王孟英医案分析

王孟英医案分析
原文
何氏妇年未四旬，于庚戌冬患腹胀善呕，或云寒凝气(否)滞，宜吸鸦片烟以温运之，及烟瘾既成，而病如故。

或云冷积也，莫妙于(渐断)蒜罨。

往夏遂以蒜杵如泥遍涂脊骨，名曰水灸。

灸后起疱痛溃，骨蒸减餐，其胀反加，经乃渐渐。

招越医庄某治之，云劳损也，进以温补，病乃日甚。

复邀张凤喈(jie)、包次桥、姚孟斋诸人视之，佥云劳损已成，或补阴、或补阳，服至冬令。

便泻不饥，骨立形消，卧床不起。

今春请神方于各乩(ji)坛，皆云不治。

其夫因蒲艾田荐于许信臣学使，随任广东，家无主意，束手待毙而已。

蒲闻而怜之，为屈孟英一诊，以决危期之迟速，初无求愈之心也。

切其脉弦细数，循其尺索刺粗，舌绛无津，饮而不食，两腿肿痛，挛不能伸，痰多善怒，腹胀坚高，上肤黄粗，循之戚戚然，昼夜殿屎，愁容黎瘁，小溲短涩而如沸，大便日泻十余行，脉色相参，万分棘手，惟目光（相凌）炯炯，音朗神清，是精气神之本实未拨。

病虽造于急中之急，却非虚损之末传也。

殆由木土相凌，为呕为（瞋）胀，洋烟提涩其气，益令疏泄无权，蒜灸劫耗其阴，更使郁(热闪烁)攸内烁，进以温补，徒为壮火竖（贴）帜而涸其津，溉以滋填，反致运化无权而酿成泻，固之涩之，煞费苦心。

余谓赖有此泻，尚堪消受许多补剂，纵临证心粗，不询其泻出之热而且腻，岂有肾虚脾败之泻，可以久不安谷而延之至今乎?夫人，气以成形耳，法天行健，本无一息之停，而性主疏泄者肝也，职司敷布者肺也，权衡出纳者胃也，运化精微者脾也，咸以气为用者也。

肝气不疏，则郁而为火；肺气不肃，则津结成痰；胃气不通，则废其容纳；脾气不达，则滞其枢机，一气偶愆，即能成病。

推诸外感，理亦相同，如酷暑严寒，人所共受，而有病有不病者，不尽关乎老小强弱也，以身中之气有愆有不愆也。

愆则邪留著而为病，不愆则气默运而潜消。

调其愆使其不愆，治外感内伤诸病，无余蕴矣。

今气愆其道，津液不行，血无化源，人日枯瘁，率投补药，更阻气机，是不调其愆而反锢其疾也。

疾日锢而腹愈胀。

气日愆而血愈枯，或以为干血劳，或以为单腹胀，然汛断于腹胀半年之后，是气愆而致血无以化，非血病而成胀矣。

既胀而驯致腿肿筋挛，不可谓之单胀矣。

肿处裂有血纹，坚如鳞甲，显为热壅，不属虚寒。

借箸而筹，气行则热自泄，首重调愆，展以轻清，忌投刚燥；热泄则液自生，佐以养血，须避滋腻，宜取流通。

徐洄溪所谓“病去则虚者亦生，病留则实者亦死”。

勿以药太平淡，而疑其不足以去病也。

艾田云：薛一瓢谓“人须修到半个神仙身分，才可当得名医二字。

聆君妙论，不愧名医”。

于是以沙参、竹茹、丝瓜（汤煎药）络、银花、楝实、枇杷叶、冬瓜皮、黄柏、当归、麦冬、枸杞、白芍出入为方，用水露煮苇茎、藕汤煎药。

服四剂，脉柔溲畅，泻减餐加。

乃
参以西洋参、生地、黄连、花粉、薏苡、栀子之类，又六剂，舌色渐淡，腿肿渐消。

服至匝月，忽然周身汗出溱溱，而肿胀皆退，舌亦津润，皮肤渐蜕，肌肉渐生，足亦能伸，便溺有节。

并不另授峻补，两月后可策杖而行矣。

天时渐热，服药已久，以虎潜丸方熬为膏，用藕粉漂捣成丸，因丸剂皆药之渣质，脾运殊艰，孟英凡治阴虚须滋补者，悉熬取其精华，而以可为佐使者和之为丸，不但药力较优，亦且饵之易化。

如法服至(季)长夏，健步经通，遂以康复。

艾田云：此证人不能治，神亦不能治，君竟能肉白骨而生之，不仅半个神仙，殆人而仙者耶？抑仙而降为人者耶？
医案分析
本篇医案乃清代著名医家王孟英所著，为《清代名医医话精华》之名篇。

其曾祖王学权,精于医,曾撰《医学随笔》，祖父及父皆业医，王孟英大夫本人受知于王琴泉、王继周、金匏庵、谢玉田、孙铁崖、谢金堂等，承家学兼博采众长，攻典籍擅阐扬精微，临证殚思竭虑，悬壶之余勤于笔耕。

