多学科会诊(MDT)病例分享1例ICU多重耐药菌腹腔感染案例
1例腹腔感染合并肺部感染患者的病例分析
1例腹腔感染合并肺部感染患者的病例分析发布时间：2022-11-25T10:02:48.564Z 来源：《医师在线》2022年7月13期作者：蔡定格[导读]1例腹腔感染合并肺部感染患者的病例分析蔡定格（云南中医药大学第二附属医院；云南昆明650041）腹腔感染是由于机体固有黏膜防御屏障缺损，使得肠道正常菌群侵染腹腔所致的腹部外科常见疾病。
可继发于消化道的穿孔、坏死与坏疽、腹部外科手术、外伤等，通常由多种微⽣物引起，可致腹腔脓肿或继发性腹膜炎 [1,2]。
入住ICU的患者，除原发感染病灶外，随着病程迁延还可能合并其他感染，本文就1例外伤致腹腔感染合并肺部感染患者的病例进行分析与讨论，以期为腹腔感染合并肺部感染患者的诊治提供临床思路。
一、病例介绍患者2小时前因高处坠落损伤致意识不清，呕吐数次，无抽搐，至我院急诊就诊，头颅CT示：颅内多发骨折，多发大脑挫裂伤，颅内出血。
急诊以“重症颅脑损伤”于2022年3月8日收入院，并于当日行“左、右额颞硬膜下出血清除＋去骨瓣减压术＋右枕部硬膜外引流”术，术后患者昏迷，间断发热，肺部感染加重，并电解质紊乱、左侧肺部广泛肺气肿、气管切开呼吸机脱机拔管困难，于3月14日转入ICU专科诊治。
入室时，患者昏迷状态，GCS评分5分。
气管切开呼吸机辅助呼吸，FIO2：60%，SPO2：100%。
查体不合作，言语不能，生命征：T：36.7℃，P：87次/分，R：14次/分，BP：108/57mmHg，一般情况差，瞳孔对光反射迟钝，左肺呼吸音低，左下肺、右肺可闻及湿罗音，腹部平软，右侧中上腹压痛，无明显反跳痛。
胸腹CT示胆囊壁增厚、毛躁。
腹腔部分小肠走行紊乱，肠壁增厚，肠管节段性积气积液扩张表现，见气液平面，周围脂肪密度增高、浑浊改变。
右侧膈下及腹腔内散在游离气体影，腹盆腔少量积液。
普外二科医师就上述影像学资料会诊后，考虑患者空腔脏器穿孔可能，有剖腹探查指征，遂于3月15日02：31分行“空肠切除、肠吻合术+腹腔冲洗引流术”，术中见空肠距屈氏韧带约40cm处有约10cm肠管坏死，肠壁菲薄，无张力，局部穿孔，腹腔盆腔内有脓液约200ml，距离坏死肠管远近端约10cm行空肠切除。
多学科协作联合危急值管理在ICU多重耐药菌感染防控中的应用效果
每一位护理人员对医院感染相关知识了解到位.
长,成员统一接受 系 统 培 训. 院 感 科 根 据 本 院 实 际
情况制定多部门参 与 感 染 控 制 制 度 及 实 施 方 案;并
利用院感系统的预 警 信 息 排 查 感 染 类 型,采 取 医 院
自制的专项督 查 表 (图 １),对 各 项 措 施 的 执 行 情 况
MDRDs防控管理,观 察 组 实 施 MDT 联 合 危 急 值 管 理. 比 较 ２ 组 院 内 感 染 与 MDROs 感 染 发 生 率、MDROs 检 出
率、MDROs感染防控措施落实率、
ICU 住院 时 间、总 住 院 时 间、住 院 费 用、抗 菌 药 物 使 用 率、抗 菌 药 物 限 定 日 剂 量
７０
实用临床医学 ２０２１ 年第 ２２ 卷第 ３ 期
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２０２１,
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No３
多学科协作联合危急值管理
在ICU 多重耐药菌感染防控中的应用效果
刁正敏a,万玉英b
(南昌大学 a．
护理学院 ２０１８ 级;b．
第二附属医院医院感染管理科,南昌 ３３０００６)
异均有统计学意义(
P ＜０．
０１),见表 １—２.
２．
２ MDROs感染防控措施落实情况
观察组多重耐药菌感染各项防控措施落实情况
均 显 著 高 于 对 照 组,差 异 有 统 计 学 意 义 (
P＜
０．
００１),见表 ３.
