学生自主分散实习申请表

学生自主分散实习申请表

姓名性别学号

学生

系别班级简称E-mail

信息

联系方式实习住宿地：手机：家长：

单位全称邮编

实习

单位地址电话

单位

实习单位指导教师姓名E-mail

信息

职称联系电话

计划实习

年月日至年月日共周时间

实习岗

实习位、内容

内容与安排

安排

实习单位

实习单位盖章：

意见

年月日

本人主动申请、自主联系到进行为期周的毕业

申请人

实习。保证实习期间，遵守学院有关管理规定。

意见

学生签字：年月日

家长

意见

学生家长签字：年月日

经审核，同意该生分散实习申请（）经审核，不同意该生分散实习申请（）教研室

意见

校内指导教师姓名：教研室主任签字：

班主任（辅导员）：校内指导教师：

联系人

信息

联系电话：联系电话：

学生

所在系

意见系主任（签字）年月日（公章）

注：1．“实习单位信息”、“实习内容安排”由实习单位填写。

2．“实习单位盖章”指一级单位或其下设主管职能部门盖章。

3．教研室意见请在（）内打勾。

4．“联系人信息”须由联系人本人填写。