多学科会诊(MDT)病例分享1例ICU多重耐药菌腹腔感染案例

多学科会诊（MDT）病例分享----1例ICU多重耐药菌腹腔感染案例

浙江大学医学院附属第一医院

抗感染MDT团队

抗感染MDT成员

1.病例介绍

病史

◆患者约1月前出现右上腹不适，伴皮肤巩膜发黄，腹部CT示“胆囊增大并密度增高，胆总管及肝内胆管局部扩张，胆石症考虑。”

◆2015.1.14于外院行“胰十二指肠切除术”，术中病理报告“十二指肠乳头组织腺癌”。

◆基本信息：

患者，性别：男性 年龄：75岁 体重：56kg

病史

◆术后8小时患者出现发热、气急、休克、少尿因呼吸衰竭气管插管后转入ICU治疗

◆入ICU后予机械通气、大量液体复苏、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺维持血压，无尿、肌酐

375umol/L，行CRRT

◆考虑腹腔感染选择哌拉西林/他唑巴坦 3.375g q8h

，

入院情况

◆T:38.0℃ P:108次/分 R:18次/分 BP:117/55mmHg（去甲肾上腺素微泵维持）

◆正压通气，氧合指数<150mmHg

◆皮肤巩膜中度黄染，腹胀，手术切口未见红肿，肠鸣音未闻及。

◆躯干和双下肢重度凹陷性水肿

◆APACHEII评分32，死亡率预测85%

入院第2日-检验指标

◆PCT: 25.5ng/ml

◆CRP：235.1mg/L

◆血常规：WBC 12.9 *109/L，N% 93.1%， PLT

71*109/L Hb 9.0g/dL

◆肝功能：Alb 23.7g/L，ALT 59U/L，AST 72U/L，TB 154μmol/L，DB 124μmol/L；

◆肾功能：无尿，Cr 296μmol/L，CRRT治疗

◆BNP：>9000pg/mL

入院第2日-CT检查结果

腹部CT检查：

•1、whipple术后改变，腹盆腔大量积液，•2、左侧腹股沟区结节灶，考虑局部静脉瘤样扩张可能

•3、胸腹壁皮下水肿

肺部CT(入院第2日）

入科诊断

•1.胆管癌　Whipple术后

• 2.腹腔感染(吻合口瘘？）

• 3.感染性休克？心力衰竭（高容量）？• 4.急性肾功能衰竭

• 5.急性肝功能不全

• 6.肺炎　呼吸衰竭

入科治疗

◆抗感染治疗

–亚胺培南/西司他丁针 0.5g q6h –利奈唑胺针 0.6 g q12h

◆其他药物治疗：

护胃、化痰、退黄、降酶、营养支持等◆机械通气，控制通气

◆CRRT肾脏替代治疗

入科后处理

◆B超引导下行小网膜囊及盆腔穿刺置管引流，引流量少，淡血性，略浑，查淀粉酶正常范围内；

◆48小时CRRT液体净负10000ml，血压稳定，去甲肾上腺素逐步减量，机械通气下氧合指数上升至300mmHg。

组织第一次MDT

MDT目的：

•患者前期抗感染方案失败的原因?•目前抗感染的策略？

ICU意见

☐患者存在严重高容量水肿——高CVP导致组织静脉回流障碍，心、肝、肾、胃肠道功能均受累，同时是否影响抗生素有效浓度？

☐患者术后发生腹腔感染，目前引流液性状和淀粉酶均不支持吻合口瘘，但不能排除发生后期愈合不良。

感染专家意见

☐MODS，腹腔感染、医院获得性肺炎☐前期抗感染失败的可能原因

✓抗菌药物选择不恰当

✓产ESBLs大肠埃希菌、厌氧菌、肠球菌✓药物不符合PK/PD原则

✓引流不畅

✓其他感染部位：导管？尿路？

Antimicrob Agents 碳青霉烯β-内/其抑制剂合剂

5.522.2

感染专家意见

☐加强腹腔引流，反复培养进一步寻找病原菌证据；注意留置管

☐病原体：大肠埃希菌（ESBL+）明确，厌氧菌感染混合可能性大，肠球菌需要关注

☐建议亚胺培南覆盖肠杆菌科及厌氧菌，根据耐药监测结果选择敏感药物覆盖肠球菌

微生物专家意见

☐引流液培养结果还需结合标本留取过程、临床症状、涂片综合判读。

☐新置导管或更换导管同时留取后段引流液送检。☐患者B超引导下行小网膜囊及盆腔穿刺置管引流，大肠埃希菌应是腹腔感染的病原菌

）

肠球菌中如果氨苄西林耐药，推断哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类耐药

☐用药监护：中枢不良反应

临床药师意见(药物选择）

☐腹腔浓度：利奈唑胺（61%）>万古霉素（20%）☐肾损伤：利奈唑胺<万古霉素

(RR = 0.41, 95 % CI = 0.27-0.64, p < 0.0001)

☐腹腔感染、急性肾功能损伤，优先利奈唑胺

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013 ;32(9):1121‐81.

临床药师意见（利奈唑胺剂量）

☐CRRT影响：清除增加约10%

☐PK/PD指标之一：

T>MIC%覆盖整个给药间隔

☐PK/PD达标评价：

✓ 我院屎肠球菌MIC90 2mg/L

✓ 谷浓度1.9mg/L

✓ T>MIC%=93%，覆盖大部分

给药间隔，腹腔浓度（61%）

☐剂量建议：0.6 q12h

☐用药监护：血小板减少症

Clin Pharmacokinet. 2003;42(15):1411-23

Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2005) 56, 172–179