表 ３ ２ 组 MDROs感染防控措施落实情况比较
一例胰腺炎伴腹腔感染疑难病例讨论PPT案例分享PPT课件
个体化治疗方案制定思路
病情评估
全面评估患者的病情，包括病史、体格检查、 影像学检查等。
治疗方案制定
根据患者的病情，制定个体化的治疗方案，包 括药物治疗、手术治疗、营养支持等。
治疗方案调整
根据患者的病情变化，实时调整治疗方案，确保治疗效果。
经验教训与改进措施
经验教训
该病例的诊疗过程中，存在一些 不足之处，如初期诊断不及时、 治疗手段不够多样化等。
改进措施
加强多学科协作，提高诊疗水平 ；加强病情监测，及时发现病情 变化；加强患者教育，提高患者 自我管理能力。
未来展望
通过不断总结经验教训，加强多 学科协作，提高诊疗技术，为更 多疑难病例患者提供更好的医疗 服务。
05
后续随访计划与患者教育
随访时间安排及内容设置
随访时间
出院后1周、1个月、3个月、6个月各进行 一次随访。
02
注意事项
指导家属关注患者心理变化，给予关爱和支持。提醒家属 督促患者按时服药、定期复查。如遇紧急情况，及时就医 。
THANKS。
一例胰腺炎伴腹腔感染疑难病例 讨论案例分享
汇报人：xxx 2024-03-24
目录
• 病例背景介绍 • 胰腺炎诊断与治疗分析 • 腹腔感染诊断与治疗分析 • 疑难病例讨论与经验总结 • 后续随访计划与患者教育
01
病例背景介绍
患者基本信息
患者姓名
匿名
就诊医院
某三甲医院
职业
不详
性别
男
年龄
中年
病史及临床表现
影像学检查改善情况
复查腹部超声、CT或MRI等影像学检查，评估胰腺形态是否恢复正常 、周围渗出或坏死等征象是否吸收。
一例ICU患者抗感染治疗的病例分析
一例ICU患者抗感染治疗的病例分析一．病例介绍患者，女，17岁，体重49kg，2011年3月因双下肢乏力，在我院诊断为“脊索瘤”，予开颅手术治疗，术后患者双下肢乏力好转。
6月前患者出现四肢活动障碍，行走困难，饮水呛咳，症状逐渐加重，于我院行头部MRI示“脊索瘤术后改变、肿瘤复发，右顶异常强化；静脉畸形可能性大。
轻度脑积水，双侧乳头炎”，为求进一步治疗，于2015年7月8日收入院。
入院诊断：脊索瘤（颅底）；脑积水；双侧乳突炎。
否认家族性遗传病史，否认食物药物过敏史。
2015年7月21日患者行颅底脊索瘤切除术后转入ICU病房进一步监护。
给予呼吸机A/C 模式辅助通气，并积极给予补液、降颅内压、扩管、抗感染、抑酸、保肝等治疗。
二．抗感染治疗经过患者转入ICU第一天血象不高，但体温偏高，胸片示两肺纹理模糊，临床经验性给予注射用头孢他啶2g Q8h 静点抗感染治疗。
转入ICU第2日至第8日，多次痰培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），但患者血象、体温及PCT均不高，故考虑细菌定植。
转入ICU第9日，患者血常规回报WBC 12.29×109/L，GR 72.94%，体温最高达38.2℃，体温、血象均升高，呼吸道分泌物增多，考虑为肺部感染；患者为颅脑术后，不排除颅内感染可能，故结合病原学检查及药敏结果回报：MRSA并万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺对其敏感，故将注射用头孢他啶调整为注射用盐酸万古霉素0.5g Q6h 静点抗感染治疗。
转入ICU第11日，患者血象仍偏高，体温最高达39.2℃，持续冰毯降温至体温37.6℃。
痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，并对美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片结果为两肺渗出性改变，但较前略好转；根据上述指标在注射用盐酸万古霉素的基础上联合应用注射用美罗培南1g Q8h 静点抗感染治疗。
入ICU第13日，患者血象持续升高，WBC达15.81×109/L，NE 83.7%，故在维持注射用盐酸万古霉素剂量的基础上将注射用美罗培南的剂量从1g Q8h调整至2g Q8h静点。
一例重症腹腔感染的诊治
一例重症腹腔感染的诊治重症感染、感染性休克是ICU患者最主要的死亡原因［1］，病死率居高不下［2］。
早期恰当合理的抗生素治疗可以明显改善全身性感染患者的预后［3］，但是，早期治疗依赖于早期诊断。
降钙素原（PCT）作为全身性感染的生物标记物，其诊断价值已经得到证实［4］，且有预测预后的作用［5］。
此外，可以根据PCT动态变化指导抗生素治疗。
