工伤处理表格
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表单编号：
河北省社会保险管理事业管理局监制
单
位 姓名
工伤职工医疗申请表（表8-2）
单位编号：
性别
个人编号
工伤发生时间
认定书编号
公民身份号码
工伤鉴定时间
伤残等级
停工留薪期起止时间
工伤部位 及伤情
鉴定结论及 伤病关联情况
交通方式
大型检查 特 殊 使用一次性 项 材料 目
备注
名称
材料名称 产地及 厂家
现（拟）就 诊医院
年月日 年月日
年月日 ）核人： ：
年月日
设区市负经责办人机： 构：
审（复）核 人：
负责人：
单位（章）：省级经办机 年 月 日 构：
（章）
审（复）核人： 负责人：
（章）
经 办 机 构 意 见
年月日
[ 注 ] ： 因 伤 情 危 重 转 诊 转 院 时 乘 坐 救 护 车 的 ， 须 注 明 里 程 。
年百度文库日
年月日
（表8-2）
门诊( )住院( ) 门诊( )住院( )
工 拟就诊医院
伤
治
疗
（ 工伤职工症
含
状、诊断、 治疗理由和
转 建议
诊
）
主治医生：
部位 科室主任：
医院工伤保险管 理部门意见 经办人：
负责 人：
金额 材料数
量 金额 （元）
就诊 方式
年月
医院 （章）
： 年
日 月日
参保单位意见
参保地经办
机构：
经
办 机
审（复）核 人：
构 负责人：
意
见
经办人： （章）
河北省社会保险管理事业管理局监制
单
位 姓名
工伤职工医疗申请表（表8-2）
单位编号：
性别
个人编号
工伤发生时间
认定书编号
公民身份号码
工伤鉴定时间
伤残等级
停工留薪期起止时间
工伤部位 及伤情
鉴定结论及 伤病关联情况
交通方式
大型检查 特 殊 使用一次性 项 材料 目
备注
名称
材料名称 产地及 厂家
现（拟）就 诊医院
年月日 年月日
年月日 ）核人： ：
年月日
设区市负经责办人机： 构：
审（复）核 人：
负责人：
单位（章）：省级经办机 年 月 日 构：
（章）
审（复）核人： 负责人：
（章）
经 办 机 构 意 见
年月日
[ 注 ] ： 因 伤 情 危 重 转 诊 转 院 时 乘 坐 救 护 车 的 ， 须 注 明 里 程 。
年百度文库日
年月日
（表8-2）
门诊( )住院( ) 门诊( )住院( )
工 拟就诊医院
伤
治
疗
（ 工伤职工症
含
状、诊断、 治疗理由和
转 建议
诊
）
主治医生：
部位 科室主任：
医院工伤保险管 理部门意见 经办人：
负责 人：
金额 材料数
量 金额 （元）
就诊 方式
年月
医院 （章）
： 年
日 月日
参保单位意见
参保地经办
机构：
经
办 机
审（复）核 人：
构 负责人：
意
见
经办人： （章）