儿童病史采集 ppt课件
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儿科病历书写规范 ppt课件
病史采集技巧
1.首先必须热情、礼貌，举止和衣着端庄得体。 2.对患者及其家长应尊敬、同情和理解。 3.真正喜爱儿童、仔细的观察者和耐心的倾听者。 1.4.以“开放式提问” 开始问诊。例如：请问
你孩子哪儿不舒服？
病史采集技巧
5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的 整个过程切忌轻易打断患儿或家长的陈述 ， 引起他们的不信任甚至反感。
4．生活习惯 起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
发育运动口诀
1
一看二听三抬头
2
四仰五抓六会坐
3走两岁跳
家族史
1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，母亲 妊娠、生育次数，有无流产、死胎、早产、多胎及新生 儿溶血症分娩史等。 2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况； 如死亡则记明死因。各家庭成员有无传染性、家族性疾 病或有关遗传性病史。 3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由 何人照管，必要时需询问家庭经济情况、居住条件、环 境。
2、一般情况 ： 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、 对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、 有无脑性尖叫等。
3、头部 ： 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关 闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。 口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑 及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。
11、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当 疾病症状消失，但功能受到严重损伤者，只计为好转。 12、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 13、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 14、死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已 收 入院的死亡者。 15、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因 其他 原因而离院的病人。
儿科病史采集
▪
病例讨论
▪ 入院时体检：T: 39.60C，R：58次／分，P：168次／分， Wt: 8.3kg。患儿呈急性重病容，神志模糊，发育、营养中 等。面色苍灰，口周、唇、四肢末端发绀，四肢凉。呼吸促， 鼻翼扇动，吸气时呈三凹征。全身表浅淋巴结未触及。头部 形态正常，前囟对边径1cm，双侧瞳孔等大，对光反射正常， 耳鼻无分泌物，乳牙6只。咽红，颈软，气管居中。心率168 次／分，心律整，心音较低钝，无杂音，两肺满布中小水泡 音。腹软，肝右肋下3cm,剑突下2cm，质软，边锐，脾仅可 触及，肠鸣音正常。四肢、脊柱、肛门、外生殖器正常。生 理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血象Hb: 89g/L, WBC:6.4 x 109／L, N 0.63，L O.37。尿、粪常规正常。胸 片示肺门影增浓，两肺中内带见斑片状模糊致密影，右侧病 灶融合呈大片状。心电图示窦性心动过速，心肌损害。