Bouadma等［6］研究发现，通过PCT指导抗生素治疗，可以降低50%的抗生素暴露率而不影响预后。
本文通过介绍一病例来分析PCT针对全身性感染的诊断与治疗价值。
1 资料与方法患者男性，69岁，因“尿痛，尿急20 d”入院。
查盆腔CT提示膀胱占位。
既往否认高血压、糖尿病等病史。
入院后完善术前准备后行手术探查，术中发现膀胱内巨大肿块，病理提示膀胱癌，予以行腹腔镜下全膀胱切除术+回肠代膀胱术。
术后第10天腹部切口出现大量黄绿色液体，切口周围红肿，伴发热，体温最高40.3 ℃，肛门停止排气排便。
术后第12天切口有粪渣样物渗出，查腹部CT提示切口皮下明显炎症改变，有肠内容物样物质位于切口下，较为局限（图1）。
血常规WBC 9.05×109 L-1，N% 64.7%；PCT 7.48 ng/ml。
腹腔引流液培养提示肺炎克雷伯杆菌（ESBL阳性）。
考虑肠瘘，予以禁食，腹腔双套管冲洗引流，并给予头孢哌酮舒巴坦及奥硝唑抗感染治疗。
治疗过程中患者黄疸进行性升高，考虑胆汁淤积，予以行胆囊穿刺引流。
患者体温一过性下降至正常，复查PCT下降至2.56 ng/ml。
但患者体温正常5 d后再次出现发热，体温维持在38 ℃左右，改用亚胺培南抗感染治疗后效果仍然不理想，腹盆腔引流液维持在300 ml/d左右，浑浊，并出现肾功能恶化，肌酐进行性升高，呼吸困难加重，黄疸进行性加重，血总胆红素上升至184 μmol/L，直接胆红素138 μmol/L，转入ICU治疗。
入ICU后查血常规WBC 10.34×109 L-1，N 80.6%；PCT 2.2 ng/ml，胸片提示兩肺纹理增多（图2）。
病例分享
率110-120次/分，血压75-85/35-45mmHg，考虑感染 性休克，立即查血培养，拔除深静脉导管，送培养， 更改抗生素为美平（1.0 ivgtt q8h） +稳可信（1.0 ivgtt q12h） ，并予补液、升压等处理
病历简介
2013.01.15（换药后第3天）体温恢复正常，血培养口
管、腹腔双套管冲洗引流，并予舒普深（3.0 ivgtt q8h）+拜复乐（0.4 ivgtt qd）抗感染等治疗
病历简介
2013.01.10 (术后第3天)顺利拔除气管插管 2013.01.11 (术后第4天)腹腔引流液培养回报：铜绿假
单胞菌，对喹诺酮类药物敏感，未换抗生素
2013.01.12(术后第5天)出现寒战、高热，T 39. 9℃，心
ICU中重症感染的病例分享
福建医科大学附属协和医院 重症医学科 饶珊珊
病历简介
患者，洪××，女，71岁 既往史：哮喘、冠心病、2型糖尿病 2013.01.07因“肠穿孔、急性腹膜炎” 入住我院急诊
外科，入院后当晚急诊行“乙状结肠修补+横结肠造 瘘+腹腔冲洗术”
手术后转入我科，予以机械通气、行锁骨下静脉置
Pea F, et al. Ann Pharmacother. 2011;45(78):e37.
降阶梯意味着……….
起始恰当的广谱抗生素治疗
如果感染可能性不大，停用抗生素
换成窄谱抗生素
尽量单药治疗
尽可能缩短抗生素的疗程
Pea F, et al. Ann Pharmacother. 2011;45(7-8):e37.
二重或多重感染
多重耐药菌感染
ICU患者合并感染的初始治疗思路
多重耐药菌感染病例分析
2023年4月17日血常规成果回报：白细胞： 5.17*109/L，中性：59.2%。真菌涂片：未找到真菌。4 月17日痰培养成果回报：大肠埃希菌。对头孢哌酮舒 巴坦钠敏感，患者仍有发烧，改用头孢哌酮舒巴坦钠 抗感染治疗。
后患者连续呼吸机辅助呼吸，因为患者脱呼吸机困 难，后予以患者行气管切开术。2023年4月27日仍有连 续性发烧，胸片显示双肺感染较重，痰培养成果为铜 绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌，升级抗生素为亚胺培南 西司他汀钠抗感染。
患者处于哮喘连续状态，失液多，予以补液，监测血糖， 治疗上继续予以氨溴索化痰、奥美3年3月28日患者出现发烧，最高达38.7，血常 规：白细胞：14.92*109/L,中性：96.2%胸片成果：右 下肺感染较前加重。患者目前应用头孢哌酮舒巴坦钠
2023年4月7日予以患者拔除气管插管，应用无创 呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持在90%--98%之间。 查血气:pH:7.475, PCO2:39.8mmHg, PO2:60mmHg, BE:6mmol/L,SPO2:92%。于4月9日再次复查血常规成 果回报：白细胞：9.95*109/L，中性：93.5%，肝肾功 能成果回报：白蛋白：34.8g/L，肾功能未见异常。电 解质成果未见异常。患者痰液由黄色转变为白色痰，
