儿童病史采集 ppt课件
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最主要的症状和体征（最痛苦的症状） 主诉要能导致第一诊断 <20个字
哪里不舒服？
病史采集内容---主诉
尽量不要用诊断用语 错误：“发现肾病综合征2年” （无症 状） 正确：“反复浮肿、少尿2年”（有症 状）
病史采集内容---主诉
练习写主诉 例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进
食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地 诊断为“溃疡”，经抑酸治疗可好转，为明确
病史采集内容—家族史
家族历史对某些疾病的诊断具有十分重要的意义
遗传性疾病
▪ 进行性肌营养不良(DMD):某一家庭中3个男孩均累患本病family tragedy
▪ 蚕豆病(Favism): mostly in boys ▪ 血友病（Hemophilia A/B):英国皇室最为出名
病史采集内容—传染病接触史
✓ 进行性肌营养不良（muscular dystrophy）：男性 ✓ 蚕豆病（Favism）： 男性 ✓ 血友病（Hemophilia A/B） ： 男性
– 其他疾病
✓ 甲状腺疾病：女性多见 ✓ SLE： 女性多见
居住地
❖ 疟疾 (Malaria): 分布在热带和亚热带 ❖ 地中海贫血 (Thalassemia): 中国主要分布在长江
提问。
成人病史采集和儿童病史采集
成人 病史采集
– 一般介绍 – 一般资料 – 主述 – 现病史 – 既往史 – 系统回顾 – 个人史 – 婚姻史 – 家族史
儿童 病史采集
– 一般介绍 – 一般资料 – 主述 – 现病史 – 个人史 – 既往史 – 家族史 – 传染病接触史
病史采集内容
一般内容：
病史采集内容--现病史
1. 起病情况（时间、缓急、诱因） 2. 主要症状（或体征）的特点 3. 疾病的发展、演变及诊疗经过 4. 伴随症状（必要的阴性症状） 5. 患病以来的一般情况（精神、饮食、
睡眠、大小便、体重）
病史采集内容—个人史
出生史/分娩史（history of labor and delivery)
和陌生人交流前应注意什么
语言
尽量不用专业术语，通俗易懂
语言
不能使用暗示性的语言 不能逼问 不能多个提问
暗示
错误：上腹痛进食后能减轻吗？ 正确：上腹痛什么情况下能减轻？
逼问
错误：是这样吗？你再好好想一想？ 错误：这样真的不能减轻吗？
多个提问
错误：孩子发热吗？咳嗽吗？头痛吗？呕吐吗？ 正确：应该一个问题家长回答后再进行下一个
病史采集内容—既往史
1. 既往患病史，手术史、输血史、外伤 史及过敏史，年长儿应有系统回顾
2. 预防接种史
病史采集内容—既往史
详尽的过去史有助于确定或排除诊断及药物指导。
患儿存在发热和麻疹样皮疹： 如既往史明确表明既往曾累患麻疹，麻疹的诊断几乎不可能。
过去史表明存在蚕豆病，进食蚕豆或解热镇痛药物后发生急性血管 内溶血（葡萄酒尿），几乎可以肯定诊断。
详细询问传染性疾病史，有无接触史。接触的 时间。
病史采集内容
每问完一个段落，应该总结下，给家长叙述总 结下家长提供的信息，表示我们在认真倾听。
年龄的源自文库录
新生儿：不满1天精确到小时；其余记录天数 写法：<1天： 5 h >1天： 10天
其他婴儿：记录月
写法：7月
幼儿及以上：精确到月
写法：97/12岁
性别
是儿童病史采集中的重要内容之一。 某些疾病具有显著的性别分布差异。
– 性连锁遗传性疾病（sex-linked genetic disorders）
以南的省分; 世界分布同疟疾。 ❖ 地方性伯基特淋巴瘤(endemic Burkitt’s
lymphoma): 非洲儿童最常见的恶性肿瘤。 ❖ 镰形细胞性贫血 (sickle cell anemia) ❖ 黑热病：四川仅分布在阿坝州某些县 (汶川等)。
病史采集内容---主诉
主诉=症状或（和）体征+持续时间
（）
皮肤瘀斑瘀点1周，间断鼻衄1年，加重3天（） 间断鼻衄1年，皮肤瘀点1周，加重3天 。 （）
