王孟英医案分析
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原文:何氏妇年未四旬,于庚戌冬患腹胀善呕,或云寒凝气(否)滞,宜吸鸦片烟以温运之,及烟瘾既成,而病如故。或云冷积也,莫妙于(渐断)蒜罨。往夏遂以蒜杵如泥遍涂脊骨,名曰水灸。灸后起疱痛溃,骨蒸减餐,其胀反加,经乃渐断。招越医庄某治之,云劳损也,进以温补,病乃日甚。复邀张凤喈、包次桥、姚孟斋诸人视之,佥云劳损已成,或补阴、或补阳,服至冬令。便泻不饥,骨立形消,卧床不起。今春请神方于各乩坛,皆云不治。其夫因蒲艾田荐于许信臣学使,随任广东,家无主意,束手待毙而已。蒲闻而怜之,为屈孟英一诊,以决危期之迟速,初无求愈之心也。切其脉弦细数,循其尺索刺粗,舌绛无津,饮而不食,两腿肿痛,挛不能伸,痰多善怒,腹胀坚高,上肤黄粗,循之戚戚然(忧心忡忡),昼夜殿屎(愁苦呻吟),愁容黎瘁,小溲短涩而如沸,大便日泻十余行,脉色相参,万分棘手,惟目光(相凌)炯炯,音朗神清,是精气神之本实未拨。病虽造于极中之极,却非虚损之末传也。殆由木土相凌,为呕为(瞋)胀,洋烟提涩其气,益令疏泄无权,蒜灸劫耗其阴,更使郁(热闪烁)攸内烁,进以温补,徒为壮火竖(贴)帜而涸其津,溉以滋填,反致运化无权而酿成泻,固之涩之,煞费苦心。余谓赖有此泻,尚堪消受许多补剂,纵临证心粗,不询其泻出之热而且腻,岂有肾虚脾败之泻,可以久不安谷而延之至今乎?夫人,气以成形耳,法天行健,本无一息之停,而性主疏泄者肝也,职司敷布者肺也,权衡出纳者胃也,运化精微者脾也,咸以气为用者也。肝气不疏,则郁而为火;肺气不肃,则津结成痰;胃气不通,则废其容纳;脾气不达,则滞其枢机,一气偶愆,即能成病。推诸外感,理亦相同,如酷暑严寒,人所共受,而有病有不病者,不尽关乎老小强弱也,以身中之气有愆有不愆也。愆则邪留著而为病,不愆则气默运而潜消。调其愆使其不愆,治外感内伤诸病,无余蕴矣。今气愆其道,津液不行,血无化源,人日枯瘁,率投补药,更阻气机,是不调其愆而反锢其疾也。疾日锢而腹愈胀。气日愆而血愈枯,或以为干血劳,或以为单腹胀,然汛断于腹胀半年之后,是气愆而致血无以化,非血病而成胀矣。既胀而驯致腿肿筋挛,不可谓之单胀矣。肿处裂有血纹,坚如鳞甲,显为热壅,不属虚寒。借箸而筹,气行则热自泄,首重调愆,展以轻清,忌投刚燥;热泄则液自生,佐以养血,须避滋腻,宜取流通。徐洄溪所谓“病去则虚者亦生,病留则实者亦死”。勿以药太平淡,而疑其不足以去病也。艾田云:薛一瓢谓“人须修到半个神仙身分,才可当得名医二字。聆君妙论,不愧名医”。于是以沙参、竹茹、丝瓜(汤煎药)络、银花、楝实、枇杷叶、冬瓜皮、黄柏、当归、麦冬、枸杞、白芍出入为方,用水露煮苇茎、藕汤煎药。服四剂,脉柔溲畅,泻减餐加。乃参以西洋参、生地、黄连、花粉、薏苡、栀子之类,又六剂,舌色渐淡,腿肿渐消。服至匝月,忽然周身汗出溱溱,而肿胀皆退,舌亦津润,皮肤渐(蜕)脱,肌肉渐生,足亦能伸,便溺有节。并不另授峻补,两月后可策杖而行矣。天时渐热,服药已久,以虎潜丸方熬为膏,用藕粉漂捣成丸,因丸剂皆药之渣质,脾运殊艰,孟英凡治阴虚须滋补者,悉熬取其精华,而以可为佐使者和之为丸,不但药力较优,亦且饵之易化。如法服至(季)长夏,健步经通,遂以康复。艾田云:此证人不能治,神亦不能治,君竟能肉白骨而生之,不仅半个神仙,殆人而仙者耶?抑仙而降为人者耶?水露以甜水贮甑,蒸取其露,宜临时蒸用,取其有升降之机,而养津液也,一名甑汗水,停久则失性矣。《王氏医案三编》