2023年4月14日夜间再次出现高热，体温波动在38 度至38.8度，予以对症治疗及冰毯物理降温，于凌晨 1:00血氧饱和度下降至45%，血压下降至80/50 mmHg， 予以紧急气管插管接呼吸机辅助呼吸，患者病情逐渐
平稳。后患者连续予以呼吸机辅助呼吸。患者近期痰 培养成果回报为莫拉氏菌，停用卡泊芬净。
入院诊疗: 1、肺部感染
2、慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺疾病
3、冠心病 不稳定型心绞痛 心律失常 心房纤
1例重症腹腔感染患者的抗感染治疗
1例重症腹腔感染患者的抗感染治疗【摘要】目的：分析对腹腔感染患者实施抗感染治疗效果。
方法：对某院一例腹腔感染患者进行万古霉素抗感染治疗，分析治疗的合理性及万古霉素血药浓度不达标因素。
结果：治疗期间患者万古霉素血药浓度一直未达标。
影响该患者首次万古霉素血药浓度偏低原因可能有：分布容积改变，给药剂量低等。
结论：在进行万古霉素的治疗时，需要考虑负荷剂量。
加大剂量仍不达标，应尽早考虑更换其他抗菌药进行治疗，以减少耐药菌产生。
关键词：复杂腹腔感染；治疗；万古霉素；血药浓度腹腔感染是除了腹腔内出血以外造成腹部创伤患者死亡的重要原因之一，同时也是腹部创伤晚期患者死亡的主要原因【1】。
及时诊断、治疗腹腔感染对患者意义重大，本文结合一例重症腹腔感染患者，探讨应用万古霉素进行抗感染治疗的合理性及万古霉素血药浓度不达标因素分析。
1、病例摘要：患者男性，43岁，体重80kg，主诉“高处坠落3天”入院,起因是3天前意外从约10余米高处坠落，伤后立即送往当地医院，考虑为“多发外伤、创伤性脾破裂、休克、肋骨骨折、血胸、股骨干骨折”，为求进一步来院急诊，血氧维持于90%左右，于急诊吸痰、更换气管插管。
查体：查体患者镇静状态，RASS评分-4分，双侧瞳孔等大正圆直径约4mm,对光反射略迟钝，睑结膜充血水肿。
胸部CT：图像多发伪影，双侧多根肋骨骨折，胸骨骨折，双侧胸腔积液，邻近双肺膨胀不良。
头CT: 双侧基底节区腔梗。
颈椎CT：颈5椎体轻度前滑脱，颈6-7水平椎管略变窄椎管变窄，颈椎退行性变，颈椎平扫多发伪影，不除外微小骨折。
2、诊治经过：患者直接由急诊转入ICU治疗，入ICU后予以重症监护，呼吸机通气辅助治疗，对症予抑酸、抑酶、抗感染、补液、排痰、镇静等治疗。
抗感染治疗初始方案为哌拉西林他唑巴坦4.5g Q8h（第1日至第5日），加用万古霉素抗感染治疗1g Q12h（第3日至第8日），暂停CRRT治疗。
维持目前治疗方案至第五日，患者反复寒战高热，感染未得到控制，停用哌拉西林他唑巴坦，改用美罗培南0.5Q6h抗感染治疗，怀疑导管处有细菌定植，拔除右侧颈内及股静脉中心静脉导管，并留导管细菌培养。
成人ICU患者多重耐药菌感染预防与控制的最佳证据总结与应用PPT课件
免疫调节与营养支持策略
免疫调节
根据患者病情和免疫功能状态，采用 免疫调节剂增强患者免疫力，提高抗 感染能力。
营养支持
给予患者合理的营养支持，包括肠内 营养和肠外营养，改善患者营养状况 ，增强抵抗力。同时，注意控制血糖 水平，减少高血糖对感染的影响。
03
成人ICU患者多重耐药菌感染风 险评估及干预策略
推广和实施多重耐药菌感染预防与控制的最佳证据，提 高医护人员的防控意识和技能水平。
鼓励开展更多关于多重耐药菌感染预防与控制的研究， 不断完善和优化防控策略。
THANKS
感谢观看
精准医疗的推广
国际合作与交流加强
精准医疗的发展为多重耐药菌感染患者提 供了更加个性化的治疗方案，有望提高治 疗效果和患者生存率。
面对全球性的多重耐药菌感染问题，各国将 加强国际合作与交流，共同应对挑战。
06
结论与展望
研究成果总结
成人ICU患者多重耐药菌感染风险高，采取有效 预防和控制措施至关重要。
消毒策略
采用适宜的消毒剂对ICU环境进行 消毒，包括空气消毒、物体表面 消毒等，确保消毒效果达到标准 。
抗菌药物合理使用原则
严格掌握用药指征
根据细菌培养和药敏试验结果选用抗菌药物，避免滥用和误用。
合理配伍用药
注意抗菌药物的配伍禁忌和相互作用，避免不良反应和细菌耐药 性的产生。
控制用药时间
根据患者病情和抗菌药物的药代动力学特点，合理控制用药时间 和剂量，确保药物疗效。