病史采集内容---主诉
患糖尿病3月。
（）
反复多饮、多尿、多食、消瘦3月。 （）
病史采集内容---主诉
当前无症状，诊断资料及入院目的明确的，可 以用如下描述： “诊断白血病2月，入院接受第二次化疗”
喂养史（feeding history） 生长发育史（growth and development）
病史采集内容—个人史
例如：3岁先天性心脏病（VSD）患儿，个人 史应仔细询问：
母亲妊娠早期有无感染? 有无喂养困难、体重不增和喂养时呼吸困难？ 有无生长发育落后、营养状况差等。 有无 易疲乏和活动耐量降低
儿童病史采集 ppt课件
初学者面临的挑战
▪ 不知如何接触患儿及其家长 ▪ 不知从何开始病史采集 ▪ 不知问些什么问题 ▪ 不能抓住主要问题 ▪ 采集病史有遗漏 ▪ 不知如何结束病史采集 ▪ 病史采集后不能形成一个完整的印象
成为一个合格的病史采集者
Lover Observer Listener Thinker and judger ▪ Special aspects of history taking for children Intensive training and practice
诊治来我院。
反复上腹痛、呕血2年
病史采集内容---主诉
如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别 记录。时间记录前、后应统一。
例：5天来反复发热，咳嗽4天，发现口周青紫1 天
反复发热5天，咳嗽4天，口周青紫1天
病史采集内容---主诉
畏寒、发热、咽痛、咳嗽、头痛、乏力、纳
差、肌酸2天。
（）
发热、咽痛、咳嗽2天。
姓名
性别
年龄
民族
出生地
籍贯
病史供述者
可靠程度
现住址
父母姓名、年龄、职业、文化程度、联系方式
年龄
儿童与成人，以及不同年龄段儿童疾病谱(Disease spectrum)有所不同，年龄对儿童疾病的诊断极为重要。
▪ 婴幼儿多见先天畸形和遗传代谢性疾病 ▪ 幼儿和学龄前儿童容易发生意外（accidents） ▪ 婴幼儿易发生佝偻病和IDA; ▪ 生后24小时内发生的黄疸： ▪ 出生3天后发生的黄疸： ▪ 出疹年龄
哪里不舒服？
病史采集内容---主诉
尽量不要用诊断用语 错误：“发现肾病综合征2年” （无症 状） 正确：“反复浮肿、少尿2年”（有症 状）
病史采集内容---主诉
练习写主诉 例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进
食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地 诊断为“溃疡”，经抑酸治疗可好转，为明确
病史采集内容—家族史
家族历史对某些疾病的诊断具有十分重要的意义
遗传性疾病
▪ 进行性肌营养不良(DMD):某一家庭中3个男孩均累患本病family tragedy
▪ 蚕豆病(Favism): mostly in boys ▪ 血友病（Hemophilia A/B):英国皇室最为出名
病史采集内容—传染病接触史
✓ 进行性肌营养不良（muscular dystrophy）：男性 ✓ 蚕豆病（Favism）： 男性 ✓ 血友病（Hemophilia A/B） ： 男性
– 其他疾病
✓ 甲状腺疾病：女性多见 ✓ SLE： 女性多见
居住地
❖ 疟疾 (Malaria): 分布在热带和亚热带 ❖ 地中海贫血 (Thalassemia): 中国主要分布在长江
提问。
成人病史采集和儿童病史采集
成人 病史采集
– 一般介绍 – 一般资料 – 主述 – 现病史 – 既往史 – 系统回顾 – 个人史 – 婚姻史 – 家族史
儿童 病史采集
– 一般介绍 – 一般资料 – 主述 – 现病史 – 个人史 – 既往史 – 家族史 – 传染病接触史
病史采集内容
一般内容：
病史采集内容--现病史
1. 起病情况（时间、缓急、诱因） 2. 主要症状（或体征）的特点 3. 疾病的发展、演变及诊疗经过 4. 伴随症状（必要的阴性症状） 5. 患病以来的一般情况（精神、饮食、
睡眠、大小便、体重）
病史采集内容—个人史