儿科病史询问
个人史 出生史：孕次、产次、出生时的情况和新生儿期情况。
胎儿史 流产史，详细询问母孕情况。
喂养史和营养：＜3岁 ＞3岁
儿科病史询增长；乳牙萌出时间； 学龄儿童应询问学习成绩；女生年长儿还应询问月经 初潮年龄。 特殊习惯和行为。 预防接种项目，接种年龄和反应。
惊厥
儿科病史询问 呼吸系统疾病
有意义的阴性症状：（鉴别诊断内容） 盗汗、消瘦、咳血。 异物吸入史、呛咳。 加重因素：哭闹和运动。 皮疹、关节痛。
儿科病史询问
消化系统疾病
▪ 症状：大便改变、呕吐、腹痛
▪ 疾病：腹泻病，急性胃肠炎，消化性溃疡
儿科病史询问 消化系统疾病
主要症状：
大便：性质、次数、量；里急后重； 呕吐：性质、次数、量； 腹痛：
▪ 疾病：上炎（特殊类型的上炎）、喉炎、支炎、肺 炎
病例讨论
▪ 入院时体检：T: 39.60C，R：58次／分，P：168次／分， Wt: 8.3kg。患儿呈急性重病容，神志模糊，发育、营养中 等。面色苍灰，口周、唇、四肢末端发绀，四肢凉。呼吸促， 鼻翼扇动，吸气时呈三凹征。全身表浅淋巴结未触及。头部 形态正常，前囟对边径1cm，双侧瞳孔等大，对光反射正常， 耳鼻无分泌物，乳牙6只。咽红，颈软，气管居中。心率168 次／分，心律整，心音较低钝，无杂音，两肺满布中小水泡 音。腹软，肝右肋下3cm,剑突下2cm，质软，边锐，脾仅可 触及，肠鸣音正常。四肢、脊柱、肛门、外生殖器正常。生 理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血象Hb: 89g/L, WBC:6.4 x 109／L, N 0.63，L O.37。尿、粪常规正常。胸 片示肺门影增浓，两肺中内带见斑片状模糊致密影，右侧病 灶融合呈大片状。心电图示窦性心动过速，心肌损害。
儿科病史询问
个人史 出生史：孕次、产次、出生时的情况和新生儿期情况。
胎儿史 流产史，详细询问母孕情况。
喂养史和营养：＜3岁 ＞3岁
儿科病史询增长；乳牙萌出时间； 学龄儿童应询问学习成绩；女生年长儿还应询问月经 初潮年龄。 特殊习惯和行为。 预防接种项目，接种年龄和反应。
惊厥
儿科病史询问 呼吸系统疾病
有意义的阴性症状：（鉴别诊断内容） 盗汗、消瘦、咳血。 异物吸入史、呛咳。 加重因素：哭闹和运动。 皮疹、关节痛。
儿科病史询问
消化系统疾病
▪ 症状：大便改变、呕吐、腹痛
▪ 疾病：腹泻病，急性胃肠炎，消化性溃疡
儿科病史询问 消化系统疾病
主要症状：
大便：性质、次数、量；里急后重； 呕吐：性质、次数、量； 腹痛：
▪ 疾病：上炎（特殊类型的上炎）、喉炎、支炎、肺 炎
儿科病史和体格检查课件
体格检查实践操作
病例分析实践操作
病例分析实践操作
多学科协作、综合治疗
在病例分析过程中，医生需要注重多学科协作，综合 治疗的原则。针对复杂病例或罕见病例，医生应积极 寻求相关科室的协作和支持，共同制定最佳治疗方案。 同时，医生还需要关注患儿的心理和社会因素对疾病 的影响，提供全面的治疗和管理方案。
病史采集实践操作
关注细节、全面了解
在采集儿科病史时，医生需要关注细节，全面了解患儿的生长发育情况、家族史、既往病史、预防接种情况等信息。这些信 息对于诊断和治疗疾病至关重要，有助于医生全面评估患儿的健康状况。
病史采集实践操作
体格检查实践操作
体格检查实践操作
全面系统、重点突
VS
在进行儿科体格检查时，医生需要全 面系统地检查患儿的各个部位，同时 重点突出地检查可能存在问题的部位。 医生应遵循标准的体格检查流程，逐 一检查患儿的头部、颈部、胸部、腹 部等部位，以及心、肺、肝、脾等重 要器官。
06
总结与展望
儿科病史和体格检查的重要性和挑战
重要性
挑战
由于儿童生长发育的特殊性，儿科病 史和体格检查需要更加细致、耐心和 专业的技巧，同时需要关注儿童心理 和家庭环境等因素。
未来发展的方向和趋势
人工智能和数字化技术的应用
1
跨学科合作
2
家庭和社区参与
3
THANK YOU
正常腹部