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最佳证据在成人ICU患者中的应 用实践案例分享
案例一：手卫生依从性提升项目
01
02
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手卫生设施改善
提供便捷的手卫生设施， 如床旁洗手液、速干手消 毒剂等，方便医护人员随 时进行手卫生。
腹腔感染多重耐药菌临床治疗经验
腹腔感染多重耐药菌临床治疗经验发表时间：2016-06-23T17:21:58.800Z 来源：《系统医学》2016年第2卷第7期作者：赵英勒[导读] 观察腹腔感染多重耐药菌的治疗情况，总结治疗经验。
红河州滇南中心医院云南个旧 661000【摘要】目的：观察腹腔感染多重耐药菌的治疗情况，总结治疗经验。
方法：选取我院腹腔感染标本进行菌种鉴定与药敏试验，根据药敏结果在临床上应用抗生素，比较病原菌对抗生素的耐药情况及临床用药有效率。
结果：产ESBL Ecoli对头孢西丁、阿米卡星较为敏感，对其它常用抗生素耐药；产ESBL的肺炎克雷伯菌对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南较敏感；MRSA几乎均耐药；MDR-PA对头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、左氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦较为敏感；MDR-AB仅对左氧氟沙星少部分敏感，对其他药物几乎全部耐药。
用药治疗与药敏结果相符的患者治疗有效率明显高于不相符的患者，差异有统计学意义。
结论：腹腔感染患者多重耐药菌的治疗最好根据药敏试验结果正确合理用药，在有效控制感染的同时减少不必要的抗生素使用，减少耐药菌株的产生。
【关键词】腹腔感染；多重耐药；治疗【中图分类号】R511.8【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-191-01腹腔感染需要及时控制感染源同时有效合理地使用抗菌药物控制进一步病原菌的发展，然而逐渐增加的多重耐药菌给腹腔感染的控制带来了困难。
所谓多重耐药菌是指同时对3种及以上抗菌药物耐药的细菌。
通过长时间的观察总结，本文选取我院腹腔感染标本接种后选取多重耐药菌，对其临床使用抗生素的治疗进行总结。
1 资料与方法1.1 菌株来源2012年3月至2015年9月我院送至微生物室的腹腔感染标本，包括腹腔引流液、腹腔透析液、腹腔脓肿和腹腔积液等，排除同一患者的重复菌株。
将标本接种后，分离病原菌。
1.2 方法应用美国凤凰100上机或手工方法鉴定菌种并进行药敏试验。
关于ICU出现多例多重耐药鲍曼不动杆菌调查初次报告
关于ICU出现多例多重耐药鲍曼不动杆菌调查初次报告第一篇：关于ICU出现多例多重耐药鲍曼不动杆菌调查初次报告关于ICU出现多例多重耐药鲍曼不动杆菌调查初次报告2016年2月份以来医院感染管理办通过医院监测系统发现ICU共分离出5株鲍曼不动杆菌，其中多重耐药株4株，较既往有明显升高，虽然以上4株均未进行同源性鉴定，不能判断是否为同一来源，但是仍然可能提示ICU处于多重耐药鲍曼不动杆菌的警戒高值。
ICU近4个月鲍曼不动杆菌检出数及耐药率见下表：2015年11月-2016年2月28日ICU鲍曼不动杆菌检出统计表时间 11月12月 1月 2月合计鲍曼不动杆菌检出数 1 2 5 9耐药株数 1 2 4 8耐药率（%）100.00 100.00 100.00 80.00 88.89一、病例分析（2月多重耐药鲍曼不动杆菌患者如下）：1、陈桂妹，女，87岁，住院号343704,2016年1月30日入院，患者原发疾病为1、急性心肌梗死；2、慢性阻塞性肺疾病急性加重，1月31日-2月5日进行器官插管，2月18日使用过支纤镜，2月4日痰培养结果示正常菌落生长，2月5日、2月16日这两次的痰培养结果均显示鲍曼不动杆菌阳性，2月17日至出院期间无再复查痰培养结果。
2、林如就，女，66岁，住院号342406,2016年1月29日入院，2月22日自动出院，患者原发疾病为1、肺感染；2、心功能不全，在1月31日-2月3日使用无创呼吸机，2月3日-2月12日使用经口器官插管呼吸机，2月12日-13日使用无创呼吸机，2月12日、2月15日分别使用支纤镜，2月5日痰培养结果示正常菌落生长，2月11日、2月12日均显示多重耐药鲍曼不动杆菌阳性。
2月13至出院期间无再复查痰培养结果。