经多年实践,对温热有独到见识。

代表作《温热经纬》为我国温病学重要著述之一。

王孟英大夫对温病学术理论体系作出巨大贡献，后人誉为清代“温病四大家”之一。

本篇医案记录了一位姓何的妇人因冬季天气寒冷而气机阻滞，出现了腹部气胀和呕吐的症状。

该妇人吸食鸦片以温之，养成了烟瘾，病情却没有得到缓解。

又经水灸后，腹胀加重，并出现了骨蒸发热，食欲减退。

请庄某、张凤喈、包次桥、姚孟斋等医家诊治，均误诊为虚劳损伤所致，用补阳和补阴的方法温补之，病情再次加重，皆云不能医治，病患只能在家中束手待毙。

王孟英大夫切其脉弦细数，观其舌绛无津，问及其饮而不食，两腿肿痛，挛不能伸，痰多善怒，腹胀坚高，昼夜殿屎，小溲短涩而如沸，大便日泻十余行。

王孟英大夫认为病患的腹胀不是由虚劳引起的，其最初的病机应该是木土相凌，即为肝木盛而乘于脾土，肝气犯脾，以致肝强脾弱，所以病患腹胀、呕吐。

后病患自己误用鸦片温之，使体内气机不调，疏泄无权，又用水灸之法劫伤阴液，致体内郁热更盛。

本应以清热滋阴，健脾疏肝之法治疗，却数次误用温通进补之法，壮其火而伤其津液，再滋阴反致脾胃运化失常而造成腹泻，所以渐渐骨立形消，卧床不起。

在王孟英大夫看来，病人泄泻出的大便是热而腻的，从这里就可以判断出不是肾虚脾败之泻，也不是虚损导致的病症。

我们要向王孟英大夫学习，收集病情一定要非常详尽，问二便的时候还要注意问清二便的量、色、质、味等，这样才能掌握病人真正的病情，不被疾病外显的假象所迷惑，必须探究疾病的根源，才不会像文中其他大夫那样临证粗心以致误诊。

从文中还可以看出王孟英大夫对《黄帝内经》中人体气的认识非常深刻和准确。

一身之气的生成，是肝、脾、肾、肺等脏腑互相调节
作用的结果。

气的升降出入运动，不仅推动和激发了人体的各种生理活动，而且只有在脏腑、经络等组织器官的生理活动中，才能得到具体的体现。

在本篇医案，王孟英大夫强调了必须调整气机升降出入，他指出“夫人，气以成形耳，法天行健，本无一息之停，而性主疏泄者肝也，职司敷布者肺也，权衡出纳者胃也，运化精微者脾也，咸以气为用者也。

肝气不疏，则郁而为火；肺气不肃，则津结成痰；胃气不通，则废其容纳；脾气不达，则滞其枢机，一气偶愆，即能成病”，肝气不疏达，则体内气郁而化为火；肺气不肃降，停聚的津液则积结成痰；胃气不通，则不能容纳饮食入体内的水谷；脾气不达，则气机阻滞，即能成病。

王孟英大夫认为人生病根本原因就在于“身中之气有愆有不愆也。

愆则邪留著而为病，不愆则气默运而潜消。

调其愆使其不愆，治外感内伤诸病，无余蕴矣。

”气机的升降出入是否通畅非常重要，一旦气机阻滞，机体就可能生病。

何杏妇人生病日久，其病机即是气机阻滞，肝气不能疏达，体内气郁而化为火热之邪，肝气郁所以出现腹胀、呕吐，肝病而见脉弦，内有郁热所以脉数而舌绛无津。

肺气不能肃降，其停聚的津液积结成痰，出现痰多善怒。

胃气不通，则其容纳水谷的功能失常，出现饮而不食。

脾气不达，则气机阻滞，出现腹胀坚高，小便短而大便日泻十余行。

王孟英大夫提出的治法“首重调愆，展以轻清，忌投刚燥；热泄则液自生，佐以养血，须避滋腻，宜取流通”。

何姓妇人数经温通进补之治，骨立形消，群医皆束手无策，但病重之证不一定下猛药，在用药时，王孟英大夫轻遣数药：“沙参、竹茹、丝瓜（汤煎药）络、银花、楝实、枇杷叶、冬瓜皮、黄柏、当归、麦冬、枸杞、白芍出入为方，用水露煮苇茎、藕汤煎药”，沙参、麦冬、冬瓜皮之清凉濡润，枸杞白芍之酸敛柔养，银花、枇杷叶之清凉化浊，并以楝实来行气通络，这是因为在运用滋补阴津的濡润甘凉药时加入疏通经络之品，既可以防阴药之滞腻，又可以载药直达病之所在。

王孟英大夫选轻灵之品体现出了“调节升降，肿痛枢机”这个原则。

通过调整气化的升降，疏通经络，使脏腑、气血、阴阳的功能活动趋于动态平衡，达到阴平阳秘的状态，病才可以治愈。

其调方用西洋参、生地、黄连、花粉、薏苡、栀子之类，切中病机，病患服后病情减轻。

王孟英大夫在治病的同时还不忘顾护阴液，初治用沙参、麦冬滋阴，至“脉柔溲畅，泻减餐加”，调方用西洋参、生地养阴，病患初愈可见“舌亦津润，皮肤渐蜕，肌肉渐生”，但王孟英大夫仍然让何姓妇人久服“虎潜丸方熬为膏，用藕粉漂捣成丸”，终至疾病完全康复。

温热病伤阴，所以在病程的三个阶段中，滋阴药物贯穿始终，且滋阴不随病情缓解而减少用药力度。

我们也要应该注意在投药后观察病人服后药效如何，然后根据病情适当调整用药直至病人痊愈。

王孟英大夫不仅医术高超，治学严谨，更是医德高尚。

我们要多多学习古今历代医家留下了宝贵的经验，临证问诊详细，学习收集完整准确的病情，正确辨证论治，为病人解除痛苦。

医我们要认真学习医案，继承和发扬中国传统医学。