平坦、柔软，无包 块或压痛
总结词
观察皮肤、口腔、 腹部和肠鸣音
正常口腔
黏膜无溃疡、出血 或炎症
正常肠鸣音
每分钟4~5次，无 过强或过弱
神经系统疾病体格检查
01
02
03
04
儿童病史采集
13
成人病史采集和儿童病史采集
成人 病史采集
– – – –
儿童 病史采集
– – – – – – – –
–
– – – –
一般介绍 一般资料 主述 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 家族史
一般介绍 一般资料 主述 现病史 个人史 既往史 家族史 传染病接触史
14
病史采集内容
一般内容： 姓名 性别 年龄 民族 出生地 籍贯 病史供述者 可靠程度 现住址 父母姓名、年龄、职业、文化程度、联系方式
16
年龄的记录
新生儿：不满1天精确到小时；其余记录天数 写法：<1天： 5 h
>1天： 10天
其他婴儿：记录月
写法：7月
幼儿及以上：精确到月
写法：97/12岁
17
性别
是儿童病史采集中的重要内容之一。 某些疾病具有显著的性别分布差异。
– 性连锁遗传性疾病（sex-linked genetic disorders）
21
病史采集内容---主诉
练习写主诉 例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进 食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地 诊断为“溃疡”，经抑酸治疗可好转，为明确 诊治来我院。
反复上腹痛、呕血2年
22
病史采集内容---主诉
如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别 记录。时间记录前、后应统一。 例：5天来反复发热，咳嗽4天，发现口周青紫1 天
7
和陌生人交流前应注意什么
8
语言
尽量不用专业术语，通俗易懂
9
语言
不能使用暗示性的语言 不能逼问 不能多个提问
病史采集与体格检查课件
医生在诊断过程中，需要遵循科学、客观、全面的原则，对患者进行全
面评估，避免漏诊和误诊。
诊断流程
初步诊断
医生根据患者的主诉、病史和体格检查结果，初步判断患者可能患有 的疾病。
实验室检查
医生根据初步诊断结果，开具相应的实验室检查项目，以进一步明确 病因和病情。
影像学检查
医生根据患者的病情和实验室检查结果，开具相应的影像学检查项目， 以进一步明确病变部位和程度。
感谢您的观看
THANKS
综合分析
医生根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，进 行综合分析，得出最终的诊断结论。
诊断案例
案例一
患者男，55岁，因胸闷、气短就诊。 初步诊断为冠心病。后经心电图、心 脏彩超等检查证实，患者患有冠心病。
案例二
患者女，32岁，因头痛、呕吐就诊。 初步诊断为颅内高压。后经头颅CT等 检查证实，患者患有颅内高压。
物理治疗
采用物理因子如光、热、电等进行治 疗，缓解症状。
手术治疗 对于某些疾病，手术治疗是必要的。
心理治疗
针对患者的心理问题，采取相应的心 理治疗方法。
治疗案例
案例一
患者张某，男性，45岁，诊断为高血压病，经过个体化治疗，血压控制良好， 生活质量得到提高。
案例二
患者李某，女性，32岁，诊断为抑郁症，经过药物治疗和心理治疗，症状得到 缓解，生活质量得到提高。
了解患者的疾病史
包括既往患病情况、家族病史、用药 情况等，有助于医生判断疾病的来源 和性质。
采集内容
家族史
包括家族成员的健康状况、遗 传疾病等。
个人史
包括吸烟、饮酒、药物使用等。
一般情况
包括年龄、性别、职业、婚姻 状况、居住地等。
儿科病史采集及体格检查
出牙
4~10月萌出（>12月未萌出为异常） 最迟2.5岁前出齐 <2岁：乳牙数目=月龄-（4~6）
二、体格检查：