3、田耀展，男，55岁，住院号206735,2016年2月17日入院，患者原发疾病为1、支气管哮喘急性发作；2、肺部感染；3、慢性阻塞性肺气肿，2月17日-23日使用器官插管呼吸机，2月23日-25日使用无创呼吸机，2月17日、19日、20日、22日这四天分别使用支纤镜，2月18日痰培养结果示正常菌落生长，2月19日痰培养结果示多重耐药鲍曼不动杆菌阳性。
药师参与1例严重腹腔感染 患者的会诊与药学监护
（ 10-07 CRP 12.6 mg· L-1 ）。
继续原抗感染治疗用药！
25
药师会诊建议及结果
会诊建议
加强切口引流及换药； 继续美罗培南联合万古霉素抗感染，调整万古霉素为0.5 g 静滴q8h； 继续营养支持，监测血常规、血生化，复查病原学检查。
治疗结果
半月后，患者肠瘘临床治愈，切口感染得到控制； 10-22患者出院，门诊定期换药。
腹腔引流
切口引流
8日 11 14 18 日 日 日
每2天监测一次血常规、血 生化及引流情况
腹腔及切口引流情况
21
0
100
200
单 位 ： ml
300
400
500
600
体温（℃）
34.5 35 36 37 38 39
35.5
36.5
37.5
38.5
99999999999910 10 10 10 10 10 10 10 10 -7 -8 10 9 -1 10 0 -1 10 1 -1 10 2 -1 10 3 -1 10 4 -1 5
胺
头
孢
西
林
哌
3
产ESBLs是影响耐药最为严重的问题
产ESBLs大肠埃希菌与肺炎克雷伯 菌不同年代菌株构成比的变迁
70
E S B L s 阳性菌株构成比（% ）
ESBLs发生率差异
64.9
60 50 40 30 20 10 0
2002 24 20.8
肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 51 49.3 48.6 44.1 34.6 31 33.7 27.5 51.9 54
静滴q12h；
达稳态后监测万古霉素血药浓度（谷）； 继续营养支持； 每两天监测血常规、血生化、切口引流情况，复查腹腔脓液
最新一例多重耐药细菌与真菌混合感染药学监护-PPT文档
深入医生、护士的一线临床，掌握患者的病情变化，与医生交流及时调整优化治疗方案，评价治疗效果，减少不良反应，才能最大程度地运用药学资源为临床诊疗提供依据和服务。 安全、有效、经济
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住院天数
临床相关状况
临床治疗措施
药师建议
结果
20-23
四次痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌+++（S：左氧氟沙星、复方新诺明、米诺环素），热带念珠菌+++（S：氟康唑、伏立康唑、两性霉素B、5-氟胞嘧啶），血WBC 10.42×109/L，Neut% 73.3%
根据药敏结果选择口服氟康唑150mg qd，口服复方新诺明2片 bid抗感染治疗。
入院诊断 脑积水 脑出血 脑室外引流术后 颅内感染 肺部感染 高血压
临床治疗及药学监护过程
入院后行穿刺引流术，并给予抗感染治疗，甘露醇脱水，神经营养，降压，气管解痉祛痰以及全身营养支持的治疗。
住院天数
临床相关状况
临床治疗措施
药师建议
结果
7-10
体温正常，神志呈朦胧-清楚状，双肺呼吸音粗，痰鸣音较前减少。血WBC 9.94×109/L， Neut% 72%
继续美罗培南2g q8h抗感染治疗。
患者长期住院使用广谱抗菌药物，应注意腹泻及二重感染出现的可能性，建议护士加强口腔护理，补充肠道生态菌群并密切观察患者病情变化。
根据患者院外手术史及查体情况，建议医生在留取细菌培养标本，经验性抗感染的同时，联用氟喹诺酮类药物抗感染
医生采纳。 头孢孟多 2g q8h 环丙沙星 0.2g q12h
细菌性脑膜炎：与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。病原菌可来自皮肤、手术器械、术中置入的异体材料如放置脑室引流管或手术区留置引流管。术后化脓性脑膜炎多发生在术后3天，表现为突然高热、颈强直、精神淡漠。 常见致病菌：金葡、表葡、链球菌、脑膜炎奈瑟球菌以及革兰氏阴性杆菌。 针对医源性颅内感染，在未明确致病菌的经验治疗阶段，应覆盖肠道杆菌、铜绿假单胞菌、阳性球菌及厌氧菌。 常选择广谱杀菌剂或联合应用抗菌药物。
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多学科会诊（MDT）病例分享----1例ICU多重耐药菌腹腔感染案例