出生史/分娩史（history of labor and delivery)
和陌生人交流前应注意什么
语言
尽量不用专业术语，通俗易懂
语言
不能使用暗示性的语言 不能逼问 不能多个提问
暗示
错误：上腹痛进食后能减轻吗？ 正确：上腹痛什么情况下能减轻？
逼问
错误：是这样吗？你再好好想一想？ 错误：这样真的不能减轻吗？
多个提问
错误：孩子发热吗？咳嗽吗？头痛吗？呕吐吗？ 正确：应该一个问题家长回答后再进行下一个
病史采集内容—既往史
1. 既往患病史，手术史、输血史、外伤 史及过敏史，年长儿应有系统回顾
2. 预防接种史
病史采集内容—既往史
详尽的过去史有助于确定或排除诊断及药物指导。
患儿存在发热和麻疹样皮疹： 如既往史明确表明既往曾累患麻疹，麻疹的诊断几乎不可能。
过去史表明存在蚕豆病，进食蚕豆或解热镇痛药物后发生急性血管 内溶血（葡萄酒尿），几乎可以肯定诊断。
详细询问传染性疾病史，有无接触史。接触的 时间。
病史采集内容
每问完一个段落，应该总结下，给家长叙述总 结下家长提供的信息，表示我们在认真倾听。
年龄的源自文库录
新生儿：不满1天精确到小时；其余记录天数 写法：<1天： 5 h >1天： 10天
其他婴儿：记录月
写法：7月
幼儿及以上：精确到月
写法：97/12岁
性别
是儿童病史采集中的重要内容之一。 某些疾病具有显著的性别分布差异。
– 性连锁遗传性疾病（sex-linked genetic disorders）
以南的省分; 世界分布同疟疾。 ❖ 地方性伯基特淋巴瘤(endemic Burkitt’s
lymphoma): 非洲儿童最常见的恶性肿瘤。 ❖ 镰形细胞性贫血 (sickle cell anemia) ❖ 黑热病：四川仅分布在阿坝州某些县 (汶川等)。
病史采集内容---主诉
主诉=症状或（和）体征+持续时间
（）
皮肤瘀斑瘀点1周，间断鼻衄1年，加重3天（） 间断鼻衄1年，皮肤瘀点1周，加重3天 。 （）
病史采集内容---主诉
患糖尿病3月。
（）
反复多饮、多尿、多食、消瘦3月。 （）
病史采集内容---主诉
当前无症状，诊断资料及入院目的明确的，可 以用如下描述： “诊断白血病2月，入院接受第二次化疗”
喂养史（feeding history） 生长发育史（growth and development）
病史采集内容—个人史
例如：3岁先天性心脏病（VSD）患儿，个人 史应仔细询问：
母亲妊娠早期有无感染? 有无喂养困难、体重不增和喂养时呼吸困难？ 有无生长发育落后、营养状况差等。 有无 易疲乏和活动耐量降低
儿童病史采集 ppt课件
初学者面临的挑战
▪ 不知如何接触患儿及其家长 ▪ 不知从何开始病史采集 ▪ 不知问些什么问题 ▪ 不能抓住主要问题 ▪ 采集病史有遗漏 ▪ 不知如何结束病史采集 ▪ 病史采集后不能形成一个完整的印象
成为一个合格的病史采集者
Lover Observer Listener Thinker and judger ▪ Special aspects of history taking for children Intensive training and practice
诊治来我院。
反复上腹痛、呕血2年
病史采集内容---主诉
如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别 记录。时间记录前、后应统一。
例：5天来反复发热，咳嗽4天，发现口周青紫1 天
反复发热5天，咳嗽4天，口周青紫1天
病史采集内容---主诉
畏寒、发热、咽痛、咳嗽、头痛、乏力、纳
差、肌酸2天。
（）
发热、咽痛、咳嗽2天。
姓名
性别
年龄
民族
出生地
籍贯
病史供述者
可靠程度
现住址
父母姓名、年龄、职业、文化程度、联系方式
年龄
儿童与成人，以及不同年龄段儿童疾病谱(Disease spectrum)有所不同，年龄对儿童疾病的诊断极为重要。
▪ 婴幼儿多见先天畸形和遗传代谢性疾病 ▪ 幼儿和学龄前儿童容易发生意外（accidents） ▪ 婴幼儿易发生佝偻病和IDA; ▪ 生后24小时内发生的黄疸： ▪ 出生3天后发生的黄疸： ▪ 出疹年龄