1、一般状况： 2、一般测量：T、P、R、BP、身高、体重、头围、胸围。P34 3、皮肤和皮下组织：皮下脂肪测量 4、淋巴结： 5、头部：头颅（前囟）；面部；眼、耳、鼻；口腔（牙齿）； 6、颈部：有无抵抗、颈静脉、气管、甲状腺； 7、胸部：胸廓；肺；心（心界）正常心横径；心胸比率P36 8、腹部：检查时按望、听、触、叩。 9、脊柱和四肢： 10、肛门和外生殖器： 11、神经系统：据病情、病种、年龄选择必要检查。 新生儿生理反射、浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征
炎、结核等。 输血及血制品史，如白蛋白，丙球 食物、药物过敏史。
5.个人史
母妊娠史：有无疾病史、服药及X线接触史； 生产史：G? P? 出生体重、足月否、接生方式，生于
医院？家中？、产伤、窒息史。新生儿更重要。 喂养史：母乳或人工喂养、添加辅食、断奶时间、
偏食挑食。 生长发育史：运动、语言发育如抬头、笑、坐、走
健康状况，有无类似疾病，死亡应写死因。
二、体格检查：
1、一般状况： 2、一般测量：T、P、R、BP、身高、体重、头围、胸围。P34 3、皮肤和皮下组织：皮下脂肪测量 4、淋巴结： 5、头部：头颅（前囟）；面部；眼、耳、鼻；口腔（牙齿）； 6、颈部：有无抵抗、颈静脉、气管、甲状腺； 7、胸部：胸廓；肺；心（心界）正常心横径；心胸比率P36 8、腹部：检查时按望、听、触、叩。 9、脊柱和四肢： 10、肛门和外生殖器： 11、神经系统：据病情、病种、年龄选择必要检查。 新生儿生理反射、浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征
胸围
出生： 32cm
1岁：=头围
儿科病史采集和体格检查讲义
1. 出生史：胎产次（GP）、出生体重、难产史 2. 喂养史：母乳、混合、人工 3. 生长发育史：婴幼儿、学龄前、学龄期 4. 预防接种史: 疫苗的名称、时间、次数、有无反应
儿童计划免疫程度
• 出生 — BCG 乙肝疫苗
• 1个月—
乙肝疫苗
• 2个月—
脊髓灰质炎糖丸
• 3个月—
脊髓灰质炎糖丸 百白破混合制剂
• 患病以来精神可，情绪稳定，睡眠良好，食欲减少，二便无殊，无体 重改变。
例：
• 主诉：3月内晕厥4次 • 现病史：患儿3月前哭吵后首次出现晕厥，表现为双眼紧闭，面色苍
白，四肢端冷，肢体无力，唤之不应，患儿自觉头晕，眼前发黑，全 身乏力，自觉神志不清，但不能动弹和言语，无口吐泡沫，无大、小 便失禁，无四肢强直抽动，无面色发绀，无发热，平躺10分钟缓解。 此后分别于5.15、5.17再次出现晕厥，具体情况同前。1天前患儿出现 胸闷、呼吸急促，当地医院考虑“癔症”予吸氧、补液后缓解，今来 我院，以“晕厥待查”收入院。
儿科病史采 集和体格检
查
概述
• 特点 • 注意事项 • 病史采集和体检内容 • 病历书写
•
病史采集
儿童病史采集特点：
• 有监护人 • 婴幼儿不会自诉症状，由监护人代诉 • 年长儿童可自诉，但需要引导
病史采集内容
• 一般项目 • 主诉 • 现病史 • 个人史 • 既往史 • 家族史
一般项目
上级医师查房记录
• 当日病情变化 • 当日体检 • 前一日化验报告及分析 • 上级医师分析：病情分析，诊断, 诊断依
据、鉴别诊断，进一步需要的检查、治疗、 观察、注意的问题
病程记录要求
• 自觉症状及一般情况描写 • 病情及体征变化 • 特殊检查适应症与结果、意义 • 重要化验结果与辅助检查结果记载与分析 • 用药指征、疗效、副作用及更改治疗方案理由 • 会诊理由与结果 • 手术适应征、术前谈话、术后记录、治疗前谈话
儿童计划免疫程度
• 出生 — BCG 乙肝疫苗
• 1个月—
乙肝疫苗
• 2个月—
脊髓灰质炎糖丸
• 3个月—
脊髓灰质炎糖丸 百白破混合制剂
• 患病以来精神可，情绪稳定，睡眠良好，食欲减少，二便无殊，无体 重改变。
例：
• 主诉：3月内晕厥4次 • 现病史：患儿3月前哭吵后首次出现晕厥，表现为双眼紧闭，面色苍
白，四肢端冷，肢体无力，唤之不应，患儿自觉头晕，眼前发黑，全 身乏力，自觉神志不清，但不能动弹和言语，无口吐泡沫，无大、小 便失禁，无四肢强直抽动，无面色发绀，无发热，平躺10分钟缓解。 此后分别于5.15、5.17再次出现晕厥，具体情况同前。1天前患儿出现 胸闷、呼吸急促，当地医院考虑“癔症”予吸氧、补液后缓解，今来 我院，以“晕厥待查”收入院。