浙江大学医学院附属第一医院
抗感染MDT团队
抗感染MDT成员
1.病例介绍
病史
◆患者约1月前出现右上腹不适，伴皮肤巩膜发黄，腹部CT示“胆囊增大并密度增高，胆总管及肝内胆管局部扩张，胆石症考虑。
”
◆2015.1.14于外院行“胰十二指肠切除术”，术中病理报告“十二指肠乳头组织腺癌”。
◆基本信息：
患者，性别：男性 年龄：75岁 体重：56kg
病史
◆术后8小时患者出现发热、气急、休克、少尿因呼吸衰竭气管插管后转入ICU治疗
◆入ICU后予机械通气、大量液体复苏、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺维持血压，无尿、肌酐
375umol/L，行CRRT
◆考虑腹腔感染选择哌拉西林/他唑巴坦 3.375g q8h
，
入院情况
◆T:38.0℃ P:108次/分 R:18次/分 BP:117/55mmHg（去甲肾上腺素微泵维持）
◆正压通气，氧合指数<150mmHg
◆皮肤巩膜中度黄染，腹胀，手术切口未见红肿，肠鸣音未闻及。
◆躯干和双下肢重度凹陷性水肿
◆APACHEII评分32，死亡率预测85%
入院第2日-检验指标
◆PCT: 25.5ng/ml
◆CRP：235.1mg/L
◆血常规：WBC 12.9 *109/L，N% 93.1%， PLT
71*109/L Hb 9.0g/dL
◆肝功能：Alb 23.7g/L，ALT 59U/L，AST 72U/L，TB 154μmol/L，DB 124μmol/L；
◆肾功能：无尿，Cr 296μmol/L，CRRT治疗
◆BNP：>9000pg/mL
入院第2日-CT检查结果
腹部CT检查：
•1、whipple术后改变，腹盆腔大量积液，•2、左侧腹股沟区结节灶，考虑局部静脉瘤样扩张可能
•3、胸腹壁皮下水肿
肺部CT(入院第2日）
入科诊断
•1.胆管癌 Whipple术后
• 2.腹腔感染(吻合口瘘？）
• 3.感染性休克？心力衰竭（高容量）？• 4.急性肾功能衰竭
• 5.急性肝功能不全
• 6.肺炎 呼吸衰竭
入科治疗
◆抗感染治疗
–亚胺培南/西司他丁针 0.5g q6h –利奈唑胺针 0.6 g q12h
◆其他药物治疗：
护胃、化痰、退黄、降酶、营养支持等◆机械通气，控制通气
◆CRRT肾脏替代治疗
入科后处理
◆B超引导下行小网膜囊及盆腔穿刺置管引流，引流量少，淡血性，略浑，查淀粉酶正常范围内；
◆48小时CRRT液体净负10000ml，血压稳定，去甲肾上腺素逐步减量，机械通气下氧合指数上升至300mmHg。
组织第一次MDT
MDT目的：
•患者前期抗感染方案失败的原因?•目前抗感染的策略？
ICU意见
☐患者存在严重高容量水肿——高CVP导致组织静脉回流障碍，心、肝、肾、胃肠道功能均受累，同时是否影响抗生素有效浓度？
☐患者术后发生腹腔感染，目前引流液性状和淀粉酶均不支持吻合口瘘，但不能排除发生后期愈合不良。
感染专家意见
☐MODS，腹腔感染、医院获得性肺炎☐前期抗感染失败的可能原因
✓抗菌药物选择不恰当
✓产ESBLs大肠埃希菌、厌氧菌、肠球菌✓药物不符合PK/PD原则
✓引流不畅
✓其他感染部位：导管？尿路？
Antimicrob Agents 碳青霉烯β-内/其抑制剂合剂
5.522.2
感染专家意见
☐加强腹腔引流，反复培养进一步寻找病原菌证据；注意留置管
☐病原体：大肠埃希菌（ESBL+）明确，厌氧菌感染混合可能性大，肠球菌需要关注
☐建议亚胺培南覆盖肠杆菌科及厌氧菌，根据耐药监测结果选择敏感药物覆盖肠球菌
微生物专家意见
☐引流液培养结果还需结合标本留取过程、临床症状、涂片综合判读。
☐新置导管或更换导管同时留取后段引流液送检。
☐患者B超引导下行小网膜囊及盆腔穿刺置管引流，大肠埃希菌应是腹腔感染的病原菌
）
肠球菌中如果氨苄西林耐药，推断哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类耐药
☐用药监护：中枢不良反应
临床药师意见(药物选择）
☐腹腔浓度：利奈唑胺（61%）>万古霉素（20%）☐肾损伤：利奈唑胺<万古霉素
(RR = 0.41, 95 % CI = 0.27-0.64, p < 0.0001)
☐腹腔感染、急性肾功能损伤，优先利奈唑胺
Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013 ;32(9):1121‐81.