医案分析
经过一学期的医案学习,个人每一个医案都是医生医德、医术及其学术思想的反应。因此,医案的分析,除了传统的理、法、方、药外,也应当从作者本身的生活经历及其总体的医学思路进行解析。只有这样,才能理解医者临床时的思维。本案例亦是如此,反应了王孟英的医学思想及诊疗特色。下面将从作者简介及本案例所反应出的医学理论、诊断、治疗及用药的特点进行分析。
一、作者简介
王孟英名士雄,字孟英,篯龙,号梦隐(一作梦影),半痴山人,随息居士。是清代著名医家。他的远祖系安化(今甘肃省庆阳县)人,后移居浙江盐官(今属海宁市),乾隆间迁钱塘定居。他出生于一个中医世家,曾祖王学权,精于医,曾撰《医学随笔》,祖父及父皆业医。其曾祖一下三代长辈对医学都非常执着,这激励着王孟英想要在医学方面有所作为。这也是为什么孟英虽然自幼失怙,历经贫困,但14岁即立志习医,并在其舅父俞桂庭的帮助下,潜心医学,终成一代名医。
生活的艰辛没有影响王孟英的学习,反而成为其发愤苦读的动力,“家贫性介,不能置身通显”。他身处社会动乱之时,故而一直东奔西走,为广大劳苦认知诊治,并著书立说传播医学知识,广搜效方;他医德高尚,常常免费为穷苦人民免费治疗;他医术高明,他诊治的病人,多为经其他医生治疗无效的,他绝不乘机诋毁前医以抬高自己。本案例亦是在“请神方于各乩坛,皆云不治”的情况下才被请来,但却效果如神。
由此可见,王孟英不但有精湛的医术,更有救人疾苦崇高的承担责任之精神。其医德与贡献,久为医林所敬仰。是我们学习的榜样。
二、案例所体现的学术思想
王孟英博览群书,学古而又不拘泥于古,形成了很多自己独特的思想。在本案例中也有所体现
(一)注重养护津液
王孟英是温病方面的集大成者。而温病无论是在气分还是在卫分,都会灼伤津液。因此王氏在治病方面十分注意保护津液。有学者甚至认为“养护津液”是王氏学术的中心。他的观点与朱丹溪的“阳有余阴不足”有想通之处。且养阴之法有“清泄热邪”、“清化痰热”、“清利湿热”、“平熄肝风”、“疏解郁结”之不同。前三者泻热以存津,平肝熄风以防“风煽水干”,疏解郁结以防肝郁生热灼津。
在本案例中,王氏认为“蒜灸劫耗其阴,更使郁攸内烁,进以温补,徒为壮火竖(贴)帜而涸其津”,又有“肝气不疏,则郁而为火”。因此,此案例中有三因素导致津液亏虚,在后面的方子中也有很多是养阴的药。可见其对津液的重视。
除了补耗伤之阴外,王氏还重视尚未耗损之阴津的运行输布。“津液不行,血无化源”、“更阻气机”,认为津液输布异常可导致血无以化生,更会阻碍气机,加重病情。临床上对津液的输布除了疏通经络外,常常从肺胃论治,这也是王氏的特色之一。
(二)强调气机调节
王孟英认为人身气机贵在流动,“有病有不病者,不尽关乎老小强弱也,以身中之气有愆有不愆也。愆则邪留著而为病,不愆则气默运而潜消。调其愆使其不愆,治外感内伤诸病,无余蕴矣。”他灵活运用枢机思想指导潜方用药,调节各个脏器从而使一身气机流畅不息。