儿科病史采 集和体格检
查
概述
• 特点 • 注意事项 • 病史采集和体检内容 • 病历书写
•
病史采集
儿童病史采集特点：
• 有监护人 • 婴幼儿不会自诉症状，由监护人代诉 • 年长儿童可自诉，但需要引导
病史采集内容
• 一般项目 • 主诉 • 现病史 • 个人史 • 既往史 • 家族史
一般项目
上级医师查房记录
• 当日病情变化 • 当日体检 • 前一日化验报告及分析 • 上级医师分析：病情分析，诊断, 诊断依
据、鉴别诊断，进一步需要的检查、治疗、 观察、注意的问题
病程记录要求
• 自觉症状及一般情况描写 • 病情及体征变化 • 特殊检查适应症与结果、意义 • 重要化验结果与辅助检查结果记载与分析 • 用药指征、疗效、副作用及更改治疗方案理由 • 会诊理由与结果 • 手术适应征、术前谈话、术后记录、治疗前谈话
小儿病史采集与体格检查-讲义
小儿病史采集与体格检查一、儿科病史采集（一）问诊的方法一般由主诉开始，采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问。
注意时间顺序，按照主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序询问。
问诊时态度诚恳友善，耐心与患儿交谈，细心听取患儿家长和看护人的陈述，避免重复提问，注意系统性、目的性和必要性，注意及时核实患儿或家长陈述中不确切或有疑问的情况，同时要注意保护患儿及家庭隐私。
在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合、归纳患儿及家长所陈述的症状间的内在联系，分清主次、去伪存真，然后加以归纳、整理，按规范格式写成病史。
（二）问诊的内容1．一般项目姓名、性别、年龄（出生日期，时间）、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址（详细到门牌号，能联系到的）、联系电话、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等。
记录年龄时应填写实足年龄，3天内写几小时，1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁零几月。
2．主诉（1）患儿最主要的感受或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。
主诉应言简意明，用一、两句话概括，一般不超过20个字。
（2）原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。
3．现病史是病史中最主要部分，按时间顺序书写（从之前的诊治过程写到住院前）。
（1）发病情况：时间、地点，起病缓急，病因及诱因。
有明显原因的如外伤、中毒等；诱因：气候、环境、饮食。
注意诱因应与疾病相关，如不洁饮食史与急性胃肠炎。
（2）主要症状的特点及其演变情况：要仔细询问并准确具体描述每一个症状的发生发展及其变化，按时间顺序记录。
如疼痛，应该询问疼痛时间、性质、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素，阵发性还是持续性，是否有新症状出现。
（3）伴随症状：主要症状以外的症状（如发热，是否伴惊厥、呕吐、头痛或咳嗽等）。
发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。
（4）与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等，紧跟伴随症状，按各个系统从上到下询问并描述。
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喂养史（feeding history） 生长发育史（growth and development）
