体检委托书范本
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体检委托书范本
受检单位: (以下简称乙方)
随着全民健康意识的不断增强,为了促进医疗卫生事业的发展,更好地为兄弟企业服务,甲乙双方本着为社会分忧、为员工解难、为企业增效的原则,诚心诚信、互惠互利、平等合作,经双方友好协商自愿签定合作协议如下:
一、乙方员工工伤无特殊情况须送于甲方治疗,甲方则为乙方提供如下优惠:
1、在普通门诊就诊时挂号费全免
2、检查费、治疗费优惠10%
3、如须手术治疗,手术费优惠20%
4、如须住院治疗,住院费优惠20%
二、甲方为乙方提供健康体检服务,受检人数为
1、服务范围
【普通体检服务项目】
健康咨询服务为受检者建立健康档案为受检者提供健康指导
为阳性体征者跟踪服务
普通体检服务项目
a、一般性检查
b、内科检查
c、外科检查
d、五官科检查
e、血常规检查
※以上体检项目均为免费体检项目
※为乙方注射疫苗,另收疫苗费
【自选体检收费服务项目】
双方协商其他收费体检项目:
a、
b、
c、
每位受检人员的体检金额元,共计元。
2、体检时间定于20 年月日时分开始,预计天
3、体检地点□ 温州万福医院□上门体检其他
4、体检后甲方20 年月日前将体检报告送达乙方单位,乙方负责人签收。
5、在体检过程中,若乙方员工要求做其他项目中的检查,检查费用由该员工负责人自行承担,乙方协助甲方代收体检费用。
6、甲方对乙方的体检报告,负有保密责任,除乙方单位负责人和受检者之外不得泄露他人。
以上协议如有未尽事宜,需经双方共同协商,做出补充协议,补充协议和本协议具有同等效力。
本协议一式两份,甲乙双方各持一份
甲方(盖章) 乙方(盖章)
负责人签字: 负责人签字:
20 年月日 20 年
月日