临床药师意见（利奈唑胺剂量）
☐CRRT影响：清除增加约10%
☐PK/PD指标之一：
T>MIC%覆盖整个给药间隔
☐PK/PD达标评价：
✓ 我院屎肠球菌MIC90 2mg/L
✓ 谷浓度1.9mg/L
✓ T>MIC%=93%，覆盖大部分
给药间隔，腹腔浓度（61%）
☐剂量建议：0.6 q12h
☐用药监护：血小板减少症
Clin Pharmacokinet. 2003;42(15):1411-23
Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2005) 56, 172–179
MDT总意见
☐1.原抗感染方案失败的原因：
早期未充分、充足的抗感染治疗，哌拉西林/他唑巴坦选择不合理，剂量不足，未覆盖屎肠球菌
☐2.进一步方案：继续使用亚胺培南/西司他丁，利奈唑胺
第一次MDT后，感染指标下降28.5320.9111.85
6.33 4.23 3.56 3.340
5
10
15
20
25
30
1月19日1月20日1月21日1月22日1月23日1月24日1月25日1月26日1月27日PCT （ng/ml)
第一次MDT后，感染指标下降
•考虑利奈唑胺所致
•改为万古霉素针 0.5g
q12h （负荷剂量1g）
•稳态后查谷浓度16.5μg/ml
复查肺部CT
合不良导致，无法手术修补；再行B超引导下穿刺置管引流，输血、外科会诊：考虑患者多脏器功能衰竭，迟发的吻合口瘘是组织愈合不良导致，无法手术修补；再行B超引导下穿刺置管引流，输血、血浆等对症治疗。
组织第二次MDT
MDT目的：
•抗感染治疗方案如何调整？
感染专家意见
☐前期肺炎治疗有效
✓肺部影像学吸收
✓炎症指标一度下降
✓氧合功能改善、稳定
✓呼吸道大肠埃希菌清除
☐痰培养鲍曼不动杆菌考虑定植可能大
感染专家意见
☐诊断：腹腔感染，肠瘘
☐病原菌判断：亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌明确为腹腔感染致病菌
☐抗菌药物选择：停亚胺培南，选择相对敏感的替加环素，请微生物室明确替加环素MIC值，必要时加量或联合治疗；替加环素能较好覆盖革兰阳性菌及厌氧菌，建议停用万古霉素
多种器械支持治疗前15天内类固醇
微生物室专家意见
☐引流液培养碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌，更换导管后留样，同时涂片也可见大量脓细胞以及相似的阴性杆菌，考虑感染病原菌
☐MDR细菌感染需要细菌室提供准确的MIC
TGC MIC 1μg/ml
Pretherapy minimum inhibitory concentration values for tigecycline predicted clinical
success.
临床药师意见（替加环素）
☐循证医学：MIC≥1 TGC增加剂量或联合用药
☐临床需求：结合感染状况、肝肾功能、体重等因素个体化给药
本例患者：
☐肾功能衰竭CRRT: 超滤率 15-17%，无需调整☐中度肝功能不全：剂量减少25%
☐平均AUC （50mg 稳态）：
中国患者>西方患者（10.36 vs 4.7）☐PK/PD 指标：AUC/MIC （ AUIC )＞12.9
☐50mg 给药，该患者AUIC 推测=(10.36/0.75)/1=13.81剂量建议：首剂：100mg 维持剂量：50mg q12h
Rubino CM,et al.Antimicrob Agents Chemother. 2012 Jan;56(1):130‐6
临床药师意见（替加环素）
临床药师意见（卡泊芬净）
☐腹腔念珠菌感染首选棘白菌素类
☐肾功能衰竭CRRT：无需调整（超滤液未检测到药物）☐中度肝功能不全：剂量减少50%
☐剂量建议：
首剂：70mg 维持剂量：35mg/d
1.Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(8):4053‐7
2.药品说明书
MDT总意见
☐替加环素：
首剂：100mg 维持剂量：50mg q12h ☐卡泊芬净：
首剂：70mg 维持剂量：35mg/d
第二次MDT后，感染指标未明显改善MDT MDT
MDT 显家属放弃进一步抢救治疗。
病例总结
• 1.在当地治疗失败的原因首先考虑哌拉西林/他唑巴坦相对剂量不足
• 2.抗休克后没有及时消除严重的水肿导致心、肝、肾和胃肠道功能衰竭一定程度上注定了迟发的吻合口瘘• 3.选用亚胺培南、利奈唑胺后，感染一度控制，各器官功能明显改善，如果在最初感染发生时就这样选择，结局是否会不同？
文献
NEJM 372;21 May 21, 2015切口感染率、腹腔内感染复发率和死亡率作为终点指标两组间无差异（P=0.92）
案例小结
•1.选对抗菌药物：时机、种类、剂量•2.临床医生、临床微生物专家、临床药师的多学科合作可以大大降低不合理用药的风险，提高危重病人救治成功率。
Thank You。