病史采集内容—个人史
例如：3岁先天性心脏病（VSD）患儿，个人 史应仔细询问：
母亲妊娠早期有无感染? 有无喂养困难、体重不增和喂养时呼吸困难？ 有无生长发育落后、营养状况差等。 有无 易疲乏和活动耐量降低
病史采集内容—家族史
家族历史对某些疾病的诊断具有十分重要的意义
遗传性疾病
▪ 进行性肌营养不良(DMD):某一家庭中3个男孩均累患本病family tragedy
▪ 蚕豆病(Favism): mostly in boys ▪ 血友病（Hemophilia A/B):英国皇室最为出名
病史采集内容—传染病接触史
最主要的症状和体征（最痛苦的症状） 主诉要能导致第一诊断 <20个字
哪里不舒服？
病史采集内容---主诉
尽量不要用诊断用语 错误：“发现肾病综合征2年” （无症 状） 正确：“反复浮肿、少尿2年”（有症 状）
病史采集内容---主诉
练习写主诉 例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进
食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地 诊断为“溃疡”，经抑酸治疗可好转，为明确
姓名
性别
Байду номын сангаас
年龄
民族
出生地
籍贯
病史供述者
可靠程度
现住址
父母姓名、年龄、职业、文化程度、联系方式
年龄
儿童与成人，以及不同年龄段儿童疾病谱(Disease spectrum)有所不同，年龄对儿童疾病的诊断极为重要。
▪ 婴幼儿多见先天畸形和遗传代谢性疾病 ▪ 幼儿和学龄前儿童容易发生意外（accidents） ▪ 婴幼儿易发生佝偻病和IDA; ▪ 生后24小时内发生的黄疸： ▪ 出生3天后发生的黄疸： ▪ 出疹年龄
病史采集内容--现病史
1. 起病情况（时间、缓急、诱因） 2. 主要症状（或体征）的特点 3. 疾病的发展、演变及诊疗经过 4. 伴随症状（必要的阴性症状） 5. 患病以来的一般情况（精神、饮食、
睡眠、大小便、体重）
病史采集内容—个人史
出生史/分娩史（history of labor and delivery)
提问。
成人病史采集和儿童病史采集
成人 病史采集
– 一般介绍 – 一般资料 – 主述 – 现病史 – 既往史 – 系统回顾 – 个人史 – 婚姻史 – 家族史
儿童 病史采集
– 一般介绍 – 一般资料 – 主述 – 现病史 – 个人史 – 既往史 – 家族史 – 传染病接触史
病史采集内容
一般内容：
以南的省分; 世界分布同疟疾。 ❖ 地方性伯基特淋巴瘤(endemic Burkitt’s
lymphoma): 非洲儿童最常见的恶性肿瘤。 ❖ 镰形细胞性贫血 (sickle cell anemia) ❖ 黑热病：四川仅分布在阿坝州某些县 (汶川等)。
病史采集内容---主诉
主诉=症状或（和）体征+持续时间
详细询问传染性疾病史，有无接触史。接触的 时间。
病史采集内容
每问完一个段落，应该总结下，给家长叙述总 结下家长提供的信息，表示我们在认真倾听。
年龄的记录
新生儿：不满1天精确到小时；其余记录天数 写法：<1天： 5 h >1天： 10天
其他婴儿：记录月
写法：7月
幼儿及以上：精确到月
写法：97/12岁
性别
是儿童病史采集中的重要内容之一。 某些疾病具有显著的性别分布差异。
– 性连锁遗传性疾病（sex-linked genetic disorders）
✓ 进行性肌营养不良（muscular dystrophy）：男性 ✓ 蚕豆病（Favism）： 男性 ✓ 血友病（Hemophilia A/B） ： 男性
– 其他疾病
✓ 甲状腺疾病：女性多见 ✓ SLE： 女性多见
居住地
❖ 疟疾 (Malaria): 分布在热带和亚热带 ❖ 地中海贫血 (Thalassemia): 中国主要分布在长江
儿童病史采集 ppt课件
初学者面临的挑战
▪ 不知如何接触患儿及其家长 ▪ 不知从何开始病史采集 ▪ 不知问些什么问题 ▪ 不能抓住主要问题 ▪ 采集病史有遗漏 ▪ 不知如何结束病史采集 ▪ 病史采集后不能形成一个完整的印象
