
患者男，55岁，因胸闷、气短就诊。 初步诊断为冠心病。后经心电图、心 脏彩超等检查证实，患者患有冠心病。
案例二
患者女，32岁，因头痛、呕吐就诊。 初步诊断为颅内高压。后经头颅CT等 检查证实，患者患有颅内高压。
物理治疗
采用物理因子如光、热、电等进行治 疗，缓解症状。
手术治疗 对于某些疾病，手术治疗是必要的。
心理治疗
针对患者的心理问题，采取相应的心 理治疗方法。
治疗案例
案例一
患者张某，男性，45岁，诊断为高血压病，经过个体化治疗，血压控制良好， 生活质量得到提高。
案例二
患者李某，女性，32岁，诊断为抑郁症，经过药物治疗和心理治疗，症状得到 缓解，生活质量得到提高。
了解患者的疾病史
包括既往患病情况、家族病史、用药 情况等，有助于医生判断疾病的来源 和性质。
采集内容
家族史
包括家族成员的健康状况、遗 传疾病等。
个人史
包括吸烟、饮酒、药物使用等。
一般情况
包括年龄、性别、职业、婚姻 状况、居住地等。
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铬细胞瘤等。
3． 吸烟和饮酒史、职业。
4． 药物过敏史。
二、 诊断
高血压病
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胸痛
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简要病史：男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。
（一）现病史
1．根据主诉及相关病史询问
a．左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，
放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓
解因素。
b．胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。
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简要病史：女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。
一、问诊内容
（一）现病史
1．根据主诉及相关鉴别诊断询问
a．腹痛的部位及放射部位，疼痛性质、程度，有
无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，疼痛的缓解方式。
b．腹痛的诱发因素及伴随症状（是否有发热、恶
心、呕吐）。
c．有无腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。
d、有无类似发作史。
2． 诊疗经过
a． 是否到医院看过？做过哪些检查？
b． 用过何种药物及其他治疗，效果如何？
（二） 其他相关病史
1． 有否药物过敏史。
2． 与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史。
二、 诊断
急性上呼吸道感染
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头痛
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简要病史：男性，49岁，间歇性头痛3年。
一、 问诊内容
（一） 现病史
2．诊疗经过
a．是否到医院看过？
b．诊疗经过如何？
（二）其他相关病史
1．胃肠道病史。2•尿道结石病史。3•妇
科病史。
二、诊断
急性阑尾炎
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关节痛
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简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。
一、问诊内容
（一）现病史
1．根据主诉急相关鉴别询问。
a．关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、
二、诊断 支气管扩张症
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消瘦
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简要病史：女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关病史询问 ⑴体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力 活动增加或妊娠有关？ ⑵心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉 率如何？ ⑶发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多 饮、头痛等伴随症状。 ⑷二便及睡眠变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育 史、家族史。
二、诊断
风湿性关节炎
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水肿
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简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。
一、问诊内容
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（一）现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问
⑴颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢或全身
水肿？
⑵尿的变化，包括水尿、血尿等。
⑶发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？
⑷饮食、睡眠、大便、体重变化情况。
2．诊疗经过
⑴是否到医院看过？做过哪些检查？
⑵治疗情况如何？
（二）其他相关病史
1．药物过敏史。
2．有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部
疾病史和营养状况。
二、诊断
急性肾小球肾炎
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呼吸困难
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简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。 ⑵是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。 ⑶饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．有无药物及其他过敏史。 2．既往有无类似发作，发作季节及家族史。 二、诊断 支气管哮喘
c．有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？
d．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。
2．诊疗经过
a．是否到医院看过？做过哪些检查？
b．治疗情况如何？
（二）其他相关病史
1．有否药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿
病史及吸烟、饮酒史。
二、诊断
冠心病心绞痛
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腹痛
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咳嗽与咳痰
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简要病史：女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重， 咳嗽的音色。 ⑵痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。 ⑶每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。 ⑷饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。
1． 根据主诉及相关鉴别询问
a． 头晕、头痛：性质、程度、部位及发作时间。
b． 伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心
悸等。
c． 诱因。
d． 饮食、睡眠、二便及体重改变。
2． 诊疗经过
a． 是否到医院看过？做过哪些检查？
b． 治疗情况如何？
（二） 其他相关病史
1． 有否高血压病史及家族史。
2． 有否继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜
执业医师实践技能考试 病史采集
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发热
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简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天。
一、 问诊内容
（一） 现病史
1． 根据主诉及相关鉴别询问
a． 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？
b． 鼻塞性质和鼻分泌物情况。
c． 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他
伴随症状。
d． 饮食、睡眠、二便及体重变化情况。
痛。
b．关节外表现：发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、
皮下结节和皮肤环形红斑。
c．发病前上呼吸道感染病史。
d．小关节有无肿胀和晨僵。
e．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。
2．诊疗经过
a．是否到医院看过？做过哪些检查？
b．治疗情况如何？
（二）相关病史
1．药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史。
二、诊断 支气管扩张症
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咯血
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简要病史：女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的量、颜色。 ⑵痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。 ⑶伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。 ⑷饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？曾经做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、 百日咳、支气管哮喘等。