病案质量评分标准

病案质量评分标准（一）

1、主治医师首页签名一般情况24小时以内完成。

2、准确填写首页各项，不能空项。

1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。

2、一般项目填写齐全。

3、主诉体现症状+（部位）+时间：能导出第一诊

断。

4、现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次疾

病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次

分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资

料。

5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

6、体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记

录：

有专科或重点检查。

必须按照有关规定及时完成，要及时

反映病情变化、分析判断、处理措施、

效果观察，要记录更改重要医嘱的原因

，辅助检查结果异常的处理措施。

记录时间首病程记录应在入院8小时

内完成。日常病程记录，入院后3天连

续记录。对病危患者，应当根据病情变化

随时书写病程记录，

每天至少一次，记录时间应当具体到分钟

。对病重患者至少2天记录一次。对病情

稳定至少3天记录一次，对病情稳定的慢

性病患者，至少5天记录一次。

上级医师查房记录10 上级医师查房记录要求：⑴首次查房要求：

48小时内完成；病危者当天。⑵日常有上级医

师查房记录，病危病人每天、病重病人三天内、

病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。

⑶对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有主

任或副主任医师以上人员的查房记录。

要记录诊治过程中向患者及家属交待病情及诊

治情况及他们的意愿。

上级医师首次查房不及时 4

首次查房无查房医师签字 2

缺上级医师常规查房意见 2

疑难危重病例无副高以上医师查房 4 病案质量评分标准（二）

项目要求问题扣分

手术科室相关记录10 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记

录；术前一天必须有病程记录；甲类，探查

性手术。有术前讨论；手术知情同意书要

求患者或家属签名；手术同意书要有主治

医师签名。

手术记录要求由手术者在术后及时完成。

术后当天的病程记录要及时完成。

术后需连续记录三天病程记录，此三天

内要求手术者或主治医师的查房记录。

有创操作、自动出院、放弃抢救无签字 5

甲类、探查性手术，手术缺术前讨论 4

缺术前手术者查看病人记录 1

缺麻醉记录单 4

缺术后连续三天病程记录 5

术前未提及，术后发生并发症 3

缺术后三天内上级医师查看病人的记录 2

手术预定书无主治医师签字 1

缺术前麻醉师查看病人的记录 1

出院

（死亡）

记录

10 项目包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经

过、目前情况，出院诊断、出院医嘱。未反映入院时、住院期间和出院时重要内

容

2/处所记内容无依据或与病历内容矛盾2/处死亡记录未记录死亡时间 1

无医师签字 2

其他不当：出院医嘱不清楚1—2/

处

理化检查5分住院48小时以上有血尿常规化验结果。有相应

理

化检查。所有理化检查报告单应有标记。

外院检查未注明检查的时间和医院1/项

检查结果记录不当：无特殊标记1—2/

处

缺少相应理化检查或不应做相应检查5/项

文字书写10 分1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何

涂

改。

2、签名要能辨认。

3、体温表填写完整，点线整齐。

4、医嘱填写准确。

5、辅助检查报告，粘贴整齐。

因文字不当致重要处意思无法理解3/处

因文字不当致非重要处意思无法理解2/处

文字不当影响阅读但尚可推测出意思1/处

文字不符合规定但尚未影响阅读处

摹仿他人或代替他人签字 5

无亲笔签字或签字不清1—2

辅助检查报告粘贴整理不当—2

缺病人姓名、住院号或写错者1—2

标准说明：

1.标准既可用于对病案质量的缺欠评价，也可用于对病案质量的分数评价。

2.每一书写项日内大小缺欠扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。

3.病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小缺欠扣分累计最高可达40分。手术科室相关记录部分属于病程记录大项中的一项

4.复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。

分为100分，ZK(≥90分为甲级病案；

75～899分为乙级病案；

＜75分为丙级病案。

5.存在以下重大缺欠者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级病历）。

缺入院记录；

缺出院记录或死亡记录；死亡讨论。

缺手术记录；

患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录。

以上缺一项即定为丙级病历。

危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录；

缺护理记录、手术护理记录单；

缺手术、有创检查治疗知情同意书或缺患者（或近亲属）签字者；首页空白（医师填写部分或病案科填写部分）。

以上缺一项即定为乙级病历。