成为一个合格的病史采集者
Lover Observer Listener Thinker and judger ▪ Special aspects of history taking for children Intensive training and practice
（）
皮肤瘀斑瘀点1周，间断鼻衄1年，加重3天（） 间断鼻衄1年，皮肤瘀点1周，加重3天 。 （）
病史采集内容---主诉
患糖尿病3月。
（）
反复多饮、多尿、多食、消瘦3月。 （）
病史采集内容---主诉
当前无症状，诊断资料及入院目的明确的，可 以用如下描述： “诊断白血病2月，入院接受第二次化疗”
诊治来我院。
反复上腹痛、呕血2年
病史采集内容---主诉
如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别 记录。时间记录前、后应统一。
例：5天来反复发热，咳嗽4天，发现口周青紫1 天
反复发热5天，咳嗽4天，口周青紫1天
病史采集内容---主诉
畏寒、发热、咽痛、咳嗽、头痛、乏力、纳
差、肌酸2天。
（）
发热、咽痛、咳嗽2天。
病史采集内容—既往史
1. 既往患病史，手术史、输血史、外伤 史及过敏史，年长儿应有系统回顾
2. 预防接种史
病史采集内容—既往史
详尽的过去史有助于确定或排除诊断及药物指导。
患儿存在发热和麻疹样皮疹： 如既往史明确表明既往曾累患麻疹，麻疹的诊断几乎不可能。
过去史表明存在蚕豆病，进食蚕豆或解热镇痛药物后发生急性血管 内溶血（葡萄酒尿），几乎可以肯定诊断。
和陌生人交流前应注意什么
语言
尽量不用专业术语，通俗易懂
语言
不能使用暗示性的语言 不能逼问 不能多个提问
暗示
错误：上腹痛进食后能减轻吗？ 正确：上腹痛什么情况下能减轻？
逼问
错误：是这样吗？你再好好想一想？ 错误：这样真的不能减轻吗？
多个提问
错误：孩子发热吗？咳嗽吗？头痛吗？呕吐吗？ 正确：应该一个问题家长回答后再进行下一个
病史采集内容—个人史
例如：3岁先天性心脏病（VSD）患儿，个人 史应仔细询问：
母亲妊娠早期有无感染? 有无喂养困难、体重不增和喂养时呼吸困难？ 有无生长发育落后、营养状况差等。 有无 易疲乏和活动耐量降低
病史采集内容—家族史
家族历史对某些疾病的诊断具有十分重要的意义
遗传性疾病
▪ 进行性肌营养不良(DMD):某一家庭中3个男孩均累患本病family tragedy
▪ 蚕豆病(Favism): mostly in boys ▪ 血友病（Hemophilia A/B):英国皇室最为出名
病史采集内容—传染病接触史
最主要的症状和体征（最痛苦的症状） 主诉要能导致第一诊断 <20个字
哪里不舒服？
病史采集内容---主诉
尽量不要用诊断用语 错误：“发现肾病综合征2年” （无症 状） 正确：“反复浮肿、少尿2年”（有症 状）
病史采集内容---主诉
练习写主诉 例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进
食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地 诊断为“溃疡”，经抑酸治疗可好转，为明确
姓名
性别
Байду номын сангаас
年龄
民族
出生地
籍贯
病史供述者
可靠程度
现住址
父母姓名、年龄、职业、文化程度、联系方式
年龄
儿童与成人，以及不同年龄段儿童疾病谱(Disease spectrum)有所不同，年龄对儿童疾病的诊断极为重要。
▪ 婴幼儿多见先天畸形和遗传代谢性疾病 ▪ 幼儿和学龄前儿童容易发生意外（accidents） ▪ 婴幼儿易发生佝偻病和IDA; ▪ 生后24小时内发生的黄疸： ▪ 出生3天后发生的黄疸： ▪ 出疹年龄
病史采集内容--现病史
1. 起病情况（时间、缓急、诱因） 2. 主要症状（或体征）的特点 3. 疾病的发展、演变及诊疗经过 4. 伴随症状（必要的阴性症状） 5. 患病以来的一般情况（精神、饮食、
睡眠、大小便、体重）
病史采集内容—个人史
出生史/分娩史（history of labor and delivery)
提问。
成人病史采集和儿童病史采集
成人 病史采集
– 一般介绍 – 一般资料 – 主述 – 现病史 – 既往史 – 系统回顾 – 个人史 – 婚姻史 – 家族史
儿童 病史采集
– 一般介绍 – 一般资料 – 主述 – 现病史 – 个人史 – 既往史 – 家族史 – 传染病接触史
病史采集内容
一般内容：
以南的省分; 世界分布同疟疾。 ❖ 地方性伯基特淋巴瘤(endemic Burkitt’s
lymphoma): 非洲儿童最常见的恶性肿瘤。 ❖ 镰形细胞性贫血 (sickle cell anemia) ❖ 黑热病：四川仅分布在阿坝州某些县 (汶川等)。
病史采集内容---主诉
主诉=症状或（和）体征+持续时间
详细询问传染性疾病史，有无接触史。接触的 时间。
病史采集内容
每问完一个段落，应该总结下，给家长叙述总 结下家长提供的信息，表示我们在认真倾听。
年龄的记录
新生儿：不满1天精确到小时；其余记录天数 写法：<1天： 5 h >1天： 10天
其他婴儿：记录月
写法：7月
幼儿及以上：精确到月
写法：97/12岁
性别
是儿童病史采集中的重要内容之一。 某些疾病具有显著的性别分布差异。
– 性连锁遗传性疾病（sex-linked genetic disorders）
✓ 进行性肌营养不良（muscular dystrophy）：男性 ✓ 蚕豆病（Favism）： 男性 ✓ 血友病（Hemophilia A/B） ： 男性
– 其他疾病
✓ 甲状腺疾病：女性多见 ✓ SLE： 女性多见
居住地
❖ 疟疾 (Malaria): 分布在热带和亚热带 ❖ 地中海贫血 (Thalassemia): 中国主要分布在长江
儿童病史采集 ppt课件
初学者面临的挑战
▪ 不知如何接触患儿及其家长 ▪ 不知从何开始病史采集 ▪ 不知问些什么问题 ▪ 不能抓住主要问题 ▪ 采集病史有遗漏 ▪ 不知如何结束病史采集 ▪ 病史采集后不能形成一个完整的印象
成为一个合格的病史采集者
Lover Observer Listener Thinker and judger ▪ Special aspects of history taking for children Intensive training and practice
（）
皮肤瘀斑瘀点1周，间断鼻衄1年，加重3天（） 间断鼻衄1年，皮肤瘀点1周，加重3天 。 （）
病史采集内容---主诉
患糖尿病3月。
（）
反复多饮、多尿、多食、消瘦3月。 （）
病史采集内容---主诉
当前无症状，诊断资料及入院目的明确的，可 以用如下描述： “诊断白血病2月，入院接受第二次化疗”
诊治来我院。
反复上腹痛、呕血2年
病史采集内容---主诉
如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别 记录。时间记录前、后应统一。
例：5天来反复发热，咳嗽4天，发现口周青紫1 天
反复发热5天，咳嗽4天，口周青紫1天
病史采集内容---主诉
畏寒、发热、咽痛、咳嗽、头痛、乏力、纳
差、肌酸2天。
（）
发热、咽痛、咳嗽2天。
病史采集内容—既往史
1. 既往患病史，手术史、输血史、外伤 史及过敏史，年长儿应有系统回顾
2. 预防接种史
病史采集内容—既往史
详尽的过去史有助于确定或排除诊断及药物指导。
患儿存在发热和麻疹样皮疹： 如既往史明确表明既往曾累患麻疹，麻疹的诊断几乎不可能。
过去史表明存在蚕豆病，进食蚕豆或解热镇痛药物后发生急性血管 内溶血（葡萄酒尿），几乎可以肯定诊断。
和陌生人交流前应注意什么
语言
尽量不用专业术语，通俗易懂
语言
不能使用暗示性的语言 不能逼问 不能多个提问
暗示
错误：上腹痛进食后能减轻吗？ 正确：上腹痛什么情况下能减轻？
逼问
错误：是这样吗？你再好好想一想？ 错误：这样真的不能减轻吗？
多个提问
错误：孩子发热吗？咳嗽吗？头痛吗？呕吐吗？ 正确：应该一个问题家长回答后再进行下一个